非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识（2024 版）解读

非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识

（2024版）演讲人：医学生文献学习概述01一、非甾体抗炎药（NSAIDs）的特点及应用现状优势作用：NSAIDs有着确切的镇痛、抑制炎症、减少应激等作用不存在阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应在加速康复外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理中被广泛应用。使用规模：在我国，其用量很大，仅次于抗生素的用量，可见使用较为普遍。二、NSAIDs存在的问题应用待探究方面：尽管应用广泛，但在多模式镇痛实践中的应用仍有进一步探究的空间意味着在具体使用方式、效果优化等方面还需要深入研究。不良反应及安全问题：由于不合理使用情况（比如超说明书、超适应证、超剂量、不规范的复合用药等）的存在，导致不良反应和安全事件日益突出对围术期患者的安全构成了威胁，急需规范其使用来保障患者安全。三、制定共识的目的为了合理指导、规范NSAIDs在围术期疼痛治疗中的应用充分发挥其药物疗效有效减少不良反应和安全事件的发生保障围术期患者的安全推荐意见02推荐意见１：有效术后镇痛是ＥＲＡＳ的重要保障（强推荐）一、术后疼痛的相关情况疼痛来源及表现类型：主要源于手术操作引起的急性创伤（像切口痛）、内脏器官损伤（如内脏痛）以及神经末梢周围炎性刺激引发的疼痛等。这种疼痛在麻醉清醒后就会出现，高峰期处于术后24-48小时，持续时间通常不超过3-7天。影响疼痛程度的因素：原发疾病状态、手术类型、手术时间以及患者自身精神状态等因素密切相关。实际疼痛情况调查结果：一项涉及122家研究中心、26193例患者的中国术后急性疼痛流行病学多中心研究显示，术后第1天报告中度至重度疼痛（最严重的数字评分表（NRS）疼痛评分4-10分）的患者占比达48.7%，重度疼痛患者（最严重的NRS疼痛评分7-10分）占比为32.2%。这意味着中国大陆近50%的手术患者术后经历了中度至重度疼痛，而且部分手术种类的患者中度及重度疼痛比率可高达79%。推荐意见１：有效术后镇痛是ＥＲＡＳ的重要保障（强推荐）二、有效术后镇痛的重要性（作为ERAS重要保障的体现）有效缓解术后疼痛意义重大其能够抑制手术应激，有助于减少器官功能障碍发生促进胃肠蠕动，从而允许患者早期经口进食利于促进早期下地活动对于加速康复外科（ERAS）理念的实现起着关键的保障作用。推荐意见２：药理特性确定了

ＮＳＡＩＤｓ

具有对围术期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度镇痛（强推荐）一、NSAIDs的作用机制NSAIDs主要通过抑制前列腺素（PGs）合成的环氧合酶（COX）来发挥作用，COX能催化花生四烯酸（AA）转变为前列腺素H2（PGH2），PGH2又会被组织特异性异构酶代谢为其他PGs（像参与疼痛的PGE2和前列环素PGI2等），而NSAIDs抑制体内COX，阻断了PGs的生物合成，进而实现抗炎、镇痛、解热的作用。NSAIDs通过促使汗腺分泌、使皮肤血管扩张增加散热，能让体温降至正常，其作用强度和PGs合成酶的抑制程度有显著相关性。推荐意见２：药理特性确定了

ＮＳＡＩＤｓ

具有对围术期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度镇痛（强推荐）二、NSAIDs的镇痛效应及适用疼痛类型NSAIDs具有中度的镇痛效应，可应用于多种疼痛的治疗，具体如下：一般性疼痛：涵盖日常生活中常见的一般性疼痛情况。炎性疼痛：当组织出现炎症时，会促使PGs合成和释放，导致血管扩张、液体渗出以及神经末梢过敏，进而产生和加重疼痛，NSAIDs可抑制外周及炎性组织PGs合成，减轻此类疼痛。术后疼痛：在手术造成组织损伤后，同样会有PGs相关变化引发疼痛，NSAIDs能发挥其抑制PGs合成的作用来缓解疼痛。癌性疼痛：对于癌症患者因疾病本身或相关治疗等因素导致的疼痛，NSAIDs也可起到一定的缓解作用。推荐意见

３：根据不同

ＮＳＡＩＤｓ

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案（强推荐）一、NSAIDs在围术期镇痛中的应用方式基础用药地位及适用手术类型：NSAIDs是围术期镇痛的基础用药，对于中小手术，其能够单独发挥镇痛作用；面对大手术时，则需采用多模式镇痛的方法运用NSAIDs来进行围术期镇痛。多模式镇痛相关参考：按照相应要求来合理安排用药，实现更好的镇痛效果并保障患者安全。推荐意见

３：根据不同

ＮＳＡＩＤｓ

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案（强推荐）二、NSAIDs的主要不良反应及用药原则不良反应列举：主要存在胃肠道、心血管、血小板功能异常以及肾损伤等不良反应这些不良影响提示在使用时需要谨慎评估和把控用药情况。用药原则强调：基于其获益和风险情况，使用NSAIDs时应尽可能遵循低剂量、短疗程的原则，以此降低不良反应发生的可能性。推荐意见

３：根据不同

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的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案（强推荐）三、用药前的风险评估及国内常用情况风险评估要求：在给患者使用NSAIDs前，必须对患者进行胃肠道和心血管损伤风险的评估依据不同的风险程度来制定和采取相应的用药方案，做到精准用药、安全用药。国内常用药物及给药途径：国内常用的NSAIDs包含氟比洛芬酯、右酮洛芬、帕瑞昔布、布洛芬、氯诺昔康、塞来昔布、双氯芬酸等其围术期给药途径主要是静脉注射或输注。推荐意见

４：ＮＳＡＩＤｓ

围术期镇痛需要注意消化系统风险（强推荐）一、NSAIDs围术期镇痛消化系统不良反应情况NSAIDs在围术期镇痛时，常见的消化系统不良反应众多腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、糜烂性胃炎、溃疡以及相关并发症（像消化道出血、穿孔等）。虽然曾认为围术期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道更安全，但荟萃分析研究表明，其实所有种类的NSAIDs都有可能引发上消化道并发症，只是严重程度有所差异。推荐意见

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围术期镇痛需要注意消化系统风险（强推荐）二、导致消化系统不良反应的危险因素年龄＞65岁高剂量NSAIDs治疗复合用药既往有消化性溃疡或上消化道出血病史合并心血管、肾病等疾病幽门螺杆菌感染吸烟。推荐意见

４：ＮＳＡＩＤｓ

围术期镇痛需要注意消化系统风险（强推荐）三、防治策略：高危患者（有溃疡出血史或多个危险因素）：尽量避免用NSAIDs，必要时选COX-2抑制剂并同时用米索前列醇或高剂量PPIs治疗。中危患者（1-2个危险因素）：可单独用COX-2抑制剂，或用非选择性COX抑制剂复合米索前列醇或PPIs。低危患者：可用非选择性COX抑制剂。所有患者：开始长时间NSAIDs治疗前，须检测幽门螺杆菌感染，感染者要根除治疗。推荐意见

５：ＮＳＡＩＤｓ

围术期镇痛需要注意心血管系统风险（强推荐）一、NSAIDs对心血管系统的影响及不良反应影响及不良反应：非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂都会影响心血管系统，引发的心血管不良反应包含心血管血栓风险、高血压、冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭等，还可能导致心律失常。原因分析：一是NSAIDs抑制COX-2使血管内皮表面的凝血酶原-抗凝血酶平衡倾向于血栓形成二是其影响肾功能和液体平衡调节，造成水钠潴留、心力衰竭恶化，进而加重血栓形成甚至引发心肌梗死。NSAIDs会增加CABG术后心肌梗死和卒中事件风险，使心肌梗死后患者更易复发，提升心血管相关死亡和全因死亡率风险，且COX-2抑制程度与血栓形成风险有关，抑制程度越高，心血管事件风险越大。风险等级争议：虽有风险等级排序如罗非昔布＞依托里昔布＞伐地昔布＞帕来昔布＞塞来昔布，但非选择性NSAIDs（如双氯芬酸和布洛芬）同样与心血管风险增加相关，而萘普生虽心血管风险最低，却有着更高的胃肠道出血风险。推荐意见

５：ＮＳＡＩＤｓ

围术期镇痛需要注意心血管系统风险（强推荐）二、防治策略用药剂量与时间把控：患者使用NSAIDs应尽可能在最短治疗时间内采用最低有效剂量，警惕心血管相关并发症发生，及时向医师求助。特殊情况禁用或慎用：CABG围术期要禁用NSAIDs近期心肌梗死患者应避免使用，若使用需警惕心肌缺血发生欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会建议心脏疾病患者避免使用NSAIDs，尤其是COX-2抑制剂萘普生可能是心脏手术后使用相对最安全的非阿司匹林NSAIDs。综合考虑因素：使用治疗剂量NSAIDs虽存在风险，但在很多情形下有益，使用时需考虑：一是开始治疗时患者对预期风险的接受程度；二是心血管疾病或有相关危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等）的患者血栓栓塞事件发生率会增加三是使用NSAIDs时应避免使用选择性COX-2抑制剂（如双氯芬酸）。推荐意见

３：根据不同

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的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案（强推荐）推荐意见

６：ＮＳＡＩＤｓ

围术期镇痛需要注意血液系统风险（强推荐）一、NSAIDs对血液系统的影响血液系统损害情况：NSAIDs可造成多种血液系统损害，像各类血细胞减少和缺乏，其中粒细胞减少与再生障碍性贫血相对常见，不过发生率通常不高。对血小板功能影响差异：非选择性NSAIDs抑制COX-1减少TXA2生成，不可逆地抑制血小板黏附和聚集，使出血时间延长，增加术中及术后出血风险选择性COX-2抑制剂因血小板不表达COX-2，所以不影响血小板功能及聚集。阿司匹林对血小板功能的不可逆抑制作用可持续7-10天，其他NSAIDs对血小板影响可逆。一项荟萃分析显示，无论术前、术中还是术后用NSAIDs，在统计学上与手术患者临床出血无关，但相关数据多源于长期用药研究，围术期镇痛多为短期应用NSAIDs。推荐意见

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围术期镇痛需要注意血液系统风险（强推荐）二、防治策略对于有血小板缺陷或显著缺乏，或存在术后易出血高危因素的患者，建议术前停用非选择性NSAIDs，改用选择性COX-2抑制剂或非乙酰化水杨酸盐类药物。要避免NSAIDs与抗血小板药物或抗凝药物合用。镇痛剂量的阿司匹林易致严重消化道溃疡及出血，应尽量最低剂量、短期使用，避免超量或同时服用多种NSAIDs。患者术前若存在肝损伤、低凝血酶原血症、维生素缺乏情况，要慎用阿司匹林等水杨酸类药物，尤其与抗凝药物同时应用时，需减少后者剂量。推荐意见

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围术期镇痛需要注意肝肾损伤（强推荐）一、肝损伤相关情况NSAIDs与肝损伤关系：NSAIDs是诱发药物性肝损伤常见药物之一，所有NSAIDs都有不同程度肝毒性，治疗剂量下约10%患者会出现轻度肝损伤，像阿司匹林、布洛芬、尼美舒利等非处方NSAIDs更是常见致肝损伤药物。肝损伤发生机制：内在肝毒性：为药物直接肝毒性，药物及（或）其代谢产物对肝脏直接损伤，与服药剂量有关，潜伏期较固定（数天至数周），易于诊断，属可预知型，如阿司匹林所致肝损伤为此类，不过只有少数NSAIDs是这种情况。特异体质反应：依赖个体易感因素与一定剂量药物或其毒性代谢产物协同作用，发生率低、与剂量无关、与个体易感性相关，潜伏期不固定、不可预测，尼美舒利、舒林酸和双氯酚酸发生率最高，伴随使用其他肝毒性药物是危险因素。推荐意见

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围术期镇痛需要注意肝肾损伤（强推荐）一、肝损伤相关情况危险因素：分为药物相关和宿主相关两类。药物相关如药物相互作用，服用其他潜在肝毒性药物（如阿莫西林-克拉维酸等）同时用NSAIDs，肝损伤发生率增加宿主相关包括高龄、肾功能减退、慢性肝病、酒精滥用、代谢综合征等。防治策略：对有肝脏疾病患者，用药要更慎重，减少用药次数和剂量，避免肝功能进一步损害超两种NSAIDs复合应用时，用药中要定期监测肝功能，及时询问乏力、恶心、黄疸等临床表现。推荐意见

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围术期镇痛需要注意肝肾损伤（强推荐）二、肾损伤相关情况NSAIDs与肾损伤表现及相关情况：围术期用NSAIDs有肾损伤风险，可致急性肾损伤和慢性肾病，表现为电解质失衡、肾小球肾炎等多种情况。慢性疼痛等疾病患者服用NSAIDs更易发生肾毒性，低剂量NSAIDs也可能致肾功能衰竭所以对慢性肾脏病患者不存在安全的NSAIDs使用剂量，且其常用的其他药物（如血管紧张素转换酶抑制剂等）可能与NSAIDs相互作用使病情恶化不过无肾脏疾病或合并症的年轻患者使用NSAIDs风险不高。防治策略：对肾功能不全患者，使用NSAIDs推荐从最低剂量开始，密切监视肾功能变化以调整剂量，必要时用其他药物代替。推荐意见

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围术期镇痛需要注意孕妇胎儿风险（强推荐）一、孕妇胎儿面临的风险流产风险：围术期使用NSAIDs进行镇痛时，产前用NSAIDs会增加流产风险，若最初使用是在受孕前后，或者使用持续超1周，关联更强，且存在剂量-反应关系。CELOSOMY风险：CELOSOMY是一组先天性畸形统称，特征为躯体壁开裂有裂口（如胃裂、脐膨出、脐带疝等），孕妇使用阿司匹林、伪麻黄碱、对乙酰氨基酚和伪麻黄碱复合对乙酰氨基酚会增加胃裂风险。心脏影响风险：产前暴露于COX抑制剂（特别是阿司匹林和布洛芬）的大鼠后代中，室间隔缺损发生率较高，且高剂量组该缺损的发生率和严重程度明显高于低剂量组。推荐意见

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围术期镇痛需要注意孕妇胎儿风险（强推荐）二、防治策略整个妊娠期通常只允许使用对乙酰氨基酚鉴于市面各类NSAIDs对孕妇、胎儿、儿童缺乏有效的临床研究，无法证实其安全性与有效性，所以推荐孕妇和幼儿慎用NSAIDs。推荐意见

９：非选择性

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与选择性

ＣＯＸ⁃２抑制剂总体镇痛效果无显著差异（强推荐）NSAIDs分类及镇痛效果对比情况：NSAIDs按对COX的选择性分为非选择性NSAIDs（传统NSAIDs）与选择性COX-2抑制剂。不管是非选择性NSAIDs相互之间，还是非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂之间，又或是各种选择性COX-2抑制剂彼此之间，总体的镇痛效果并没有显著差异。临床应用要点：在具体临床应用时，需要留意患者个体差异这一因素，根据不同患者的具体情况来合理选用药物。推荐意见

１０：不建议有动脉粥样硬化血栓（外周动脉疾病、脑卒中、心肌梗死）的患者使用选择性ＣＯＸ⁃２

抑制剂用于围术期镇痛（弱推荐）一、指南推荐情况：美国相关指南建议，所有NSAIDs尤其是选择性COX-2抑制剂，应尽可能避免用于存在心血管高危因素的人群，像患有高血压、高脂血症、血管性水肿的患者，近期做过搭桥手术的患者，以及有心肌梗死或其他心血管事件经历的患者。二、相关机制说明：抑制COX-2依赖性PGI2形成的机制一方面能够增强对血栓和高血压刺激的反应另一方面还会启动和加速动脉粥样硬化的形成这也是不建议有动脉粥样硬化血栓（外周动脉疾病、脑卒中、心肌梗死）的患者使用选择性COX-2抑制剂用于围术期镇痛的原因所在（此为弱推荐内容）