皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件

皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。炎性肌病的诊疗进展历史回顾■1886年德国医生Wagner报道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德国医生Unverricht报道皮肌炎(dermatomysitis,■1935年把DM和PM联系在一起。重庆市垫江县福安小学是一所比较偏远的农村学校，迫切需要建立学生校外学习共同体。学校采取了“五定三防”的方法，对农村小学生校外学习共同体建设进行了初步探索，效果良好。学生在校外学习共同体的带动下，将学习由校内向校外延伸，并影响了社区其他人员，真正起到了小手牵大手的作用。一、农村小学生“校外学习共同体”建设的“五定”（一）定人员是基础良好的学习团队必须有良好的学习成员，农村小学生校外学习共同体建设在人员组合中更为现实，他不同于班级里的小组划分，在校外学习共同体建设人员选择中需遵循以下规则：相对集中定学生。组建农村学校校外学习共同体，必须充分根据村社的实际情况，以村庄、社区为单位，遵循就近组合、相对集中的原则，8―12人为宜。由学生自愿报名，主动参与。合理配备定老师。虽然校外学习共同体活动的主阵地在校外，但从小组的成立、地点的选择、人员的分工等，辅导老师必须亲自参与。每位老师可以负责2-3个校外学习共同体，指导他们制定学习计划、选择学习内容、组织开展活动等。（二）定职责是保障“没有规矩不成方圆”，职责制度是学习的保障，在校外学习期间，必须拟定详细的职责制度，并组织学生、家长、村社干部、学校老师进行学习解读。1.农村小学生“校外学习共同体”的学生职责。学习期间成员服从组长安排，学习时做到分工细致、协作有序。学习期间，组长合理安排学习内容，流程为：自主学习，标注问题，小组合作，解决问题。充分体现学习的自主性，互助性，促其均衡发展，共同进步。学习期间学生自带水杯，严禁携带手机、mp3、mp4、游戏机等电子设备。学习期间组员要按时完成各学科作业，保证学习质量，严禁抄袭。学习期间不迟到、不早退，服从组长安排，有事向组长请假。遵守学习纪律，不讲话、睡觉、看小说，杜绝看电视、玩手机、上网、打扑克、听mp3、mp4、玩游戏机等现象。讲究社会公德，尊重家长，爱护财物，讲究卫生，不随便扔垃圾。2.农村小学生“校外学习共同体”的家长职责。督促子女准时参加农村小学生“校外学习共同体”活动，指导子女和“共同体”成员按时完成学习或活动任务；服从村社安排，遵守农村小学生“校外学习共同体”活动计划，认真完成轮流值日等各项工作；加强对子女和农村小学生“校外学习共同体”成员安全教育，制定切实有效的安全措施和活动预案，确保不发生各类安全事故；加强对子女和农村小学生“校外学习共同体”成员法制教育和文明礼仪教育，监督学生严格遵守《学生守则》和《中小学生日常行为规范》，严禁出现打架斗殴、吸烟喝酒等不文明现象；自觉保持公共卫生，遵守交通秩序，自觉爱护公共财物，维护社区管理，积极组织农村小学生“校外学习共同体”成员开展课外实践活动，参与社会志愿服务。3.农村小学生“校外学习共同体”的辅导教师职责。加强与村社联系，指导村社建立农村小学生“校外学习共同体”管理组织；指导农村小学生“校外学习共同体”制定学习和活动计划；为农村小学生“校外学习共同体”活动开辟学校阵地，定时开放学校微机室和文体设施，制定日常安全和设施维护管理制度及学员守则，配备必要的活动器材，招募志愿者辅导员提供各类活动辅导；对农村小学生“校外学习共同体”及成员的学习、活动情况进行定期检查，并提出指导性意见。对农村小学生“校外学习共同体”及成员的学习、活动情况进行定期评价，将评价结果纳入对家委会评估和学生的综合素养评价体系。（三）定内容是核心应针对年龄特点、农村实际，设计学生感兴趣的活动内容。1.养殖类。农村家庭养鸡、鸭、鹅、猪等很普遍，以此为平台，以养鸡、养兔、养猪等为切入点，培养学生观察能力、动手操作能力。2.种植类。农村每到时令季节，到处都有葱郁的蔬菜做植被，紧紧抓住种植季节，可以设计种植玉米、海椒、胡豆、黄瓜、豆芽等，通过选种、栽种、养护、除虫、收获等，培养学生的实践能力。3.书法类。从汉子的起源、各种字体的发展、正确的书写姿势等入手，重要的是提高他们的书写能力，在集中学习期间，分别安排写字内容，定期进行评比，并把评比的范围延伸到课内，对作文本、听写本、作业本进行展评，树立榜样。4.生活自理类。农村留守儿童的生活打理多靠爷爷奶奶，在农忙季节常常见到蓬头垢面的孩子，于是，生活自理就选择孩子迫切需要的洗脸、刷牙、梳头、叠被、穿衣、剪指甲、洗衣洗澡等内容，在校外学习共同体开展活动时间，多相关的内容安排技能培训，在下次集中学习前可以进行小测试，以此作为促进。5.阅读与写作类。充分挖掘学习载体，运用科学的引导策略，对农村小学生“校外学习共同体”成员建立四个引导渠道：社团活动引领，开发村社资源，“土专家”示范指导，合作共同体推进?r指导四种学习方式：网络式自主学习方式，自主探索式学习方式，校外实践性学习方式，校外互动式学习方式。（四）定时间是关键要让农村小学生“校外学习共同体”的活动开展形成常态和习惯，必须有时间保障，农村小学生放学回家除了完成当天的家庭作业外，还有参加一些力所能及的家务活动。因此活动的时间不要求天天保障，对星期一到星期五的下午不安排集中活动，而利用周末的时间安排两次集中活动，在星期六和星期天的上午九点到十一点比较理想。（五）定地点是根本地点的选择要考虑家长的意愿和学生的居住地，最好选择家长监督员的场地，便于家长管理。同时考虑场地面积、设施设备如有无桌椅、电脑、网络等条件，有助于校外学习的开展。二、农村小学生“校外学习共同体”建设的“三防”通过“五定法”解决了框架问题，然而如何开展得有声有色，丰富生动，还需要我们共同去探讨，进行经验积累。但是，在活动开展过程中，我们还必须通过“三防”作为农村小学生“校外学习共同体”活动开展的保障。一防安全事故发生。必须防学生在路途上的交通事故、防下塘下河溺水事故、防学生间打架斗殴事故、防火灾事故等。二防学习效率低下。集中学习期间的制度执行必须严格、监督家长要到岗到位、防学生间打打闹闹、玩手机听音乐等影响学习效果、学习效率的活动。三防各自为政。农村小学生校外学习共同体是以村社为单位，以固定的家庭为阵地，以家长、教师为主导，以开展形式多样的课外学习与实践活动为主要内容，必须加强学校、村社、家庭的紧密联系，防学校、村社、家庭各自为政，对集中学习期间学生的表现、作业等在校内进行评比，各学习小组的指导教师加强与监督家长的沟通，对学习内容、方法进行指导，村社干部对集中学习提供保障，定期开放村社图书室、活动室，定期组织学生参与阅读、网络查询资料活动。当前受改革开放城市化建设进程影响，农村出现大量的剩余劳动力进城务工，其子女大多数滞留在农村，农村留守儿童数量大，再加上农村基础教育投入不足，硬件和软件水平相对较弱，家庭教育严重缺失，社会教育缺乏，?@些儿童面临着许多问题，尤其是教育问题最为突出。解决好农村留守儿童教育问题，对加快社会主义新农村建设，促进农村社会、经济及教育等各项事业的健康、稳定发展，推动社会主义和谐社会的构建意义重大。一、农村留守儿童教育现状分析1.农村留守儿童隔代看护溺爱严重由祖辈或爷爷奶奶，或外公外婆哺养。父母均外出时，且有爷爷奶奶或外公外婆的家庭，基本上采用这种方式。这一监护形式具有以下特点：一是由于监护与被监护的主客体之间存在着一种天然的血缘、亲缘关系，使得监护者在监护和施教时，通常是但求物质、生活上全方位满足，而了少精神和道德上的引导，有句俗语是“隔代疼”，爷爷奶奶、外公外婆比孩子的父母更加疼爱孩子、甚至是宠爱，使得监护者在养育和管教方面过分溺爱，对孩子缺少必要的限制，从而容易让孩子养成不良习惯；二是祖辈与孙辈年龄相差一般都在50岁左右，且祖辈大都受教育程度不高。因此，无论是从体力还是智力上都勉为其难地承担起孙辈的监护和养育的重任，特别是当有几个孙辈一起交由他们监护时，就更显力不从心了。这部分学生长期同父母分离，成长中缺少父母关爱，现实监护人管不了，不会管，外出父母则管不到，几乎生活在无限制状态下。由于监控失调，无形中助长了其自私任性、霸道蛮横、逆反心理重、以自我为中心等极端性格。2.大多数农村留守儿童在学校的表现差强人意在班级学生中，留守儿童成绩好的所占比重极小，他们中间大部分人缺乏学习的自觉性、积极性。这部分学生由于缺少家庭教育，他们对学习普遍不感兴趣，上课不能认真听讲，作业不能按时完成，经常扰乱课堂秩序；有的同学还要承担一定量的家务劳动和田间农活，导致他们经常请假、缺课，久而久之，有一部分自制力差的留守学生就养成了旷课、逃学的习惯。由于父母不在身边，年迈的祖辈既没有教育的精力和体力，也缺乏教育的能力，亲朋好友碍于情面不好意思多说，说多了又不听。时间长了这部分学生行为偏差越来越严重，逆反的现象也越来越多。在学校里这部分学生道德品质普遍表现较差，平时不能严格遵守学校的规章制度，另外还有说谎、打架、破坏公物等不良行为，更有甚者，有一部分学生上网成瘾，放学不回家却在网吧通宵玩游戏。3.农村留守儿童缺乏正确导向情感教育不足农村留守儿童有很多存在十分严重的心理问题，主要是由于学生的家庭教育和学校教育的缺失，尤其是父母的关爱。这样的学生易引发种种心理病症，如感情脆弱、自暴自弃、自卑自闭、缺乏自信、悲观消极。通过对留守儿童的调查发现，大多数儿童难以感觉到幸福，并且会产生负面情绪，加之农村德育教育和心理教育的缺失，让留守儿童遇到情感和心理问题时无处倾诉，渐渐变得自卑、沉默寡言，不愿与人交流，加之，随着父母外出打工时间的延长，心理问题更加严重。此外，部分学生出现严重的性格问题，不懂得与人和睦相处，并对别的小伙伴存在敌意，这些问题的出现都要归结为学校教育的不完善，无法及时发现留守儿童的心理变化，让留守儿童的心理问题越来越严重。而且留守儿童是隔代教育和托管照顾，祖辈和托管人由于自身认知水平和利益关系，对学校的教育工作和管理措施缺乏正确的认识，对孩子的未来缺少合理的规划，对学校的各项措施缺少支持，从而使学校的教育效果事倍功半。二、农村留守儿童教育对策建议1.加强发挥政府及主管部门职能作用农村留守儿童教育并非仅是学校跟家庭的责任，更是政府和相关部门的责任。建议政府和主管部门要发挥主导作用和宣传功能。通过各种舆论工具正确宣传学校的教育工作，使社会各界认识、认同学校的做法，并响应支持学校的措施；在学校和家庭教育发生分歧时，要协调好双方意见，改变学校的弱势地位，使学校教育工作顺利开展，并保护学校开展工作的积极性。2.强化学校教育主体功能首先以学校作为留守儿童工作责任主体，积极组织教师在围绕着如何对留守儿童实施思想上帮教、学习上帮学、生活上帮助、安全上帮保开展工作。同时要求各位教师利用一切机会，积极开展广泛宣传，动员所在工作单位的相关留守学生家长在外出务工前要妥善安?Z子女的抚养、监护、入校和学习。同时，各个班级要建立留守学生档案，掌握必要的信息资料，并及时把信息资料上报学校。另外，学校安排专人负责此项工作，并且定期上报相关信息，实时动态管理。学校要经常组织教师深入村、组、家庭访问，了解留守学生委托监护人具体情况和其父母的务工地址及联系方式，以便于及时相互沟通；同时记录留守学生在学习、生活、心理、行为等方面的情况，并安排专人落实负责，针对不同情况，采取相应的教育措施。其次是开展形式多样关爱行动：（1）建立成长导师制：首先每个教师要对所在班级的留守儿童进行摸底调查，并把摸底情况记录在案，形成留守学生档案。然后针对学生的不同情况，与他们签订爱心结对协议。在平时工作中，辅导教师必须及时了解所结对子的学生的具体情况，并针对具体情况对留守学生进行帮扶。（2）成立“同伴引领，互助飞翔”小组：针对留守儿童的不同情况，教师可以在班级内组织“同伴引领，互助飞翔”小组活动，即要求班级内的优秀学生与班级内的留守学生结成互助对子，随时对班级内的留守学生的生活、学习等方面进行帮助，让留守儿童感受到集体的温暖。另外，要求互助小组把帮助过程中出现的问题随时反馈给教师，让教师对班级内的每一位留守学生的情况随时把握，以便于有针对性地加以教育。（3）成立留守儿童悄悄话信箱：留守儿童因为父母外出打工，他们缺少了交流的对象，有心里话无法诉说，针对这一现象，学校可以成立留守儿童悄悄话信箱，让学生把平时不敢说、不能说的事情通过悄悄话信箱，与老师进行交流。学校还可以安排专门人员每天定时开箱，把留守学生的悄悄话加以整理，并根据不同的分类，安排不同人员加以处理，让每一位留守儿童都能敞开自己的心扉，学会倾诉。3.教师建立关系纽带，扮演心灵抚慰者农村留守儿童的心理问题主要是缺乏与父母的沟通和交流。教师要充分协调好打工挣钱和照顾孩子两者的关系。外出父母要经常与孩子的老师沟通和孩子的学校经常联系掌握孩子的动态随时了解子女的学习和发展状况并及时地进行引导和教育要同监护人及时联系同时经常通电话与孩子说话，经常与子女电话进行情感互动顷听孩子的心声赴孩子感受到父母虽在异地但父母的爱时时陪伴他们。教师还要扮演好学生心灵抚慰者的角色，尤其是班主任要切切实实地走进留守儿童的思想深处，更应该多关心留守儿童的学习生活注重留守儿童的思想变化顷注真挚情感用心去爱他们，帮助他们解决困难，走进留守儿童的真实生活。祖辈的照顾很多时候仅仅满足了留守儿童的吃和穿在孩子的学习和心理上顾及很少。因此班主任工作中哪怕是一个鼓励、一个眼神、一个会心的微笑孩子都会非常高兴。真正做到用亲切的话语去打动他，以诚挚的情感去感染他，杜绝体罚、讽刺、挖苦以及家长式的作风，这样即使孩子是顽石用真挚的情和爱也能让他健康成长。农村留守儿童的教育问题是一个极其复杂、综合性的社会问题，需要各级有关职能部门和社会各界统一认识，积极配合、协同努力，形成齐抓共管的良好格局。它不仅关系到在社会转型期之时下一代的成长，还关系到每一个农村留守家庭的未来，更关系到社会今后的稳定。解决好农村留守儿童的教育问题将有助于进一步提升农民的文化道德修养，提高我国农村人口的整体素质。因此，关注、并加强农村留守儿童教育必将促进农村的快速发展、社会的和谐共进。皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。皮肌1炎性肌病的诊疗进展炎性肌病的诊疗进展2历史回顾■1886年德国医生Wagner报道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德国医生Unverricht报道皮肌炎(dermatomysitis,■1935年把DM和PM联系在一起。历史回顾3流行病学研究1.PM/DM发病率为0.5-8.4/10万,成人男女发病率比为1:22.发病高峰分布在10-15岁和45-60岁两个时期3.伴发恶性肿瘤者的平均年龄约为60岁4.合并其他结缔组织病者平均年龄为35岁5.儿童期发病以DM为主,男女比例接近。流行病学研究4病因和发病机制环境因素:病毒感染可能是PMDM的发病的诱因遗传学易感因素:同卵双生子共患率、一级亲属的患病率较高。MHCB8/DR3相关由免疫介导的,以横纹肌为主要的靶组织,可以多系统受累的自身免疫性弥漫性结缔组织病。病因和发病机制5临床分类特发性炎性肌病其他类型炎性肌病多发性肌炎肌炎伴嗜酸细胞增多症皮肌炎骨化性肌炎典型皮肌炎局限性肌炎无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎巨细胞肌炎感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎临床分类6PMDM发病机制不同DM外周血活化T细胞明显增多,活化B细胞明显增多但功能下降肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞,CD4+T细胞,血管壁膜攻击复合物(MAC)沉积肌细胞表面MHC-IMHC-Ⅱ抗原类型免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主损伤组织肌纤维小血管损伤在先继发肌肉损伤PMDM发病机制不同7DermatomyositisPolymyositisandinclusionbodymyositisNerveEndomysialregionPerivascularregionPerimysialIC-Cells(CD8+)·TH-CellsCD4+)·Bce血管和肌束膜周围以B细胞和肌内膜以CD8浸润为主CD4浸润为主Dermatomyositis8肌组织病理■PM病理特征多为肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸免疫组化:MC-I类分子上调;CD8+T淋巴细胞浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内;■DM病理特征皮肤可出现液化和空泡变性肌肉束间隔及血管周围炎:以B细胞及C4+T淋巴细胞浸润为主;毛细血管床减少:纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞密度减低、剩余的扩张;束周萎缩是特征肌组织病理9PMDM病理Fig1317Longitudinalsectionoffresh-frozenmusclefromapatientwithFig.1318Transversefresh-frozensectionofmusclefromapatientwithchronicdermatomyositis.Notetheatrophic,smalfibersintheperipheryofthefascesandeosin,mediurnDonmyofibers.Trichromestain,lowpowar.PMDM病理10DM7AntiochEndotheialcellCamplementC3Cy→MAC→命鲁takings→(e,)uAwi9)VLA.4cAMChemokinesMAC在血管壁沉积及对血管内皮细胞直接损伤,有CD4+T和B细胞参与,肌肉损伤前,小血管即出现内皮细胞肿胀,坏死,栓塞,管腔堵塞DM11皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件12皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件13皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件14皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件15皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件16皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件17皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件18皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件19皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件20皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件21皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件22皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件23皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件24皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件25皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件26皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件27皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件28皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件29皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件30皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件31皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件32皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件33皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件34皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件35皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件36皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件37皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件38皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件39皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件40皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件41皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件42皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件43皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件44皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件45皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件46皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件47皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件48皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件49皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件50皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件51皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件52皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件53皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件54皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件55皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件56皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件57皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件58皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件59皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件60皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件61皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件62皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件63皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件64皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件65皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展课件6656、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—67皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。炎性肌病的诊疗进展历史回顾■1886年德国医生Wagner报道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德国医生Unverricht报道皮肌炎(dermatomysitis,■1935年把DM和PM联系在一起。重庆市垫江县福安小学是一所比较偏远的农村学校，迫切需要建立学生校外学习共同体。学校采取了“五定三防”的方法，对农村小学生校外学习共同体建设进行了初步探索，效果良好。学生在校外学习共同体的带动下，将学习由校内向校外延伸，并影响了社区其他人员，真正起到了小手牵大手的作用。一、农村小学生“校外学习共同体”建设的“五定”（一）定人员是基础良好的学习团队必须有良好的学习成员，农村小学生校外学习共同体建设在人员组合中更为现实，他不同于班级里的小组划分，在校外学习共同体建设人员选择中需遵循以下规则：相对集中定学生。组建农村学校校外学习共同体，必须充分根据村社的实际情况，以村庄、社区为单位，遵循就近组合、相对集中的原则，8―12人为宜。由学生自愿报名，主动参与。合理配备定老师。虽然校外学习共同体活动的主阵地在校外，但从小组的成立、地点的选择、人员的分工等，辅导老师必须亲自参与。每位老师可以负责2-3个校外学习共同体，指导他们制定学习计划、选择学习内容、组织开展活动等。（二）定职责是保障“没有规矩不成方圆”，职责制度是学习的保障，在校外学习期间，必须拟定详细的职责制度，并组织学生、家长、村社干部、学校老师进行学习解读。1.农村小学生“校外学习共同体”的学生职责。学习期间成员服从组长安排，学习时做到分工细致、协作有序。学习期间，组长合理安排学习内容，流程为：自主学习，标注问题，小组合作，解决问题。充分体现学习的自主性，互助性，促其均衡发展，共同进步。学习期间学生自带水杯，严禁携带手机、mp3、mp4、游戏机等电子设备。学习期间组员要按时完成各学科作业，保证学习质量，严禁抄袭。学习期间不迟到、不早退，服从组长安排，有事向组长请假。遵守学习纪律，不讲话、睡觉、看小说，杜绝看电视、玩手机、上网、打扑克、听mp3、mp4、玩游戏机等现象。讲究社会公德，尊重家长，爱护财物，讲究卫生，不随便扔垃圾。2.农村小学生“校外学习共同体”的家长职责。督促子女准时参加农村小学生“校外学习共同体”活动，指导子女和“共同体”成员按时完成学习或活动任务；服从村社安排，遵守农村小学生“校外学习共同体”活动计划，认真完成轮流值日等各项工作；加强对子女和农村小学生“校外学习共同体”成员安全教育，制定切实有效的安全措施和活动预案，确保不发生各类安全事故；加强对子女和农村小学生“校外学习共同体”成员法制教育和文明礼仪教育，监督学生严格遵守《学生守则》和《中小学生日常行为规范》，严禁出现打架斗殴、吸烟喝酒等不文明现象；自觉保持公共卫生，遵守交通秩序，自觉爱护公共财物，维护社区管理，积极组织农村小学生“校外学习共同体”成员开展课外实践活动，参与社会志愿服务。3.农村小学生“校外学习共同体”的辅导教师职责。加强与村社联系，指导村社建立农村小学生“校外学习共同体”管理组织；指导农村小学生“校外学习共同体”制定学习和活动计划；为农村小学生“校外学习共同体”活动开辟学校阵地，定时开放学校微机室和文体设施，制定日常安全和设施维护管理制度及学员守则，配备必要的活动器材，招募志愿者辅导员提供各类活动辅导；对农村小学生“校外学习共同体”及成员的学习、活动情况进行定期检查，并提出指导性意见。对农村小学生“校外学习共同体”及成员的学习、活动情况进行定期评价，将评价结果纳入对家委会评估和学生的综合素养评价体系。（三）定内容是核心应针对年龄特点、农村实际，设计学生感兴趣的活动内容。1.养殖类。农村家庭养鸡、鸭、鹅、猪等很普遍，以此为平台，以养鸡、养兔、养猪等为切入点，培养学生观察能力、动手操作能力。2.种植类。农村每到时令季节，到处都有葱郁的蔬菜做植被，紧紧抓住种植季节，可以设计种植玉米、海椒、胡豆、黄瓜、豆芽等，通过选种、栽种、养护、除虫、收获等，培养学生的实践能力。3.书法类。从汉子的起源、各种字体的发展、正确的书写姿势等入手，重要的是提高他们的书写能力，在集中学习期间，分别安排写字内容，定期进行评比，并把评比的范围延伸到课内，对作文本、听写本、作业本进行展评，树立榜样。4.生活自理类。农村留守儿童的生活打理多靠爷爷奶奶，在农忙季节常常见到蓬头垢面的孩子，于是，生活自理就选择孩子迫切需要的洗脸、刷牙、梳头、叠被、穿衣、剪指甲、洗衣洗澡等内容，在校外学习共同体开展活动时间，多相关的内容安排技能培训，在下次集中学习前可以进行小测试，以此作为促进。5.阅读与写作类。充分挖掘学习载体，运用科学的引导策略，对农村小学生“校外学习共同体”成员建立四个引导渠道：社团活动引领，开发村社资源，“土专家”示范指导，合作共同体推进?r指导四种学习方式：网络式自主学习方式，自主探索式学习方式，校外实践性学习方式，校外互动式学习方式。（四）定时间是关键要让农村小学生“校外学习共同体”的活动开展形成常态和习惯，必须有时间保障，农村小学生放学回家除了完成当天的家庭作业外，还有参加一些力所能及的家务活动。因此活动的时间不要求天天保障，对星期一到星期五的下午不安排集中活动，而利用周末的时间安排两次集中活动，在星期六和星期天的上午九点到十一点比较理想。（五）定地点是根本地点的选择要考虑家长的意愿和学生的居住地，最好选择家长监督员的场地，便于家长管理。同时考虑场地面积、设施设备如有无桌椅、电脑、网络等条件，有助于校外学习的开展。二、农村小学生“校外学习共同体”建设的“三防”通过“五定法”解决了框架问题，然而如何开展得有声有色，丰富生动，还需要我们共同去探讨，进行经验积累。但是，在活动开展过程中，我们还必须通过“三防”作为农村小学生“校外学习共同体”活动开展的保障。一防安全事故发生。必须防学生在路途上的交通事故、防下塘下河溺水事故、防学生间打架斗殴事故、防火灾事故等。二防学习效率低下。集中学习期间的制度执行必须严格、监督家长要到岗到位、防学生间打打闹闹、玩手机听音乐等影响学习效果、学习效率的活动。三防各自为政。农村小学生校外学习共同体是以村社为单位，以固定的家庭为阵地，以家长、教师为主导，以开展形式多样的课外学习与实践活动为主要内容，必须加强学校、村社、家庭的紧密联系，防学校、村社、家庭各自为政，对集中学习期间学生的表现、作业等在校内进行评比，各学习小组的指导教师加强与监督家长的沟通，对学习内容、方法进行指导，村社干部对集中学习提供保障，定期开放村社图书室、活动室，定期组织学生参与阅读、网络查询资料活动。当前受改革开放城市化建设进程影响，农村出现大量的剩余劳动力进城务工，其子女大多数滞留在农村，农村留守儿童数量大，再加上农村基础教育投入不足，硬件和软件水平相对较弱，家庭教育严重缺失，社会教育缺乏，?@些儿童面临着许多问题，尤其是教育问题最为突出。解决好农村留守儿童教育问题，对加快社会主义新农村建设，促进农村社会、经济及教育等各项事业的健康、稳定发展，推动社会主义和谐社会的构建意义重大。一、农村留守儿童教育现状分析1.农村留守儿童隔代看护溺爱严重由祖辈或爷爷奶奶，或外公外婆哺养。父母均外出时，且有爷爷奶奶或外公外婆的家庭，基本上采用这种方式。这一监护形式具有以下特点：一是由于监护与被监护的主客体之间存在着一种天然的血缘、亲缘关系，使得监护者在监护和施教时，通常是但求物质、生活上全方位满足，而了少精神和道德上的引导，有句俗语是“隔代疼”，爷爷奶奶、外公外婆比孩子的父母更加疼爱孩子、甚至是宠爱，使得监护者在养育和管教方面过分溺爱，对孩子缺少必要的限制，从而容易让孩子养成不良习惯；二是祖辈与孙辈年龄相差一般都在50岁左右，且祖辈大都受教育程度不高。因此，无论是从体力还是智力上都勉为其难地承担起孙辈的监护和养育的重任，特别是当有几个孙辈一起交由他们监护时，就更显力不从心了。这部分学生长期同父母分离，成长中缺少父母关爱，现实监护人管不了，不会管，外出父母则管不到，几乎生活在无限制状态下。由于监控失调，无形中助长了其自私任性、霸道蛮横、逆反心理重、以自我为中心等极端性格。2.大多数农村留守儿童在学校的表现差强人意在班级学生中，留守儿童成绩好的所占比重极小，他们中间大部分人缺乏学习的自觉性、积极性。这部分学生由于缺少家庭教育，他们对学习普遍不感兴趣，上课不能认真听讲，作业不能按时完成，经常扰乱课堂秩序；有的同学还要承担一定量的家务劳动和田间农活，导致他们经常请假、缺课，久而久之，有一部分自制力差的留守学生就养成了旷课、逃学的习惯。由于父母不在身边，年迈的祖辈既没有教育的精力和体力，也缺乏教育的能力，亲朋好友碍于情面不好意思多说，说多了又不听。时间长了这部分学生行为偏差越来越严重，逆反的现象也越来越多。在学校里这部分学生道德品质普遍表现较差，平时不能严格遵守学校的规章制度，另外还有说谎、打架、破坏公物等不良行为，更有甚者，有一部分学生上网成瘾，放学不回家却在网吧通宵玩游戏。3.农村留守儿童缺乏正确导向情感教育不足农村留守儿童有很多存在十分严重的心理问题，主要是由于学生的家庭教育和学校教育的缺失，尤其是父母的关爱。这样的学生易引发种种心理病症，如感情脆弱、自暴自弃、自卑自闭、缺乏自信、悲观消极。通过对留守儿童的调查发现，大多数儿童难以感觉到幸福，并且会产生负面情绪，加之农村德育教育和心理教育的缺失，让留守儿童遇到情感和心理问题时无处倾诉，渐渐变得自卑、沉默寡言，不愿与人交流，加之，随着父母外出打工时间的延长，心理问题更加严重。此外，部分学生出现严重的性格问题，不懂得与人和睦相处，并对别的小伙伴存在敌意，这些问题的出现都要归结为学校教育的不完善，无法及时发现留守儿童的心理变化，让留守儿童的心理问题越来越严重。而且留守儿童是隔代教育和托管照顾，祖辈和托管人由于自身认知水平和利益关系，对学校的教育工作和管理措施缺乏正确的认识，对孩子的未来缺少合理的规划，对学校的各项措施缺少支持，从而使学校的教育效果事倍功半。二、农村留守儿童教育对策建议1.加强发挥政府及主管部门职能作用农村留守儿童教育并非仅是学校跟家庭的责任，更是政府和相关部门的责任。建议政府和主管部门要发挥主导作用和宣传功能。通过各种舆论工具正确宣传学校的教育工作，使社会各界认识、认同学校的做法，并响应支持学校的措施；在学校和家庭教育发生分歧时，要协调好双方意见，改变学校的弱势地位，使学校教育工作顺利开展，并保护学校开展工作的积极性。2.强化学校教育主体功能首先以学校作为留守儿童工作责任主体，积极组织教师在围绕着如何对留守儿童实施思想上帮教、学习上帮学、生活上帮助、安全上帮保开展工作。同时要求各位教师利用一切机会，积极开展广泛宣传，动员所在工作单位的相关留守学生家长在外出务工前要妥善安?Z子女的抚养、监护、入校和学习。同时，各个班级要建立留守学生档案，掌握必要的信息资料，并及时把信息资料上报学校。另外，学校安排专人负责此项工作，并且定期上报相关信息，实时动态管理。学校要经常组织教师深入村、组、家庭访问，了解留守学生委托监护人具体情况和其父母的务工地址及联系方式，以便于及时相互沟通；同时记录留守学生在学习、生活、心理、行为等方面的情况，并安排专人落实负责，针对不同情况，采取相应的教育措施。其次是开展形式多样关爱行动：（1）建立成长导师制：首先每个教师要对所在班级的留守儿童进行摸底调查，并把摸底情况记录在案，形成留守学生档案。然后针对学生的不同情况，与他们签订爱心结对协议。在平时工作中，辅导教师必须及时了解所结对子的学生的具体情况，并针对具体情况对留守学生进行帮扶。（2）成立“同伴引领，互助飞翔”小组：针对留守儿童的不同情况，教师可以在班级内组织“同伴引领，互助飞翔”小组活动，即要求班级内的优秀学生与班级内的留守学生结成互助对子，随时对班级内的留守学生的生活、学习等方面进行帮助，让留守儿童感受到集体的温暖。另外，要求互助小组把帮助过程中出现的问题随时反馈给教师，让教师对班级内的每一位留守学生的情况随时把握，以便于有针对性地加以教育。（3）成立留守儿童悄悄话信箱：留守儿童因为父母外出打工，他们缺少了交流的对象，有心里话无法诉说，针对这一现象，学校可以成立留守儿童悄悄话信箱，让学生把平时不敢说、不能说的事情通过悄悄话信箱，与老师进行交流。学校还可以安排专门人员每天定时开箱，把留守学生的悄悄话加以整理，并根据不同的分类，安排不同人员加以处理，让每一位留守儿童都能敞开自己的心扉，学会倾诉。3.教师建立关系纽带，扮演心灵抚慰者农村留守儿童的心理问题主要是缺乏与父母的沟通和交流。教师要充分协调好打工挣钱和照顾孩子两者的关系。外出父母要经常与孩子的老师沟通和孩子的学校经常联系掌握孩子的动态随时了解子女的学习和发展状况并及时地进行引导和教育要同监护人及时联系同时经常通电话与孩子说话，经常与子女电话进行情感互动顷听孩子的心声赴孩子感受到父母虽在异地但父母的爱时时陪伴他们。教师还要扮演好学生心灵抚慰者的角色，尤其是班主任要切切实实地走进留守儿童的思想深处，更应该多关心留守儿童的学习生活注重留守儿童的思想变化顷注真挚情感用心去爱他们，帮助他们解决困难，走进留守儿童的真实生活。祖辈的照顾很多时候仅仅满足了留守儿童的吃和穿在孩子的学习和心理上顾及很少。因此班主任工作中哪怕是一个鼓励、一个眼神、一个会心的微笑孩子都会非常高兴。真正做到用亲切的话语去打动他，以诚挚的情感去感染他，杜绝体罚、讽刺、挖苦以及家长式的作风，这样即使孩子是顽石用真挚的情和爱也能让他健康成长。农村留守儿童的教育问题是一个极其复杂、综合性的社会问题，需要各级有关职能部门和社会各界统一认识，积极配合、协同努力，形成齐抓共管的良好格局。它不仅关系到在社会转型期之时下一代的成长，还关系到每一个农村留守家庭的未来，更关系到社会今后的稳定。解决好农村留守儿童的教育问题将有助于进一步提升农民的文化道德修养，提高我国农村人口的整体素质。因此，关注、并加强农村留守儿童教育必将促进农村的快速发展、社会的和谐共进。皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展51、山气日夕佳，飞鸟相与还。皮肌68炎性肌病的诊疗进展炎性肌病的诊疗进展69历史回顾■1886年德国医生Wagner报道并命名了多肌炎(polymyositis,PM)1891年德国医生Unverricht报道皮肌炎(dermatomysitis,■1935年把DM和PM联系在一起。历史回顾70流行病学研究1.PM/DM发病率为0.5-8.4/10万,成人男女发病率比为1:22.发病高峰分布在10-15岁和45-60岁两个时期3.伴发恶性肿瘤者的平均年龄约为60岁4.合并其他结缔组织病者平均年龄为35岁5.儿童期发病以DM为主,男女比例接近。流行病学研究71病因和发病机制环境因素:病毒感染可能是PMDM的发病的诱因遗传学易感因素:同卵双生子共患率、一级亲属的患病率较高。MHCB8/DR3相关由免疫介导的,以横纹肌为主要的靶组织,可以多系统受累的自身免疫性弥漫性结缔组织病。病因和发病机制72临床分类特发性炎性肌病其他类型炎性肌病多发性肌炎肌炎伴嗜酸细胞增多症皮肌炎骨化性肌炎典型皮肌炎局限性肌炎无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎巨细胞肌炎感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎临床分类73PMDM发病机制不同DM外周血活化T细胞明显增多,活化B细胞明显增多但功能下降肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞,CD4+T细胞,血管壁膜攻击复合物(MAC)沉积肌细胞表面MHC-IMHC-Ⅱ抗原类型免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主损伤组织肌纤维小血管损伤在先继发肌肉损伤PMDM发病机制不同74DermatomyositisPolymyositisandinclusionbodymyositisNerveEndomysialregionPerivascularregionPerimysialIC-Cells(CD8+)·TH-CellsCD4+)·Bce血管和肌束膜周围以B细胞和肌内膜以CD8浸润为主CD4浸润为主Dermatomyositis75肌组织病理■PM病理特征多为肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸免疫组化:MC-I类分子上调;CD8+T淋巴细胞浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内;■DM病理特征皮肤可出现液化和空泡变性肌肉束间隔及血管周围炎:以B细胞及C4+T淋巴细胞浸