深圳市降低儿童贫血患病率专项行动 幼儿园家长问卷附有答案

深圳市降低儿童贫血患病率专项行动:幼儿园家长问卷[复制]深圳市卫生和计划生育委员会

深圳市妇幼保健院

深圳市龙华区妇幼保健院

2018年10月

尊敬的家长:您好!

儿童贫血会引起孩子目前及将来严重的健康损害。我们做这次调查的目的是想了解目前全市儿童贫血的发生状况和影响因素,以便有针对性地提供儿童喂养与营养指导。请您根据家庭和孩子的具体情况回答问题,您回答的问题我们会为您保密,不会以个案形式对外公布。感谢您的合作!

编号:070702(不需填写)请在题目后相应横线处填写答案或在选择的序号上画“√”。如无特殊说明,题目均为单选。深圳市龙华区__________________幼儿园[填空题]*一、基本情况1.儿童姓名:_______________家长联系电话:_____________________[填空题]2.儿童出生日期:______填表日期:______[填空题]*3.儿童年龄为____岁____月[填空题]*4.儿童性别:[单选题]*○男○女5.孩子出生时:胎龄_____周,出生身长_____厘米,出生体重_____公斤[填空题]*6.孩子出生时是:[单选题]*○单胎○双胎○多胎7.儿童母亲文化程度:[单选题]*○小学或以下○中学(中专)○大学(大专)○研究生及以上8.儿童父亲文化程度:[单选题]*○小学或以下○中学(中专)○大学(大专)○研究生及以上9.母亲的职业:[单选题]*○公务员○医疗卫生人员○教育工作者○其他专业技术人员○个体经营者○商业服务业人员○工人○家庭主妇○其他10.父亲的职业:[单选题]*○公务员○医疗卫生人员○教育工作者○其他专业技术人员○个体经营者○商业服务业人员○工人○无业人员○其他11.儿童的主要照顾者是:[单选题]*○父母○祖父母/外祖父母○保姆或其他人12.家庭每月总收入:[单选题]*○①<2000元○②2000-5000元○③5000-10000元○④10000-20000元○⑤>20000元13.您是儿童的:[单选题]*○父母○祖父母/外祖父母○保姆或其他人二、喂养情况14.您孩子母乳喂养时间:[单选题]*○从没有喂过(请跳至第17题)○喂过14.1您孩子母乳喂养时间从____月龄到____月龄[填空题]*15.您孩子配方奶喂养时间:[单选题]*○从没有喂过(请跳至第19题)○喂过15.1您孩子配方奶喂养时间从______月龄到______月龄[填空题]*16.您孩子辅食添加时间:[单选题]*○小于4月龄○4月~6月龄之间○6~8月龄17.您孩子最早添加的辅食:[单选题]*○普通米粉○水果或蔬菜○蛋类○强化铁米粉○其它18.您孩子第一次添加下列食物的时间:若还未添加请填“无”18.1谷类____月龄[填空题]*18.2蛋类____月龄[填空题]*18.3蔬菜____月龄[填空题]*18.4水果____月龄[填空题]*18.5肉类____月龄[填空题]*18.6动物内脏____月龄[填空题]*19.您孩子是否吃肉类:[单选题]*○每周几次○每月几次○一年几次○没有20.您孩子是否吃动物内脏:[单选题]*○每周几次○每月几次○一年几次○没有21.您孩子是否吃蛋类:[单选题]*○每周几次○每月几次○一年几次○没有22.您孩子是否添加过儿童辅食营养补充品(营养包):[单选题]*○①没有,请直接跳至第26题(请跳至第34题)○②有23.您孩子添加儿童辅食营养补充品(营养包)时间是从______月龄到______月龄[填空题]*24.您孩子是否愿意接受儿童辅食营养补充品(营养包)的口感:[单选题]*○①愿意○②不愿意25.您认为添加儿童辅食营养补充品(营养包)对孩子生长发育是否有帮助:[单选题]*○①有帮助○②没有帮助三、喂养认识和行为26.您认为给新生儿尽早喂母乳的时间是:[单选题]*○①产后1小时内○②产后2小时○③产后3小时27.您认为完全母乳喂养至少到:[单选题]*○①3月○②6月○③8月28.您认为孩子应该开始添加辅食的时间是:[单选题]*○①3月○②6月○③8月29.您认为孩子最早应该添加的辅食是:[单选题]*○①普通米粉○②水果或蔬菜○③蛋类○④强化铁米粉○⑤其它:30.如果孩子有轻度的缺铁性贫血,您认为最佳的处理办法是:[单选题]*○①无所谓,继续观察○②多吃含铁食物○③营养包○④铁剂治疗○⑤其它:31.您是否知道儿童辅食营养补充品(营养包):[单选题]*○①不知道请直接跳至35题(请跳至第43题)○②知道32.您从哪些途径知道儿童辅食营养补充品(营养包):[多选题]*□①家人或朋友介绍□②电视□③医生推荐□④互联网□⑤报刊□⑥广播□⑦宣传册或宣传板33.您是否知道儿童添加辅食营养补充品(营养包)的益处:[单选题]*○①知道○②不知道34.您是否愿意给您孩子添加儿童辅食营养补充品(营养包):[单选题]*○①愿意○②不愿意四、患病情况35.过去2周您孩子是否患腹泻:[单选题]*○没有○有36.过去2周您孩子是否患呼吸道感染性疾病:[单选题]*○没有○有37.过去您孩子是否患有贫血:[单选题]*○没有○有38.孩子母亲孕期是否患有贫血:[单选题]*○没有○有39.孩子母亲是否患有地中海贫血:[单选题]*○没有○有○不确定40.孩子父亲是否患有地中海贫血:[单选题]*○没有○有○不确定五、最近一次体检结果(家长可向幼儿园要血常规和体检结果)41.本次儿童体格测量结果儿童体重_______公斤[填空题]*41.1评价结果:[单选题]*○正常○体重低下○肥胖○消瘦41.2儿童身高______厘米,[填空题]*41.3评价结果:[单选题]*○正常○生长迟缓42.近期1个月血常规检测结果:检测时间:___________[填空题]*42.1儿童检测时年龄:______岁______月[填空题]*42.2血红蛋白(HGB)______g/L[填空题]*42.3平均红细胞容积(MCV):______fl[填空题]*42.4平均红细胞血红蛋白量(MCH):______pg[填空题