抗菌药临床应用思路PowerPointPresent课件

抗菌药临床应用思路-PowerPointPresent2022/12/15抗菌药临床应用思路PowerPointPresent抗菌药临床应用思路-PowerPointPresent2021树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原

规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案

剂量途径次数疗程联合用药抗菌药临床应用思路PowerPointPresent树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原抗菌药临床应用思路Pow2“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药临床应用思路PowerPointPresent“理想”抗菌方案抗菌作用独特抗菌药临床应用思路PowerPo31.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素

耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类

泛耐药菌（PDR）多粘菌素抗菌药临床应用思路PowerPointPresent1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点抗菌药临床应用思路Pow42008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋

30.5%,G-69.5%我院09年细菌耐药监测结果G＋

413株G-1452株（22.14%）（77.86%）抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院5感染变化G-(69.5%)

肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加

抗菌药临床应用思路PowerPointPresent感染变化G-(69.5%)肠杆6非发酵菌不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌头孢哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强环丙沙星对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent非发酵菌不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌抗菌药临床应用思路Pow7耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯类酶（金属酶及β-内酰胺酶）抗菌药临床应用思路PowerPointPresent耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）抗菌药临床应用思路PowerP8主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少

少已出现单用，易产生入CSF可透过

可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent主要抗G+菌药物比较抗菌药临床应用思路PowerPoint9利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染抗菌药临床应用思路PowerPointPresent利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂抗菌10产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类抗菌药临床应用思路PowerPointPresent产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻导致问11肠杆菌科产ESBLs比例

2008大肠杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变形16.9%抗菌药临床应用思路PowerPointPresent肠杆菌科产ESBLs比例

2008大肠杆菌12E.coli/ELBLs抗菌药临床应用思路PowerPointPresentE.coli/ELBLs抗菌药临床应用思路PowerPoin13ESBLs(＋，－)菌株耐药率

大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1抗菌药临床应用思路PowerPointPresentESBLs(＋，－)菌株耐药率14ESBLs(＋，－)菌株耐药率

大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2抗菌药临床应用思路PowerPointPresentESBLs(＋，－)菌株耐药率15ESBLS感染的用药*

碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切抗菌药临床应用思路PowerPointPresentESBLS感染的用药*碳青霉烯类抗菌药临床应用思路Po16碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株）非发酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪复等,2007中国CHINET细菌耐药性监测中国感染化疗杂志8（5）：325，2008抗菌药临床应用思路PowerPointPresent碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株17碳青霉素类主要适应证

产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染抗菌药临床应用思路PowerPointPresent碳青霉素类主要适应证产ESBLs多重耐药菌严重感染抗菌药临18碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性++

+

+抗菌药临床应用思路PowerPointPresent碳青霉烯类亚19厄他培南与亚胺培南的比较

亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%抗菌药临床应用思路PowerPointPresent厄他培南与亚胺培南的比较

亚胺培南厄他培南抗G＋、肠20国内已有供应的新品种

上市年份已批适应证首创公司特点剂量多尼培南日2005复杂腹腔内感染日本盐也义对绿脓和PRSP0.25～1gqdDoripenem美2005复杂泌尿感染优于美罗,对肾～tidVAP去氢肽酶稳定,中枢神经毒性低法罗培南日1997皮肤软组织感染日本山之内口服给药方便150～200mgFaropenem呼吸系感染tid妇产科、口腔感染抗菌药临床应用思路PowerPointPresent国内已有供应的新品种上市年份已批适应21酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解抗菌药临床应用思路PowerPointPresent酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂酶抑制剂头22酶抑制剂复合剂要求1.青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适抗菌药临床应用思路PowerPointPresent酶抑制剂复合剂要求1.青或头孢对酶不稳定抗菌药临床应用思路P23

舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×b－内酰胺酶抑制剂抗菌药临床应用思路PowerPointPresent舒巴坦24

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～+++

+++

++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++

+++中枢感染+

+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦抗菌药临床应用思路PowerPointPresent优力新25酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染抗菌药临床应用思路PowerPointPresent酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产26头霉素二代头孢

+

抗厌氧菌

头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan头孢拉宗Cefbuperazone

头孢咪诺

Cefminox抗菌药临床应用思路PowerPointPresent头霉素二代头孢+抗厌氧菌抗菌药临床应用27

头孢西丁

头孢美唑

对需氧菌+++++对厌氧菌 +++++对脆弱类杆菌 +++++-++对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l354.5mg/lCSF ++

+抗菌药临床应用思路PowerPointPresent头28非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.抗菌药临床应用思路PowerPointPresent非发酵菌是医院感染重要病菌5702650251525089429非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌哌拉/三唑替卡/克拉庆大阿米卡星环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8抗菌药临床应用思路PowerPointPresent非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌哌拉/三唑30非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌亚胺培南吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6－

1.314.515.0

9.438.6－13.697.248.036.842.2－21.868.9

19.754.9

24.5－

15.4抗菌药临床应用思路PowerPointPresent非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌亚胺培南231大环内酯类具大环内酯环14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素抗菌药临床应用思路PowerPointPresent大环内酯类具大环内酯环抗菌药临32大环内酯类特点抗菌谱窄。对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用,

对非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF不良反应少，酯化物肝毒性较明显抗菌药临床应用思路PowerPointPresent大环内酯类特点抗菌谱窄。对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具33

红阿奇克拉罗红抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全抗菌药临床应用思路PowerPointPresent

红阿奇克拉罗红抗革兰阳性菌+++++++++～++++++34

CAPCAP是社区获得性感染最主要的感染，是导致死亡的重要感染性疾病美国每年有560万人患CAP，170万人因此而住院。CAP是第六位死亡的原因(约占14%)许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌,绝大部分的治疗为经验治疗,早期及时正确选择抗感染药物是挽救病人生命的关键NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem抗菌药临床应用思路PowerPointPresentCAPCAP是社区获得性感染最主要的感染，是导致死亡的重要35社区获得性下呼吸道感染致病菌CALRTIs包括：急慢性气管/支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发感染、慢阻肺急性发作、肺炎等其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌抗菌药临床应用思路PowerPointPresent社区获得性下呼吸道感染致病菌CALRTIs包括：急慢性气管/36

中国CAP病原学我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测,主要致病菌为：肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌中华医学会呼吸病学分会在2004年~05年流调:北京牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌(10.7%，其中PRSP为2.9%),流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过11.7%上海牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌(31%，其中PRSP为9.1%),流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6%抗菌药临床应用思路PowerPointPresent中国CAP病原学我国2000年对呼吸37

ATS对病原学诊断的评价医学中心诊断阳性率低（50％左右），费用甚高（占全部费用的20％）CAP病原体相对单纯，1966~95年间122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%，流感杆菌12％，非典型病原体12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有住院的重症CAP仍需要病原学检查早期经验治疗是CAP治疗的主要手段抗菌药临床应用思路PowerPointPresentATS对病原学诊断的评价医学中心诊断阳性率低（538

门诊

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大环类

大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类 多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症：

b-内酰胺类 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类＋大环/多西

大环类 FQ(单用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮类

b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS ＋大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类

CAP经验治疗推荐方案抗菌药临床应用思路PowerPointPresent门诊CAP经验治疗推荐方案抗菌药临床应用思路Pow39

住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房 b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代头孢＋大环类、有合并症：

大环类、FQ 大环类、FQ 或FQ b-内酰胺类+大环类、 FQ无合并症：

阿奇IV或FQICU：b-内酰胺类＋b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQb-内酰胺类+大环类FQ单用 有绿脓危险b-内酰胺类＋FQ/AG+AZ/FQ经验治疗方案的比较抗菌药临床应用思路PowerPointPresent住院经验治疗方案的比较抗菌药临床应用思路PowerPo40中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》－中华结核和呼吸杂志2006.10不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类抗菌药临床应用思路PowerPointPresent中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》－中华结核和呼吸杂41中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类抗菌药临床应用思路PowerPointPresent中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂42中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类抗菌药临床应用思路PowerPointPresent中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂43CAP的抗菌治疗对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%~15%），主张用青霉素类，但对疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或-内酰胺类加大环内酯类抗菌药临床应用思路PowerPointPresentCAP的抗菌治疗对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以44国内大环内酯类生产生产量大,三废处理质量尚存在问题,影响疗效,影响出口(价)出口应注意对方的质量要求抗菌药临床应用思路PowerPointPresent国内大环内酯类生产生产量大,三废处理抗菌药临床应用思路Pow452010年药典对抗生素组分的控制

不同的抗生素组分通常具不同的生物学活性及毒性作用,保证多组分抗生素组成比例的恒定是保证其临床疗效的基础抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2010年药典对抗生素组分的控制不同的46对抗生素组分的控制麦白霉素麦迪A1和吉他霉素A6为主组分麦迪A1不低于48%吉他霉素A6不低于12%麦迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于

70%红霉素A不低于88%,B与C均不超5%抗菌药临床应用思路PowerPointPresent对抗生素组分的控制麦白霉素麦迪A1和吉他霉素A6为主组47四环素类药名抗菌剂量峰浓度吸收率T1/2蛋白结合率四环素谱广、耐0.54-560-806-1265药率高多西环素强0.23-49516-1880-95米诺环素最强0.152.1910016-1875甲烯土霉素0.521680抗菌药临床应用思路PowerPointPresent四环素类药名抗菌剂量峰浓度吸收率482.感染部位达有效浓度严重感染药物难以达到部位的感染抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2.感染部位达有效浓度严重感染抗菌药临床应用思路PowerP49感染部位药物浓度足够高骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；

庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药临床应用思路PowerPointPresent感染部位药物浓度足够高骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙抗50

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙伏立康唑培氟阿米卡星万古磷霉素抗菌药临床应用思路PowerPointPresent抗菌药在CSF中的浓度抗菌药临床应用512．5选择易到达感染部位的抗菌药女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0℃，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧，查CSF常规：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验（－）。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2．5选择易到达感染部位的抗菌药女，29岁，因“发热伴头痛52患者既往体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕

30

4/7周，G2P0。患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病史，否认其他家族性遗传疾病史

既往史抗菌药临床应用思路PowerPointPresent患者既往体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿53入院查体T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。抗菌药临床应用思路PowerPointPresent入院查体T37℃P108次/分R15次/分B542009－2－4：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%↑；二氧化碳分压3.84KPa↓；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接胆红素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L↓；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白93.30；中性粒细胞％84.3；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院辅助检查

抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2009－2－4：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳2055分析重点诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent分析重点诊断、鉴别诊断抗菌药临床应用思路PowerPoint56

各种脑膜炎的CSF病种压力外观WBCN％L糖蛋白CL－染色培养化脑（未治）↑混、脓样>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化脓（治疗中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

结核性↑毛玻璃<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正常↓↑↓隐球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－脑肿瘤常↑清，稍混0－5000～95↓正常↑正常↓－/＋－/＋脓肿抗菌药临床应用思路PowerPointPresent各种脑膜炎的CSF病种57结脑的诊断标准A.临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数>20个，淋巴细胞占优势>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：①脑基底部或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强D.神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核

抗菌药临床应用思路PowerPointPresent结脑的诊断标准A.临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕吐58判断标准确诊结脑①具备临床标准A者；②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊。高度可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D的3条标准。可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何2条。或许结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何1条。脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据

抗菌药临床应用思路PowerPointPresent判断标准确诊结脑①具备临床标准A者；②CSF中分离到结核59目前诊断1、血行播散性肺结核伴感染初治2、结核性脑膜炎3、孕30

4/7周抗菌药临床应用思路PowerPointPresent目前诊断1、血行播散性肺结核伴感染初治抗菌药临床应用思603.药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种抗菌药临床应用思路PowerPointPresent3.药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种抗菌药临床应61主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强

相似

相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少

少

已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度

极少

极少T1/2（h）664714毒性耳肾

相似、红

低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent主要抗G+菌药物比较抗菌药临床应用思路PowerPoint62抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类

头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑

呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺.抗菌药临床应用思路PowerPointPresent抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

A.在孕妇中研究证实63真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑

深部真菌感染累及部位及选用药物抗菌药临床应用思路PowerPointPresent真菌累及部位首选64多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月抗菌药临床应用思路PowerPointPresent多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞65两性B脂质体

*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高抗菌药临床应用思路PowerPointPresent两性B脂质体*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两66制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需

两性霉素B不同制剂的比较抗菌药临床应用思路PowerPointPresent制剂两性霉素B胶质分散体胶质复合体脂质体用药时的反应显著较高67制霉菌素

*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体抗菌药临床应用思路PowerPointPresent制霉菌素*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，68氟胞嘧啶

*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药抗菌药临床应用思路PowerPointPresent氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌抗菌药临床应用思路Pow69吡咯类

*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸抗菌药临床应用思路PowerPointPresent吡咯类*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效抗70

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白结合率（％）80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障通透性差差好差不良反应较多较少少少

吡咯类抗菌药临床应用思路PowerPointPresent

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～571吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广

较强

强

96＋＋～＋＋＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等抗菌药临床应用思路PowerPointPresent吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑伏立康唑抗真菌谱广72卡伯芬净

Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg→50mg/d抗菌药临床应用思路PowerPointPresent卡伯芬净

Caspofungin棘白菌素抗菌药临床应用思路P73肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶主要经74肾功能减退者抗菌药物应用药物特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用抗菌药临床应用思路PowerPointPresent肾功能减退者抗菌药物应用药物特点肾功能不全给药大环内75

3.科学给药方案剂量途径次数疗程联合用药抗菌药临床应用思路PowerPointPresent3.科学给药方案剂量抗菌药临床应用思路PowerPoint76时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid抗菌药临床应用思路PowerPointPresent时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类抗菌药临床应用思路P77时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不变T>MIC杀菌活性∥T>MIC应分次给药抗菌药临床应用思路PowerPointPresent时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE78时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高抗菌药临床应用思路PowerPointPresent时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC79浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑抗菌药临床应用思路PowerPointPresent浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类抗菌药临床应用思80浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显抗菌药临床应用思路PowerPointPresent浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性抗菌药临床应用思路Power81浓度依赖性抗菌药

药物细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮氨基苷类G－杆肺炎球菌G－杆100～12525～63≥8～108～10抗菌药临床应用思路PowerPointPresent浓度依赖性抗菌药药物细菌AUC24/MICCmax82联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案抗菌药临床应用思路PowerPointPresent联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染抗菌药临床应83演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew2022/12/15抗菌药临床应用思路PowerPointPresent演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew84抗菌药临床应用思路-PowerPointPresent2022/12/15抗菌药临床应用思路PowerPointPresent抗菌药临床应用思路-PowerPointPresent20285树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原

规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案

剂量途径次数疗程联合用药抗菌药临床应用思路PowerPointPresent树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原抗菌药临床应用思路Pow86“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药临床应用思路PowerPointPresent“理想”抗菌方案抗菌作用独特抗菌药临床应用思路PowerPo871.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素

耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类

泛耐药菌（PDR）多粘菌素抗菌药临床应用思路PowerPointPresent1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点抗菌药临床应用思路Pow882008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋

30.5%,G-69.5%我院09年细菌耐药监测结果G＋

413株G-1452株（22.14%）（77.86%）抗菌药临床应用思路PowerPointPresent2008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院89感染变化G-(69.5%)

肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)