胸心外科围手术期的气道护理课件

胸心外科围手术期的气道护理1胸心外科围手术期的气道护理1

随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸心外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们胸心外科及呼吸内科共同面临的课题2 随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸心外科手术方式及方法概要：引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用3概要：引起术后肺部并发症的危险因素3引起术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症类型患者相关的危险因素手术相关的危险因素4引起术后肺部并发症的危险因素4肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重围手术期肺部并发症的种类《当代麻醉学》目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症5肺不张围手术期肺部并发症的种类《当代麻醉学》目前的研究大多

术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：

吸烟、健康状况较差、COPD、哮喘、年龄、肥胖、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、手术持续时间、术后止痛不完善….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.6术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：

肥胖COPD

肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症

气流阻塞性气道高反应性老年吸烟长期卧床

心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下

纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6倍患者相关的危险因素7肥胖COPD肺顺应性下降、腹内脂肪多，膈肌抬高气流阻塞吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险肺部并发症发生率(%)WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者8吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3吸烟术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生肺部并发症发生率(%)行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.9吸烟术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生肺部并发症发生率(%COPDCOPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高肺部并发症发生率(%)KroenkeK,etal.Chest.1993;104:1445-51.胸/腹部大手术患者10COPDCOPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高肺部并发COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～4.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延期手术COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同

COPDSmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.11COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无哮喘患者为14%术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80％预计值或个人最佳值SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.12哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无手术相关的危险因素术中

麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后

止痛不完善呼吸机辅助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床13手术相关的危险因素术中术后13手术胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加《当代麻醉学》14手术胸腔内负压消失，气管粘膜糜烂全身麻醉气管插管机械通气麻醉全麻术后医院感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期15全麻术后医院感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期16手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1上腹部和胸部手术相关危险因素肺炎的发生率(%)GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.17上腹部和胸部手术相关危险因素肺GaribaldiRA,e围手术期肺保护的策略术前肺功能的评估围手术期肺保护的措施18围手术期肺保护的策略18术前的临床评估认真的病史询问

（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）体格检查

（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长…）心肺功能测试、血气分析、胸片、CT、心电图19术前的临床评估认真的病史询问

（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分FEV1%<60%最大通气量<55%气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECG心肌缺血征、心律紊乱Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能评估高危病人的肺功能状态20功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分FEV1%围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:维护肺功能，让病人安度围手术期21围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:1、COPD患者:--控制COPD急性发作，在缓解期手术

--祛痰、解痉、抗感染

--对于肺心病者利尿、强心2、长期卧床：

--鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流积极治疗原发病221、COPD患者:积极治疗原发病221、戒烟:术前至少禁烟2周2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3、廓清气道：

-糖皮质激素:令舒（雾化三天）

-祛痰药：沐舒坦（静推三天）

-支气管扩张剂：博利康尼（雾化三天）

做呼吸道准备231、戒烟:术前至少禁烟2周做呼吸道准备231、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2、避免吸入高浓度氧气：机械通气FiO2<60%

COPD鼻导管吸氧<3L/min3、合理应用有效抗生素4、维持液体出入量平衡5、适当镇痛减少不利因素241、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间减少不利因素24治疗（1）针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类25治疗（1）针对性应用抗感染药物25治疗（2）尽量保持气道的通畅选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）β2受体激动剂（博利康尼）26治疗（2）尽量保持气道的通畅26雾化吸入药物所使用的设备动力要求雾化液容量4－8ml.雾化泵或氧气动力.氧动的流量应6～8升/分,持续气流更佳.对对错27雾化吸入药物所使用的设备动力要求对对错27糖皮质激素临床常用的吸入药物28糖皮质激素临床常用的吸入药物28糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的优势既往选用的激素的缺点普米克令舒的使用注意事项29糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的优势29雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗哮喘的理想选择直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞吸入疗法30雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制31糖皮质激素结。。。。。炎嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细既往的雾化药物及缺点

地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶

32既往的雾化药物及缺点32

雾化吸入地塞米松采用醋酸脂混悬液磷酸钠注射液水溶性较大与气道粘膜组织结合较少气道内滞留时间也短很难有效*卞如濂《哮喘杂志》1999:5-1;4933雾化吸入地塞米松采用水溶性较大与气道粘膜组织地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11β羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.

故局部吸入不起作用地塞米松34地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素庆大霉素351.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.庆大霉1.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤.3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤.

α-糜蛋白酶361.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.α-糜蛋白酶36普米克®令舒®小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素安全性好，美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日)37普米克®令舒®小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液37普米克®令舒®雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管局部炎症反应减少普米克令舒令舒®雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用炎症细胞滚动渗出减少38普米克®雾化细胞粘附因子血管内皮细胞炎症区域收缩微血管局部炎

普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍药物 水溶性 相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变

(mg/ml) [logK’(0)] 大鼠 人肺 白作用周身用氢化可的松 290 2.8 <1 0.13强的松龙 200 2.4 <1 <0.1地塞米松 100 2.6 1* 1 1局部用BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德 14 3.7 7.8 9.4 980氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200*以地塞米松的强度为1*卞如濂<<呼吸药理学新论>>2004年五月版糖皮质激素特性比较39

普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍药物 水溶性 布地奈德独特的酯化作用——

能增强其在气道局部的抗炎强度Miller-Larssonetal,1997布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸40布地奈德独特的酯化作用——

能增强其在气道局部的抗炎强度Mi非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-9341非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理SongIH,B足量激素才能有效启动膜受体细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效Powell,etal,1999Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较定位细胞浆细胞膜比例

75%—90%10%—25%解离常数*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力激素细胞浆受体激素细胞膜受体42足量激素才能有效启动膜受体细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算

——雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙＋雾化混悬液安慰剂40mg静脉用qd

×10d雾化吸入bid×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液＋泼尼松龙安慰剂4mg雾化吸入bid

×10d静脉用qd×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d43全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算

——雾化吸入布地奈德8普米克®令舒®唯一孕期B类吸入性糖皮质激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.

FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C:

动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有潜在的风险FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类

布地奈德B

丙酸氟替卡松C

糠酸莫米松C44普米克®令舒®唯一孕期B类吸入性糖皮质激素Departmen普米克®令舒®是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德(普米克®令舒®)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德X√XX45普米克®令舒®是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素S普米克®令舒®雾化吸入护理的注意事项吸药后温水漱口(洗脸)避免药物进入眼睛吸药前不能抹油性面膏雾化时产生的口水需吐掉46普米克®令舒®雾化吸入护理的注意事项吸药后温水漱口(洗脸)4围手术期肺保护：气道护理保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:维护肺功能，让病人安度围手术期47围手术期肺保护：气道护理保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术本治疗小组使用方法普米克令舒+庆大霉素+糜蛋白酶术前:普米克令舒(1mg)+庆大霉素(8万u)+糜蛋白酶(4000u)Bid*3天术后:普米克令舒(2mg)+庆大霉素(8万u)+糜蛋白酶(4000u)Bid*3天或延长到咳痰顺利普米克令舒(1mg)+庆大霉素(8万u)+糜蛋白酶(4000u)Bid*2-3天

48本治疗小组使用方法普米克令舒+庆大霉素+糜蛋白酶48疗效自08年11月后本治疗组食管、肺、心脏各类大型胸部手术约130例，均采用该法雾化治疗，无一例发生痰液潴留所致肺部感染或肺不张，也无口腔真菌感染发生。49疗效自08年11月后本治疗组食管、肺、心脏各类大型胸部手术约谢谢!50谢谢!50胸心外科围手术期的气道护理51胸心外科围手术期的气道护理1

随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸心外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们胸心外科及呼吸内科共同面临的课题52 随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸心外科手术方式及方法概要：引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用53概要：引起术后肺部并发症的危险因素3引起术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症类型患者相关的危险因素手术相关的危险因素54引起术后肺部并发症的危险因素4肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重围手术期肺部并发症的种类《当代麻醉学》目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症55肺不张围手术期肺部并发症的种类《当代麻醉学》目前的研究大多

术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：

吸烟、健康状况较差、COPD、哮喘、年龄、肥胖、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、手术持续时间、术后止痛不完善….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.56术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：

肥胖COPD

肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症

气流阻塞性气道高反应性老年吸烟长期卧床

心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下

纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6倍患者相关的危险因素57肥胖COPD肺顺应性下降、腹内脂肪多，膈肌抬高气流阻塞吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险肺部并发症发生率(%)WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者58吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3吸烟术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生肺部并发症发生率(%)行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.59吸烟术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生肺部并发症发生率(%COPDCOPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高肺部并发症发生率(%)KroenkeK,etal.Chest.1993;104:1445-51.胸/腹部大手术患者60COPDCOPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高肺部并发COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～4.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延期手术COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同

COPDSmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.61COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无哮喘患者为14%术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80％预计值或个人最佳值SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.62哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无手术相关的危险因素术中

麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后

止痛不完善呼吸机辅助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床63手术相关的危险因素术中术后13手术胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加《当代麻醉学》64手术胸腔内负压消失，气管粘膜糜烂全身麻醉气管插管机械通气麻醉全麻术后医院感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期65全麻术后医院感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期66手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1上腹部和胸部手术相关危险因素肺炎的发生率(%)GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.67上腹部和胸部手术相关危险因素肺GaribaldiRA,e围手术期肺保护的策略术前肺功能的评估围手术期肺保护的措施68围手术期肺保护的策略18术前的临床评估认真的病史询问

（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）体格检查

（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长…）心肺功能测试、血气分析、胸片、CT、心电图69术前的临床评估认真的病史询问

（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分FEV1%<60%最大通气量<55%气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECG心肌缺血征、心律紊乱Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能评估高危病人的肺功能状态70功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分FEV1%围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:维护肺功能，让病人安度围手术期71围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:1、COPD患者:--控制COPD急性发作，在缓解期手术

--祛痰、解痉、抗感染

--对于肺心病者利尿、强心2、长期卧床：

--鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流积极治疗原发病721、COPD患者:积极治疗原发病221、戒烟:术前至少禁烟2周2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3、廓清气道：

-糖皮质激素:令舒（雾化三天）

-祛痰药：沐舒坦（静推三天）

-支气管扩张剂：博利康尼（雾化三天）

做呼吸道准备731、戒烟:术前至少禁烟2周做呼吸道准备231、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2、避免吸入高浓度氧气：机械通气FiO2<60%

COPD鼻导管吸氧<3L/min3、合理应用有效抗生素4、维持液体出入量平衡5、适当镇痛减少不利因素741、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间减少不利因素24治疗（1）针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类75治疗（1）针对性应用抗感染药物25治疗（2）尽量保持气道的通畅选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）β2受体激动剂（博利康尼）76治疗（2）尽量保持气道的通畅26雾化吸入药物所使用的设备动力要求雾化液容量4－8ml.雾化泵或氧气动力.氧动的流量应6～8升/分,持续气流更佳.对对错77雾化吸入药物所使用的设备动力要求对对错27糖皮质激素临床常用的吸入药物78糖皮质激素临床常用的吸入药物28糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的优势既往选用的激素的缺点普米克令舒的使用注意事项79糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的优势29雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗哮喘的理想选择直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞吸入疗法80雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制81糖皮质激素结。。。。。炎嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细既往的雾化药物及缺点

地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶

82既往的雾化药物及缺点32

雾化吸入地塞米松采用醋酸脂混悬液磷酸钠注射液水溶性较大与气道粘膜组织结合较少气道内滞留时间也短很难有效*卞如濂《哮喘杂志》1999:5-1;4983雾化吸入地塞米松采用水溶性较大与气道粘膜组织地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11β羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.

故局部吸入不起作用地塞米松84地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素庆大霉素851.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.庆大霉1.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤.3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤.

α-糜蛋白酶861.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.α-糜蛋白酶36普米克®令舒®小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素安全性好，美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日)87普米克®令舒®小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液37普米克®令舒®雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管局部炎症反应减少普米克令舒令舒®雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用炎症细胞滚动渗出减少88普米克®雾化细胞粘附因子血管内皮细胞炎症区域收缩微血管局部炎

普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍药物 水溶性 相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变

(mg/ml) [logK’(0)] 大鼠 人肺 白作用周身用氢化可的松 290 2.8 <1 0.13强的松龙 200 2.4 <1 <0.1地塞米松 100 2.6 1* 1 1局部用BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德 14 3.7 7.8 9.4 980氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200*以地塞米松的强度为1*卞如濂<<呼吸药理学新论>>2004年五月版糖皮质激素特性比较89

普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍药物 水溶性 布地奈德独特的酯化作用——

能增强其在气道局部的抗炎强度Miller-Larssonetal,1997布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸90布地奈德独特的酯化作用——

能增强其在气道局部的抗炎强度Mi非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-9391非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理SongIH,B足量激素才能有效启动膜受体细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效Powell,etal,1999Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较定位细胞浆细胞膜比例

75%—90%10%—25%解离常数*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力激素细胞浆受体激素细胞膜受体92