肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件

肝癌的分期和治疗选择肝癌的分期和治疗选择1HBV携带者流行率<2%

2–7%

>8%

资料不详HCC的年发病率1–3/10万

3–10/10万

10–150/10万

资料不详HBV携带者流行率<2%

2–7%

>8%

资料不详HCC的2合并HBV感染和肝硬化制约治疗方法的选择肝储备限制拟切除的肝体积外科切除率低、复发率高肿瘤肝内播散和多中心起源肝外转移倾向治疗综合评价体系不一治疗随意性较强(首诊医生的知识和能力影响)缺乏多学科会诊和讨论机制我国HCC治疗面临的挑战合并HBV感染和肝硬化我国HCC治疗面临的挑战3【肝细胞癌的分期】Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划(CLIP)评分系统香港中文大学预后指标(CUPI)评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。至少有6种以上的分类系统被提出：【肝细胞癌的分期】Okuda分期肝细胞癌的临41、Okuda分期Ⅰ期(0项）；Ⅱ期(1~2项)；Ⅲ期(3~4项)＜3mg∕dl＞3mg∕dl胆红素＞3g∕dl＜3g∕dl白蛋白无有腹水＜50%＞50%肿瘤占据肝脏Okuda分期（1985）兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择1、Okuda分期Ⅰ期(0项）；Ⅱ期(1~2项)；Ⅲ期(3~52、CLIP评分Child-Pugh肿瘤形态甲胎蛋白门静脉癌栓2分C巨块,＞肝脏50%

——1分B多发,≤肝脏50%≥400有0分A单个,≤肝脏50%＜400无意大利肝癌项目评分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)基于435例HCC患者回顾性研究提出的一套评分系统。类似于Okuda分期，未能按分期提供适当的治疗方法2、CLIP评分2分1分0分意大利肝癌项目评分(The6依据肿瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情况分三期，预估2年存活率分別为51％、16％及3％类似于Okuda分期，比较适用于晚期肝癌患者3、法国分期系统依据肿瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情况3、法国分期系统7I期

T1

(单个，无血管侵犯)II期

T2(单个，伴微小血管侵犯；或多个直径＜5cm)III期IIIaT3(多个，直径＞5cm；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支)IIIbT4(单个或多个，伴胆囊外邻近器官侵犯或穿破脏层腹膜)IIIcN1(有局部淋巴结转移)IV期

M1(有远处转移)4、TNM分期I期T1(单个，无血管侵犯)4、TNM分期8肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件9TNM分期较为规范、经典Ⅰ和Ⅱ期可Ro切除Ⅲ期部分可切除或姑息切除Ⅳ期手术禁忌局限性在于约75％肝癌确诊时已不能切除血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估肝功能状况未纳入分期评估TNM分期较为规范、经典105、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存20%～40%5年生存50%～70%新药TACEPEI/RF肝移植有无→手术切除伴发疾病升高正常门脉压胆红素终末期D支持对症晚期C门脉浸润N1，M1PS1~2中期B多发肿瘤PS0早期A单发，或≤3个，＜3cm；PS0极早期0单发<2cm分期D

PS>2

Okuda3;ChildC；分期A~COkuda1~2；ChildA~B；PS0~2分期0ChildA；PS05、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存11BCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况循证医学高级别证据支持，全球范围比较公认、采用分期提供了肝癌各期的治疗选择该分期将部分可切除的肝癌纳入到姑息治疗BCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况12肝癌的分期方法标准参考指标优缺点肿瘤因素肝功能健康状态Okuda累及50%肝脏胆红素腹水白蛋白——仅适合中晚期预后价值低French门脉侵犯AFP胆红素AKP卡氏评分不适合早期CLIP累及50%肝脏门脉侵犯AFPChild-Pugh——不指导治疗方案BCLC门脉侵犯肝外转移形态学OkudaChild-Pugh胆红素门脉高压行为状态评分适用于各期患者指导治疗预测预后CUPITNMAFP胆红素AKP腹水症状评分香港学者仅对HBV相关HCC做过评价TNM血管侵犯远处转移形态学————指导手术无肝功能指标JISTNMChild-Pugh——仅对日本患者做过评价13肝癌的分期方法标准参考指标优缺点肿瘤因素肝功能健康状态Oku【肝细胞癌的治疗选择】手术切除肝移植局部消融疗法酒精注射射频、冷冻激光、微波聚焦超声放射介入(TACE)放射治疗化学药物免疫治疗靶向药物基于临床分期（肝功能和肿瘤条件）选择合理有效方法【肝细胞癌的治疗选择】手术切除放射介入(TACE)基于临床分14肝叶(段)切除的基础肝脏的解剖分段Rex-Cantlie线相关问题均有独立的“蒂”边界不是“线”而是复杂的“面”外科划分：阻断血流法；染色法Couinaud分段(１９５７)一、外科切除肝叶(段)切除的基础Rex-Cantlie线相关问题Coui15首选和最有效方法只有10%~30%适合手术提高R0切除率是改善预后的关键首选和最有效方法16(肿瘤)无包膜、多发、分化差血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估（肝癌规范化诊治专家共识（2008））5年累计复发率77%~100%1996年Rossi报道39例小肝癌（≤3.（术后1/3/5年生存率分别97.B级可以耐受局部切除也是常用的热消融方法1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌(肿瘤)无包膜、多发、分化差适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者也是常用的热消融方法对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用香港学者仅对HBV相关HCC做过评价转移性肝肿瘤也可采取消融治疗With1114patientsin29countriesoverthelast6years转移性肝肿瘤也可采取消融治疗肝门部血管的解剖和控制肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mmLancetOncol.

适应证的判断肝功能允许范围内选择适合肿瘤进展程度的术式肿瘤条件和肝功能条件的权衡过分追求根治性切除过分考虑安全(肿瘤)无包膜、多发、分化差适应证的判断肝功能允许范围内肿17肝功能条件Child-Pugh分级

A级患者能耐受肝切除术

B级可以耐受局部切除

C级麻醉及手术风险极大肝功能条件Child-Pugh分级18肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件19肿瘤条件

若S8

有一3cm肿瘤切除S8

(ICG-R1520%)右前叶右半肝

若＞5cm，肿瘤靠近或累及S5右前叶右半肝切除肿瘤条件若S8有一3cm肿瘤20右半肝切除右半肝切除21左半肝切除左半肝切除22肝门部血管的解剖和控制肝门部血管的解剖和控制23Belghiti悬吊术Belghiti悬吊术24控制入肝血流—减少术中出血PringlesManeuver选择性阻断（半肝或段叶血流阻断）保护残肝：保证安全切缘条件下的不规则切除，尽可能多地保存肝组织控制入肝血流—减少术中出血25术前术后1月肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)术前术后1月肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)26转移性肝肿瘤也可采取消融治疗肝细胞癌，25y,f,5年生存50%～70%肿瘤肝内播散和多中心起源②起病隐匿、易发生肝内播散和远处转移With1114patientsin29countriesoverthelast6years肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)不伴有血管及淋巴结侵犯巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期也是常用的热消融方法B级可以耐受局部切除转移性肝肿瘤也可采取消融治疗※ChengALetal.(肿瘤)无包膜、多发、分化差可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会肝门部血管的解剖和控制肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。2008版NCCN指南推荐Sorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药单发，或≤3个，＜3cm；肝门部血管的解剖和控制合并门静脉高压症转移性肝肿瘤也可采取消融治疗合并门静脉高压症27肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件28

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前29术后肝衰竭的预防术前☆适应证的选择☆充分准备术中☆合理的切除范围☆精准切除、减少出血☆缩短手术及肝门阻断时间术后☆支持及护肝药物☆避免/去除损肝因素术后肝衰竭的预防术前术中术后305年累计复发率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活动性(肿瘤)无包膜、多发、分化差术后复发5年累计复发率77%~100%术后复发31二、肝移植术

适应证国内尚无统一标准国际上广泛采用Milan标准肿瘤单个，直径≤5cm；或肿瘤≤3个，最大直径≤3cm不伴有血管及淋巴结侵犯5年生存率60%～75%，无瘤生存率＞50%

（显著优于肝切除的患者）二、肝移植术适应证国内尚无统一标准32三、局部消融治疗

以射频和微波为代表的局部治疗近20年发展迅速，成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段。肝癌的局部消融治疗包括：射频、微波冷冻瘤内无水酒精注射术高聚集超声等三、局部消融治疗以射频和微波为代表的局部治疗近20年33

1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌（姑息治疗手段）1996年Rossi报道39例小肝癌（≤3.0cm）长期结果：（术后1/3/5年生存率分别97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治疗肝癌效果1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌RFA治342007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：2007年陈敏山等报道803例肝癌RFA治疗结果：(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分别61.9%、42.2%)肿瘤直径1、3、5年生存率4~5cm78.2%48.1%17.6%5~6cm66.3%36.4%9.7%＞6cm53.6%28.1%02007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：2035适应证的选择（肝癌规范化诊治专家共识（2008））单发肿瘤直径≤3cm可获得根治性消融；直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个（？）以内多发结节的早期肝癌，射频消融是外科手术以外的最好选择。不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌转移性肝肿瘤也可采取消融治疗适应证的选择36（显著优于肝切除的患者）巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分别61.＃LlovetJMetal.（术后1/3/5年生存率分别97.随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。2项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验③仅少数可接受根治性切除，手术后复发率高（术后1/3/5年生存率分别97.至少有6种以上的分类系统被提出：兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后（肝癌规范化诊治专家共识（2008））ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.②根据肿瘤和肝功能条件判断外科切除范围血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估至少有6种以上的分类系统被提出：适用于直径3cm以内的小肝癌5年累计复发率77%~100%结论：循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物现有技术水平不推荐对>5cm的病灶单纯施行消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。（显著优于肝切除的患者）现有技术水平不推荐对>5cm的病37Radio-FrequencyAblation常见消融手段的选择射频消融(RFA)：

与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对3~5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。射频消融存在的主要问题是穿刺所致周围脏器损伤（大血管、肠管、胆管、膈肌等）Radio-FrequencyAblation常见消融手段38微波消融(MWA)：

也是常用的热消融方法

随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。微波消融(MWA)：39percutaneousethanolinjection

3.无水酒精注射（PEI）

适用于直径3cm以内的小肝癌对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗将可能造成损伤。对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症发生。percutaneousethanolinjection40小肝癌治疗选择——消融或切除？

数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效外科切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低经皮局部消融并发症低、恢复快、住院时间短对于3~5cm的小肝癌，外科切除仍是首选对于肝脏深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融获得微创根治性消融，可优先选择小肝癌治疗选择——消融或切除？数项临床前瞻性41四、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会多项随机对照研究证实其改善生存TACE并发症可高达23%四、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）适合于肿瘤多发或切除术后42肝细胞癌，25y,f,手术日期2010.11.32010.3.252010.10.21

（3次TACE后）肝细胞癌，25y,f,2010.3.2543五、分子靶向药物治疗索拉非尼(Sorafenib)

——多激酶抑制剂引领肝细胞癌分子靶向治疗的研发2008版NCCN指南推荐Sorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药欧洲药品管理局(EMEA)和美国食品药品管理局(FDA)于2007年先后批准Sorafenib用于治疗无法手术切除的HCC五、分子靶向药物治疗索拉非尼(Sorafenib)——多激442项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验＃

LlovetJMetal.NEnglJMed.2008；359：378-90※

ChengALetal.LancetOncol.2009；10：25-34Oriental※SHARP＃Sorafenib(n=150)

placebo

(n=76)HRSorafenib(n=299)

placebo(n=303)HR中位OS6.5月4.2月0.6910.7月7.9月0.68中位TTP2.8月1.4月0.585.5月2.8月0.57结果:

OS期分别延长47%和44%TTP分别延长73%和74%，不良反应（腹泻、手足皮肤反应、脱发等）结论：循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物2项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验＃Llovet45正在进一步探索Sorafenib与其他抗肿瘤治疗的联合应用与化疗药物或其他分子靶向药物联合治疗晚期HCC与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCC根治性治疗(肝切除或局部消融)后辅助治疗预防复发正在进一步探索Sorafenib与其他抗肿瘤治疗的联合应用46香港学者仅对HBV相关HCC做过评价Child-Pugh分级意大利肝癌计划(CLIP)评分系统转移性肝肿瘤也可采取消融治疗对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCCWith1114patientsin29countriesoverthelast6years不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌5年累计复发率77%~100%APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation＃LlovetJMetal.手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌3年生存20%～40%与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对3~5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。肿瘤肝内播散和多中心起源至少有6种以上的分类系统被提出：(肿瘤)无包膜、多发、分化差percutaneousethanolinjection则切除，尽可能多地保存肝组织Couinaud分段(１９５７)APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablationWith1114patientsin29countriesoverthelast6yearsPatientswererandomizedtoreceiveeither400mgofsorafenibtwicedailyormatchingplaceboforfouryearsoruntildiseaserecurrence,whichevercomesfirst.Theprimaryendpointofthestudywasrecurrence-freesurvival.SecondaryendpointsincludedtimetorecurrenceofHCCandoverallsurvival.香港学者仅对HBV相关HCC做过评价APhaseIII47ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.（11March2014byBayer）Thestudydidnotmeetthepri48

肝癌治疗难点①多有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障碍②起病隐匿、易发生肝内播散和远处转移③仅少数可接受根治性切除，手术后复发率高规范化综合治疗①根据临床分期选择合理有效方法②根据肿瘤和肝功能条件判断外科切除范围③多学科交流，制定最佳的个体化治疗方案【结束语】肝癌治疗难点【结束语】49谢谢谢谢50【肝细胞癌的分期】Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划(CLIP)评分系统香港中文大学预后指标(CUPI)评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。至少有6种以上的分类系统被提出：【肝细胞癌的分期】Okuda分期肝细胞癌的临51【肝细胞癌的分期】Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划(CLIP)评分系统香港中文大学预后指标(CUPI)评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。至少有6种以上的分类系统被提出：【肝细胞癌的分期】Okuda分期肝细胞癌的临52肝功能条件Child-Pugh分级

A级患者能耐受肝切除术

B级可以耐受局部切除

C级麻醉及手术风险极大肝功能条件Child-Pugh分级53

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前545年累计复发率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活动性(肿瘤)无包膜、多发、分化差术后复发5年累计复发率77%~100%术后复发55

1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌（姑息治疗手段）1996年Rossi报道39例小肝癌（≤3.0cm）长期结果：（术后1/3/5年生存率分别97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治疗肝癌效果1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌RFA治561–3/10万

3–10/10万

10–150/10万

资料不详（显著优于肝切除的患者）A级患者能耐受肝切除术或侵犯门静脉或肝静脉主要分支)肝细胞癌，25y,f,套扎前套扎1~2次套扎3~4次5年生存50%～70%我国HCC治疗面临的挑战APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效With1114patientsin29countriesoverthelast6years也是常用的热消融方法肿瘤肝内播散和多中心起源5、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期(肿瘤)无包膜、多发、分化差转移性肝肿瘤也可采取消融治疗基于435例HCC患者回顾性研究提出的一套评分系统。不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择适用于直径3cm以内的小肝癌肝细胞癌，25y,f,适应证的选择（肝癌规范化诊治专家共识（2008））单发肿瘤直径≤3cm可获得根治性消融；直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个（？）以内多发结节的早期肝癌，射频消融是外科手术以外的最好选择。不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌转移性肝肿瘤也可采取消融治疗1–3/10万

3–10/10万

10–150/10万

57肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。肝门部血管的解剖和控制252010.至少有6种以上的分类系统被提出：也是常用的热消融方法肝门部血管的解剖和控制肝门部血管的解剖和控制类似于Okuda分期，未能按分期提供适当的治疗方法不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择转移性肝肿瘤也可采取消融治疗单发，或≤3个，＜3cm；外科划分：阻断血流法；合并HBV感染和肝硬化（术后1/3/5年生存率分别97.意大利肝癌计划(CLIP)评分系统意大利肝癌项目评分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)至少有6种以上的分类系统被提出：不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后肝癌的局部消融治疗包括：微波消融(MWA)：

也是常用的热消融方法

随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有58肝癌的分期和治疗选择肝癌的分期和治疗选择59HBV携带者流行率<2%

2–7%

>8%

资料不详HCC的年发病率1–3/10万

3–10/10万

10–150/10万

资料不详HBV携带者流行率<2%

2–7%

>8%

资料不详HCC的60合并HBV感染和肝硬化制约治疗方法的选择肝储备限制拟切除的肝体积外科切除率低、复发率高肿瘤肝内播散和多中心起源肝外转移倾向治疗综合评价体系不一治疗随意性较强(首诊医生的知识和能力影响)缺乏多学科会诊和讨论机制我国HCC治疗面临的挑战合并HBV感染和肝硬化我国HCC治疗面临的挑战61【肝细胞癌的分期】Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划(CLIP)评分系统香港中文大学预后指标(CUPI)评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。至少有6种以上的分类系统被提出：【肝细胞癌的分期】Okuda分期肝细胞癌的临621、Okuda分期Ⅰ期(0项）；Ⅱ期(1~2项)；Ⅲ期(3~4项)＜3mg∕dl＞3mg∕dl胆红素＞3g∕dl＜3g∕dl白蛋白无有腹水＜50%＞50%肿瘤占据肝脏Okuda分期（1985）兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择1、Okuda分期Ⅰ期(0项）；Ⅱ期(1~2项)；Ⅲ期(3~632、CLIP评分Child-Pugh肿瘤形态甲胎蛋白门静脉癌栓2分C巨块,＞肝脏50%

——1分B多发,≤肝脏50%≥400有0分A单个,≤肝脏50%＜400无意大利肝癌项目评分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)基于435例HCC患者回顾性研究提出的一套评分系统。类似于Okuda分期，未能按分期提供适当的治疗方法2、CLIP评分2分1分0分意大利肝癌项目评分(The64依据肿瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情况分三期，预估2年存活率分別为51％、16％及3％类似于Okuda分期，比较适用于晚期肝癌患者3、法国分期系统依据肿瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情况3、法国分期系统65I期

T1

(单个，无血管侵犯)II期

T2(单个，伴微小血管侵犯；或多个直径＜5cm)III期IIIaT3(多个，直径＞5cm；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支)IIIbT4(单个或多个，伴胆囊外邻近器官侵犯或穿破脏层腹膜)IIIcN1(有局部淋巴结转移)IV期

M1(有远处转移)4、TNM分期I期T1(单个，无血管侵犯)4、TNM分期66肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件67TNM分期较为规范、经典Ⅰ和Ⅱ期可Ro切除Ⅲ期部分可切除或姑息切除Ⅳ期手术禁忌局限性在于约75％肝癌确诊时已不能切除血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估肝功能状况未纳入分期评估TNM分期较为规范、经典685、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存20%～40%5年生存50%～70%新药TACEPEI/RF肝移植有无→手术切除伴发疾病升高正常门脉压胆红素终末期D支持对症晚期C门脉浸润N1，M1PS1~2中期B多发肿瘤PS0早期A单发，或≤3个，＜3cm；PS0极早期0单发<2cm分期D

PS>2

Okuda3;ChildC；分期A~COkuda1~2；ChildA~B；PS0~2分期0ChildA；PS05、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存69BCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况循证医学高级别证据支持，全球范围比较公认、采用分期提供了肝癌各期的治疗选择该分期将部分可切除的肝癌纳入到姑息治疗BCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况70肝癌的分期方法标准参考指标优缺点肿瘤因素肝功能健康状态Okuda累及50%肝脏胆红素腹水白蛋白——仅适合中晚期预后价值低French门脉侵犯AFP胆红素AKP卡氏评分不适合早期CLIP累及50%肝脏门脉侵犯AFPChild-Pugh——不指导治疗方案BCLC门脉侵犯肝外转移形态学OkudaChild-Pugh胆红素门脉高压行为状态评分适用于各期患者指导治疗预测预后CUPITNMAFP胆红素AKP腹水症状评分香港学者仅对HBV相关HCC做过评价TNM血管侵犯远处转移形态学————指导手术无肝功能指标JISTNMChild-Pugh——仅对日本患者做过评价71肝癌的分期方法标准参考指标优缺点肿瘤因素肝功能健康状态Oku【肝细胞癌的治疗选择】手术切除肝移植局部消融疗法酒精注射射频、冷冻激光、微波聚焦超声放射介入(TACE)放射治疗化学药物免疫治疗靶向药物基于临床分期（肝功能和肿瘤条件）选择合理有效方法【肝细胞癌的治疗选择】手术切除放射介入(TACE)基于临床分72肝叶(段)切除的基础肝脏的解剖分段Rex-Cantlie线相关问题均有独立的“蒂”边界不是“线”而是复杂的“面”外科划分：阻断血流法；染色法Couinaud分段(１９５７)一、外科切除肝叶(段)切除的基础Rex-Cantlie线相关问题Coui73首选和最有效方法只有10%~30%适合手术提高R0切除率是改善预后的关键首选和最有效方法74(肿瘤)无包膜、多发、分化差血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估（肝癌规范化诊治专家共识（2008））5年累计复发率77%~100%1996年Rossi报道39例小肝癌（≤3.（术后1/3/5年生存率分别97.B级可以耐受局部切除也是常用的热消融方法1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌(肿瘤)无包膜、多发、分化差适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者也是常用的热消融方法对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用香港学者仅对HBV相关HCC做过评价转移性肝肿瘤也可采取消融治疗With1114patientsin29countriesoverthelast6years转移性肝肿瘤也可采取消融治疗肝门部血管的解剖和控制肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mmLancetOncol.

适应证的判断肝功能允许范围内选择适合肿瘤进展程度的术式肿瘤条件和肝功能条件的权衡过分追求根治性切除过分考虑安全(肿瘤)无包膜、多发、分化差适应证的判断肝功能允许范围内肿75肝功能条件Child-Pugh分级

A级患者能耐受肝切除术

B级可以耐受局部切除

C级麻醉及手术风险极大肝功能条件Child-Pugh分级76肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件77肿瘤条件

若S8

有一3cm肿瘤切除S8

(ICG-R1520%)右前叶右半肝

若＞5cm，肿瘤靠近或累及S5右前叶右半肝切除肿瘤条件若S8有一3cm肿瘤78右半肝切除右半肝切除79左半肝切除左半肝切除80肝门部血管的解剖和控制肝门部血管的解剖和控制81Belghiti悬吊术Belghiti悬吊术82控制入肝血流—减少术中出血PringlesManeuver选择性阻断（半肝或段叶血流阻断）保护残肝：保证安全切缘条件下的不规则切除，尽可能多地保存肝组织控制入肝血流—减少术中出血83术前术后1月肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)术前术后1月肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)84转移性肝肿瘤也可采取消融治疗肝细胞癌，25y,f,5年生存50%～70%肿瘤肝内播散和多中心起源②起病隐匿、易发生肝内播散和远处转移With1114patientsin29countriesoverthelast6years肝右前叶(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29岁)不伴有血管及淋巴结侵犯巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期也是常用的热消融方法B级可以耐受局部切除转移性肝肿瘤也可采取消融治疗※ChengALetal.(肿瘤)无包膜、多发、分化差可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会肝门部血管的解剖和控制肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。2008版NCCN指南推荐Sorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药单发，或≤3个，＜3cm；肝门部血管的解剖和控制合并门静脉高压症转移性肝肿瘤也可采取消融治疗合并门静脉高压症85肝细胞癌的分期和治疗选择研究生实用版课件86

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前87术后肝衰竭的预防术前☆适应证的选择☆充分准备术中☆合理的切除范围☆精准切除、减少出血☆缩短手术及肝门阻断时间术后☆支持及护肝药物☆避免/去除损肝因素术后肝衰竭的预防术前术中术后885年累计复发率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活动性(肿瘤)无包膜、多发、分化差术后复发5年累计复发率77%~100%术后复发89二、肝移植术

适应证国内尚无统一标准国际上广泛采用Milan标准肿瘤单个，直径≤5cm；或肿瘤≤3个，最大直径≤3cm不伴有血管及淋巴结侵犯5年生存率60%～75%，无瘤生存率＞50%

（显著优于肝切除的患者）二、肝移植术适应证国内尚无统一标准90三、局部消融治疗

以射频和微波为代表的局部治疗近20年发展迅速，成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段。肝癌的局部消融治疗包括：射频、微波冷冻瘤内无水酒精注射术高聚集超声等三、局部消融治疗以射频和微波为代表的局部治疗近20年91

1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌（姑息治疗手段）1996年Rossi报道39例小肝癌（≤3.0cm）长期结果：（术后1/3/5年生存率分别97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治疗肝癌效果1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌RFA治922007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：2007年陈敏山等报道803例肝癌RFA治疗结果：(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分别61.9%、42.2%)肿瘤直径1、3、5年生存率4~5cm78.2%48.1%17.6%5~6cm66.3%36.4%9.7%＞6cm53.6%28.1%02007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：2093适应证的选择（肝癌规范化诊治专家共识（2008））单发肿瘤直径≤3cm可获得根治性消融；直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个（？）以内多发结节的早期肝癌，射频消融是外科手术以外的最好选择。不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌转移性肝肿瘤也可采取消融治疗适应证的选择94（显著优于肝切除的患者）巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分别61.＃LlovetJMetal.（术后1/3/5年生存率分别97.随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。2项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验③仅少数可接受根治性切除，手术后复发率高（术后1/3/5年生存率分别97.至少有6种以上的分类系统被提出：兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后（肝癌规范化诊治专家共识（2008））ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.②根据肿瘤和肝功能条件判断外科切除范围血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估至少有6种以上的分类系统被提出：适用于直径3cm以内的小肝癌5年累计复发率77%~100%结论：循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物现有技术水平不推荐对>5cm的病灶单纯施行消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。（显著优于肝切除的患者）现有技术水平不推荐对>5cm的病95Radio-FrequencyAblation常见消融手段的选择射频消融(RFA)：

与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对3~5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。射频消融存在的主要问题是穿刺所致周围脏器损伤（大血管、肠管、胆管、膈肌等）Radio-FrequencyAblation常见消融手段96微波消融(MWA)：

也是常用的热消融方法

随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。微波消融(MWA)：97percutaneousethanolinjection

3.无水酒精注射（PEI）

适用于直径3cm以内的小肝癌对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗将可能造成损伤。对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症发生。percutaneousethanolinjection98小肝癌治疗选择——消融或切除？

数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效外科切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低经皮局部消融并发症低、恢复快、住院时间短对于3~5cm的小肝癌，外科切除仍是首选对于肝脏深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融获得微创根治性消融，可优先选择小肝癌治疗选择——消融或切除？数项临床前瞻性99四、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会多项随机对照研究证实其改善生存TACE并发症可高达23%四、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）适合于肿瘤多发或切除术后100肝细胞癌，25y,f,手术日期2010.11.32010.3.252010.10.21

（3次TACE后）肝细胞癌，25y,f,2010.3.25101五、分子靶向药物治疗索拉非尼(Sorafenib)

——多激酶抑制剂引领肝细胞癌分子靶向治疗的研发2008版NCCN指南推荐Sorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药欧洲药品管理局(EMEA)和美国食品药品管理局(FDA)于2007年先后批准Sorafenib用于治疗无法手术切除的HCC五、分子靶向药物治疗索拉非尼(Sorafenib)——多激1022项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验＃

LlovetJMetal.NEnglJMed.2008；359：378-90※

ChengALetal.LancetOncol.2009；10：25-34Oriental※SHARP＃Sorafenib(n=150)

placebo

(n=76)HRSorafenib(n=299)

placebo(n=303)HR中位OS6.5月4.2月0.6910.7月7.9月0.68中位TTP2.8月1.4月0.585.5月2.8月0.57结果:

OS期分别延长47%和44%TTP分别延长73%和74%，不良反应（腹泻、手足皮肤反应、脱发等）结论：循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物2项国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验＃Llovet103正在进一步探索Sorafenib与其他抗肿瘤治疗的联合应用与化疗药物或其他分子靶向药物联合治疗晚期HCC与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCC根治性治疗(肝切除或局部消融)后辅助治疗预防复发正在进一步探索Sorafenib与其他抗肿瘤治疗的联合应用104香港学者仅对HBV相关HCC做过评价Child-Pugh分级意大利肝癌计划(CLIP)评分系统转移性肝肿瘤也可采取消融治疗对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCCWith1114patientsin29countriesoverthelast6years不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌5年累计复发率77%~100%APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation＃LlovetJMetal.手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌3年生存20%～40%与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对3~5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。肿瘤肝内播散和多中心起源至少有6种以上的分类系统被提出：(肿瘤)无包膜、多发、分化差percutaneousethanolinjection则切除，尽可能多地保存肝组织Couinaud分段(１９５７)APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablationWith1114patientsin29countriesoverthelast6yearsPatientswererandomizedtoreceiveeither400mgofsorafenibtwicedailyormatchingplaceboforfouryearsoruntildiseaserecurrence,whichevercomesfirst.Theprimaryendpointofthestudywasrecurrence-freesurvival.SecondaryendpointsincludedtimetorecurrenceofHCCandoverallsurvival.香港学者仅对HBV相关HCC做过评价APhaseIII105ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.（11March2014byBayer）Thestudydidnotmeetthepri106

肝癌治疗难点①多有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障碍②起病隐匿、易发生肝内播散和远处转移③仅少数可接受根治性切除，手术后复发率高规范化综合治疗①根据临床分期