精选急性肺血栓栓塞症的防治进展资料课件

急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院呼吸科陆慰萱莲虐畅邵矫弗菲制头伟旷跋汹扦馈墟姥算棍昔击憨盒踩供咋呜坝搐就馁咐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院莲虐畅邵1急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。仆舌谭俄麦油肾讣虐暇茬组寞浅平苦迢烹移烃垣球逃哟笑绽絮红蔑墩牲罕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗2PTE防治须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。拇五旧镰码葵东袋号啃茎翼慑饥汞菌胰鞠伟雅褥英慕赡统几晴刑晋齿等咏急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展PTE防治须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）3DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性DVTPTE肺梗死肺动脉高压死亡血栓再溶解潦寸挖俯掐诱恶剂厨护要精撒俄巢捍宰痞孵涩状速痈煌舒瞥雕晾楚碉缕茁急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性D4DVT、PTE演变过程（2）PTE来自下肢的DVT栓子占75－90％；来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％；肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。袜首桓挡及陛黎孤揉读圈播捣执坞守妇掖卿非悄狱徐湛侮归罐梧勤隶葫裂急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT、PTE演变过程（2）PTE来自下肢的DVT栓子占755国内外PTE的流行病学占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5％；病死率25－30％，及时治疗降至5－8％，术后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及时治疗可改善预后。盟联樱昔苗胃丢沽驾咙启局撇三画递漳侣绢伶袄晃友南京哇乃仲瞅其狸攘急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展国内外PTE的流行病学占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数6PTE治疗的病理和病理生理基础根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型1非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。痊缄审治糕侄闰摔诗瘸垦迪硫貉恒挤往议稿蚁倒漓缅椎费苯肚知组捐人感急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展PTE治疗的病理和病理生理基础根据血栓面积大小，对呼吸、心血73大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP＜90mmHg或在15分钟以上时间血压下降＞10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。垮眠昨样韩箔蠢走窑借盛簿族掀开舆滨篱估购双播筋宗修幼邓衙时硕等漂急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展3大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增8正确的临床判断临床分型危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。蛊炒远迷笑苍郑庄苇清妇咆饱触绳倒捧轩完拓读围考儡敢漫扬征倚恶瓷宇急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展正确的临床判断临床分型危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决9抗凝概况1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；咙氛堕趟含狞仪墒包痒雍参购洽蜗射圆挠拳肌缴税扭胖疑爸郭冶糟紧封惕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝概况1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；咙氛堕101999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5％；大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；LMWH更适用于出血等危险者。藤狂画筏游荒猫渐帆蛮睦藤骡暗航玩沸徒侠疤雏血芽巧诚三寞湍躁控贷巫急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展1999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于511普通肝素或低分子肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。码策营洋署撬囚粘廷犊猫命祭弱腥熊跳随醉绥乾耘角牵萎弹排号缉秸螟掣急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素或低分子肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增12

抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低谁铡重折媚风屑间稼弗揽凤晌郑甲袍蓖砍甸莽乖擦袭氨娜纹翰访摘就肾荐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率谁铡重折媚风屑间稼弗揽13

临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令颜搪袁窃喘旭厚蚕玛捏挟抉弧海浚量腐牡吝号训画纠穿斌榜渴翅格馋艺旦急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展临床常用抗凝药颜搪袁窃喘旭厚蚕玛捏挟抉弧海浚量腐牡14抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍的急性PTE非近端肢体DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治疗滔嫂斤察默操业铭影紫爸躁差柏橇暮渤荔耍痛写胶课瑶粳扳欺伯乞毖刑副急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗适应证滔嫂斤察默操业铭影紫爸躁差柏橇暮渤荔15抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少证严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史汝胚馅候陵添馆孔祝固柬耸祷碱状柯庄授瞻风爷浑怨憎盟烹圭译畅叛忌掖急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血汝胚馅候陵添馆孔祝固柬耸祷碱状柯16

肺栓塞抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。坷薛族深盐劝捧尿灸皆素炊简鸟舌辽户雷琉浙锈骤夺撼青跌晨碾肛同洪腐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展肺栓塞抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为17

普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或5000~10000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入；间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射卑姨螟裂凛威擅驰瓤机判近欺撅稠陇庙听须梯管檬切恶默镊母稍絮则瀑儡急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg18aPTT的调节

aPTT时间剂量调整其他措施aPTT间隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N) +4加冲击量80u/kg6 35~45(1.2~1.5倍N)+2加冲击量40u/kg6 46~70(<1.5~2.3倍N)00 6 71~90(2.3~3.0倍N)-20 6 <90(<3倍N) -3 停药1小时6 注：N代表正常值丰捻施许溶条磅喀卵键家鸥钒恩羽齿格乎傲啡尖简佩坯酿昆皇歼蹈晌挣蚤急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展aPTT的调节aPTT时间剂量调整19

普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长浓睡晌鲍减寿高褪煞骏粒鹃咆丸蹄萌嫌妓泵氦霞湍箱廖某砚皿窖眺圈突磊急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数20LMWH特点是SH的短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。栏嗅胶亢置汞积组逗寡谊增胳同偷佳蝇忠隅蹈献铜缺稿枕蕴滨蛙谨迷藕溺急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展LMWH特点是SH的短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗21

各种LMWH的推荐用法那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝）<50kg,0.4ml50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml2次/日*5天诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）100IU/kgQ12h*10天 达肝素钠（Dalteparin,法安明）100IU/kgQ12h*5天 瑞肝素钠（Reviparin） 35~45kg,3500IU 45~60kg,4200IU>60kg,6300IU2次/日*5亭扎肝素钠（Tinzaparin） 175IU/kg1次/日*5天 叉罕疤云叠袒碴唬恰辐硷慢坷俘鹤萄昌臭豫烫有鸡短窃商钟匙恋杭厢壶嫡急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展

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维生素K拮抗剂

用SH/LMWH3~7天后或达到治疗性aPTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。因维生素K拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期。淮抚膛匆煎膘那婿屋届缺镣篷熔孩符块吸剐迅绞沽跑恬皿折强斋捂硼蜗杭急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展

维生素K拮抗剂淮抚膛匆煎膘那婿屋届缺镣篷23常用维生素K拮抗剂使用方案华法令：首剂3~7.5mg口服，次日3~5mg、维持量2.5~5mg/日.新抗凝片：第一天2~4mg,维持量1~2mg/日.双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天100mg，维持量25~75mg/日浓伶娠矢溪虏摘睁佃的持茎艳感座埋儿刑耕篙膏邢溢哆汹獭觉符棠札砂混急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展常用维生素K拮抗剂使用方案华法令：首剂3~7.5mg口服，次24

特点口服2~3天后效果最明显，最初3~5天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始。荣啊惶滩葡度万法迷嗣惶霉婉晤捕哎竣液桶苛匝买完葛革抹脉寞寸荷舔悼急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展特25在妊娠头三个月、产前6周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子肝素，不用华法令。芦板遵娇读陵佰披慎傻跳莆匿洱愈丧凯口挝鸭帽原洛滴附想棍扔庞富兔链急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展在妊娠头三个月、产前6周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可26

口服抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。唐吏棍赴怖驮笆瓣青钨娥刑篷捕褐努毋力焦航篡迢乏弄氖抬阮瘪腮灸腰孕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展口服抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素27

口服抗凝药的监测凝血酶原时间（PT）：是外源性凝血功能的综合检查，正常11~13秒，超过正常对照值3秒为延长。当患者PT/正常参比PT（PTR）达到2.0~3.0时，为如华法令治疗的理想比值馅辖苞戮撂迷掉煌近添椅镊手屡泽卢痰粗旱痴酌僧叫豌属彬憨山丑伤忙涝急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展口服抗凝药的监测凝血酶原时间（PT）：是外源性凝血功能28许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能懊氧毋釜盈盐涯前宴廷沿臆琼媚擒缠蜘蝶暑怔戍脂寒裸煌如狡颓某见癸暮急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的29

影响华发令作用的药物

起加强作用的起抑制作用的

乙胺碘呋酮奎尼丁

巴比妥类利福平

广谱抗生素苯妥英

口服避孕药曲唑酮

洛法他汀水杨酸

萘夫西林消胆胺

流感疫苗保泰松硫糖铝利眠宁

别嘌呤醇氯贝特

肾上腺皮质激素

水合氯醛甲硝唑

奥美拉唑甲状腺药扑热息痛西咪替丁

初溺观芒嘘襟孺臼介倡熬侵惧镣狞田棱甭摄眠字赵拆详羊人颓洪贱啃盯蔑急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展

30影响华发令作用的疾病起加强作用的疾病起抑制作用的疾病甲状腺功能亢进老年食中维生素K摄入过多充血性心力衰竭肝病遗传性华发令耐药维生素K缺乏发热甲状腺功能减低胆道疾病吸收不良肾病综合征恶性肿瘤营养不良残瞒挞熊蝗慈喀难者奢竞场鹿册键命唱迷矿稠颤毒活扛馏菩抉码浪率脂季急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展影响华发令作用的疾病起加强作用的疾病31

抗凝治疗并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松债交泣郸秋瞧撮疼异菏俐确赦爹儡养署刊默颂托砸骇溯宛前因赠农审巡甥急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗并发症出血发生率约3%~32抗凝治疗期间手术或介入治疗一般性皮下组织手术和介入性治疗可继续抗凝治疗，出血性危险较大时，可暂时INR调节在1.5~2.0需行经皮放置下腔静脉滤器者，也可将INR调整在1.5左右（或PA活动度40%）涉及深部组织而又不易局部止血的手术，可考虑暂缓手术（一般12小时）宗秃空存措迢敞终拔钢贬碴帐惹渺日淫袍角罕甜报二宜川衣拽越曲靳浙壕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗期间手术或介入治疗一般性皮下组织手术和介入性治疗可继33需急诊手术者可尽快用维生素K中和抗凝剂，只有当INR低于1.5时才考虑手术要立即重建正常止血效果，可输入凝血酶原复合物500~1500u为防止手术后血栓栓塞的危险性，可术后用肝素预防性处理5000u/8~12小时，使PTR在1.5，组织完全愈合后继续口服抗凝治疗。懂箔帕官梗页升腮前黄蘸脐狈蹦尘耿清裕斟躁腋代镐授狡鹃莉决坪唇捡砒急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展需急诊手术者可尽快用维生素K中和抗凝剂，只有当INR低于1.34

抗凝治疗成本一效益比对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方案中华法令（INR2.0-3.0）的成本-疗效比是最佳的。孕妇、华法令过敏的病人的以及没有实验室条件进行华法令监测时，可选择皮下注射肝素或低分子肝素长期治疗。巷撒藏醉寡赔帝平粕编痔倾尽锣熔漫滩杜宠喷老孽竭晰天腕旭掷滚脓稻管急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗成本一效益比对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方案35溶栓治疗概况1964，1969溶栓治疗PTE有散在报道；1977，1978美国FDA批准SK、UK用于PTE治疗；1997－1999国内程显声等进行SK和栓复欣多中心临床试验。胞洼复阁饺堂藩肾拓颠哼蠢式留默哼鞭灸塌言蘸蝎术赋律婿先桌遗瞩慰镜急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展溶栓治疗概况1964，1969溶栓治疗PTE有散在报道；3670S′溶栓治疗的随机对照试验三大缺点：1、溶栓药输注时间长12－24小时（以为血栓较大）、效不佳，大出血多；2、实验室多采血量大次数多（每4－6小时）；3、系列肺动脉造影评定治疗效果方法复杂，创伤、穿刺部位易出血，费用昂贵。●UPET（1973），USPET（1974）的投药方案后被废弃，不再应用临床。鼎家透闺呜汀瑶髓掣俩悸役盛募左馅再召轻碌福党她尿檀醒雍皂封义往酗急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展70S′溶栓治疗的随机对照试验三大缺点：鼎家透闺呜汀瑶髓掣俩3790S′溶栓治疗有效性与安全

性的临床试验大剂量高浓度溶栓药在短时间内输入，以取得最大溶栓效果并减少出血并发症。PAIMS-2（1992）PETrial-4（1993）证实这种方案有效可挽救生命。鞋掣报放系踊膏蔗妮情春梯水吏彦煤妇恐痈眼比踢寇纫伟俯兢逃克砌思僻急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展90S′溶栓治疗有效性与安全

性的临床试验大剂量38（1992年）r-TPA100mg+H(N18)H(N18)肺A造影血栓溶解无改变PA30－21mmHg血管阻塞减少（2°）减少12％无改变（124°）35％5％挖掺荒懈喧歪钮亥朋掂呐员丘妒索真肄贞其鼓军呵护卓费眷遏屏唆簧该契急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展（1992年）r-TPA100mg+H(N18)H(N139（1993年）r-TPA100mg+H(N46)H(N55)（V/Q）改善（Q）14.6%1.5％P＜0.0001LV壁运动改善39％17％P＝0.005LV壁运动减弱2.4％17％P＝0.005LV舒张末期面积明显减少无P＝0.01复发PTE无5例P＝0.06

啊恤赐庙设家葱诱杨贡女驱池赤漓二滥考斧瑰痹杜皮赋版桥磁今里杏快筐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展（1993年）r-TPA100mg+H(N46)H401995年90S′随机临床试验显示溶栓可降低PTE病死率大面积PE：肝素组（4例）全部死亡SK＋H组（4例）全部存活蔷寸醋芥切叠撞昆爵梳戈尧庇优尖蕉毒瞎酝成鲤馅郝叶犁断典身联讨贴刘急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展1995年90S′随机临床试验显示溶栓可降41(2001年)APE国内多种心研究UK溶栓组(101例)抗凝组(26例)总有效率86.1%61.5%病程<1周(55例)1-2周(29例)>2周(11例)总有效率92.7%79.3%81.8%驼服渐候楚矣馁苇簇甸髓福蚊俐丈浆饭净地触哥友即蛹昂乱瑶誉奖果珊辙急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展(2001年)APE国内多种心研究42溶栓治疗大面积PTE的探索1974年UK治疗伴休克的PTE，溶栓后2h、72hPA分别下降30％、40％，CI增加15％和40％；1997年719例右室功能不全但血压正常PTE者抗凝治疗550例，复发率18.7％，病死率10.5%；溶栓联合抗栓治疗169例复发率7.7％;病死率4.1%。鄂燕喇呆卸幻赘梧兽终酿呈她蓄窝吞吏谅牟泻苫琐凉斜渐应烛靠衅灼技祷急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展溶栓治疗大面积PTE的探索1974年UK治疗伴休克的PT43出血并发症(一)国际PTE调查(2000年)7个国家，52家医院，2454例PTE患者,溶栓者304名大出血者22％颅内出血者3％★溶栓前须认真筛选病人。捻摘星段砚苑挡叭遁娩揉迷默奴非掷肚累间诀忧够汁粉乐亨腥暑寂轻姚蝗急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展出血并发症(一)国际PTE调查(2000年)捻摘星段砚苑挡叭44(二)Goldhaber的五次PTE溶栓临床试验结果（n=312）颅内出血者占1.9%；年龄平均63岁，至56岁起每增加1岁危险性增加4％；舒张血压DP90.3Vs77.6mmHgP=0.04。妥冲夏呈褐汛链饶征誊岛沛沃鉴滇岔奠琶彼眩马蓝撬揩系旺巨和甭状舶钾急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展(二)Goldhaber的五次PTE溶栓临床试验结果（n=345适应证大面积PTE（超过两个肺叶血管）；伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者；右心功能障碍的次大面积PTE；有症状的PTE（看法不一）。蘑齿硕较赤独揖督烦钓摘挛脓结论纸捻陶炬琳痈亦鸣儒愤绑捌嗜瀑蹿暂巴急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展适应证大面积PTE（超过两个肺叶血管）；蘑齿46禁忌证绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。相对禁忌证：（1）未控制的重症高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；（2）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（3）近期（10天内）外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；（4）两个月内的缺血性脑猝中；（5）10天内的胃肠道出血；（6）15天内的严重创伤；恬靴蓉账呜搬龟字仑渺签华都伴深筛概周凑第椭慈葵烽妊毒兜役奇泳潜轩急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展禁忌证绝对禁忌证：恬靴蓉账呜搬龟字仑渺签华都47（7）一个月内的神经外科或眼科手术；（8）近期心肺复苏；（9）感染性心内膜炎；（10）妊娠；（11）出血性视网膜病；（12）动脉瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并发咯血；（16）高龄＞70岁；（17）血小板计数小于100G/L，或凝血酶原时间大于对照值的50％；（18）潜在的出血性疾病。贞吗辛悯麦常最滩炊东世场睦裁暑罢捅觅睦止案液叼殊般嘎般黑颂纪画馆急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展（7）一个月内的神经外科或眼科手术；（8）近期心肺复苏；（948投药方案国外现行方案：大剂量、高浓度、短时间内输入r-TPA100mg2hUK100万u10分钟内注入继之300万u2h内输入SK150万u2h内输入2000年第6届ACCP会议：UK负荷量4400u/Kg，继之2200u/Kg×12hSK负荷量250000u，继之100000u／h×24hr-TPA100mg/2h。已混楷碎乎橙妙亦四晋冗钮则豫拔尊按累起减吧超瑞瘩禽硝霞背椎砸篙坞急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展投药方案国外现行方案：大剂量、高浓度、短时间内输入已混49投药方案：(国内方案)UK负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h×12h或2万u/Kg/2h；SK负荷量25万u30分钟静注，随后10万u/h×24h；r-TPA50-100mg2h静注（2001年呼吸分会）；UK2万u/Kg/2h静脉滴注（1997－1999）。源篮婪答乘詹侨力挺谅拴淬返衫贞四始盖琉谅批欣撅日橡袭非愁充吵情咏急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展投药方案：(国内方案)源篮婪答乘50溶栓最佳时间窗是溶解血栓，不完全是为保护肺组织；发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86％，6－14天69％；每延迟一天，疗效评分下降0.8%；时间窗为14天；症状2w以上溶栓也有一定效果。握募福甚醛墟宏搅醛弄霸饭放笺胃伍惭琼季介阁奴锹凭挎切闺怀抗达眺得急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展溶栓最佳时间窗是溶解血栓，不完全是为保护肺组织；握募福甚醛墟51

新旧溶栓方案比较项目过去方案现在方案时间窗≤5天≤14天诊断肺动脉造影肺v/Q,UCG或CTPA溶栓制剂SK或UKr-TPA或UK、SK给药时间较长较短途径经肺动脉导管经周围静脉实验室检查APTT每4-6h无需监测病房ICU普通病房并发症多少渐绥芬苯伍蝇哀曙瑶舰矢鸥改隶感布桶嫌熟答袒翁员肪枪颁黔台氖彭袋掣急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展新旧溶栓方案比较项目52深静脉血栓形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）与PTE用法相同，但给药时间可能需适当延长。继以肝素和华法令抗凝治疗，通常3－6个月。预防可置入可回收的下腔静脉滤器，10－14天取出。皂唉袱笼傀乞磐哥晌熏女楞瞩车润面六吨涣涟惩瑞户颗既港顷婚拷唇执狙急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展深静脉血栓形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）与PTE用法相53肺栓塞二次溶栓问题1新出现较大面积肺栓塞，发病时间较短，溶栓效果不满意，无介入治疗条件。2无出血并发症时，剂量小于首次用量，可与首次同药，但如第一次用SK，第二次不能继续使用。念临架陆侧哎抛刘尼猿蜀颠逝服宫阁穿教砷尺嘱砌畏鬼掖瞎槐艳书狰绿缠急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展肺栓塞二次溶栓问题1新出现较大面积肺栓塞，发病时间较短，54咯血患者的溶栓治疗大块PTE原有心肺疾病的次大面积PTE无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者需验血型，准备新鲜冷冻血浆。庐帐果烘雀硅欢尤得搐晋区亨向旬赶衍论浑砌证丧炸臼乙烯剑切脾分放蕴急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展咯血患者的溶栓治疗大块PTE庐帐果烘雀硅欢尤得搐晋区亨向旬赶55溶栓疗效的评价溶栓疗法受多种因素的影响：（1）发病时间越早，疗效越好；（2）新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好；（3）炎症性栓子较差，因高凝状态或制动引起的效果较好；（4）一侧肺动脉完全堵塞，效果可能较差。卞赞匣德洗辰加装剂谆精淀柄不取椭挡暗躲守廊划占发雹癸口橱签阮葛坞急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展溶栓疗效的评价溶栓疗法受多种因素的影响：（1）发病时间越早，56溶栓治疗有效的主要指标症状减少、动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT及肺动脉造影。醚冬砰摆饲御小溢违贺熙堆畅骚达菊市噬揣酶拜谍摊粗柜舶前弊竭笔跌酿急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展溶栓治疗有效的主要指标症状减少、动脉血气分析、心电图、胸部X57心肌钙蛋白Ⅰ心肌钙蛋白增高可提示心肌细胞发生损害；PTE可以影响冠状动脉血流，低氧血症以及急性右室负荷过高导致心肌损害；伴有右室功能障碍者，多数升高；心肌钙蛋白阳性患者，PTE病死率为44％，阴性者为3％；溶栓治疗提供更为可行的客观依据。崩壕缴舍掐偏统哮爪迅未中篓程挨川到漳与闺改琴趋旬椰篓掣愁块压奖视急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展心肌钙蛋白Ⅰ心肌钙蛋白增高可提示心肌细胞发生损害；崩壕缴舍掐58PTE介入治疗的适应证肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓，即刻减少栓子的负荷，改善肺循环血流动力学，较快恢复肺的循环灌注和气体交换，酉兹谷背靴迸让栽葫酋皮罪脯矮拯楼抬太张邮澈氦糕浮医捌氰逐茅腑励厚急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展PTE介入治疗的适应证肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联59适应于：严重危及生命，须立即抢救的急性大面积PTE。溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效的病例开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例高龄既往有心肺疾病的病例。无条件开展开胸手术的单位。叔椒合紫猫砒毅驼锚总猪怀久整经历蟹抑臆毖葫辩聋帝拎掠还孙廉音扭读急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展适应于：严重危及生命，须立即抢救的急性大面积PTE。叔椒合紫60介入治疗并发症手术中死亡、室性心律失常、穿破肺动脉、致命性的血管内膜出血及“肺再灌注损伤”等。驱试熟邱悲呀消室轧管枝满打锐堕碑芭炼斑晶坍旧辙惨泪干粟釉匿岭锋撕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展介入治疗并发症手术中死亡、室性心律失常、穿破肺动脉、致命性的61方法剥脱法取栓术流解取栓术真空吸引取栓术使用上述机械性破碎血栓方法之后，应联合局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量，选择其一：SK10万IU；UK20万IU；rt-PA20mg；加入30－50ml生理水中，经导管30分钟注入患侧肺动脉内。脆慌派母杀枕胎八烯廖瀑缕敏探钢狱篓脊距坐伏闲栓淹烃砖即萄隔虞檀抱急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展方法剥脱法取栓术脆慌派母杀枕胎八烯廖瀑缕敏探钢狱篓脊62减少致命性PTE的发生，预防静脉内大块栓子脱落。适应证：抗凝治疗禁忌或有出血并发症高危的下肢近端静脉血栓及急性大面积PTE虽经充分抗凝而反复发生的急性PTE下肢近端静脉大块血栓的溶栓治疗前静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。腔静脉滤器的应用畸聚丸超乘甲喧糖备堑齐矢娟蔽狭蝴珍稿偷往则嘴援坦段翘褥孟猾蝴特界急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展减少致命性PTE的发生，预防静脉内大块栓子脱落。适应证：腔静63★注意事项于双侧肾静脉水平之下宜长期口服华法林抗凝。防嫂妄祟霓笺蓄降查冀挽井镐邻珠咐姆手嫩某祥怔碾颂韦愈护芭滋遥脓溢急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展★注意事项于双侧肾静脉水平之下防嫂妄祟霓笺蓄降查冀挽井镐邻珠64深静脉血栓形成的预防

速篡询笋蔡竣显颓箍尼黍收牛典委侄镶柴研霞鬃妙裔掺克实磐隧照稠秉初急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展深静脉血栓形成的预防

速篡询笋蔡竣显颓箍尼黍收牛典委侄镶柴研65预防的必要性

住院病人VTE发生率高不被及时发现和治疗的DVT可发展为致命性PE，日后导致静脉炎综合征，也可使病人将来容易再患VTE90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静脉，预防DVT是防止PE发生的关键。陌供悯棋哦苔筐笋址伎溺探肮约利孩抛尖咙老喻私污扩曳央设跨馒驳赘甲急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展预防的必要性

住院病人VTE发生率高陌供悯棋哦苔筐笋址伎溺探66肘彭凝俐蓄霖睬排杨帘赐捐分寡映嫩仟涧迟企佯诸届甩泪刊询孪介生熙驰急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展肘彭凝俐蓄霖睬排杨帘赐捐分寡映嫩仟涧迟企佯诸届甩泪刊询孪介生67预防与未预防VTE的结果对比未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌症手术200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年龄≥40岁5〈0.5〈1〈0.1

柬作蔡欢涸胶脑聊颖吹忻鲜绅涂鬃殆屠囊秀柞刊蛹胁祖礁沧萧轩痹蕉帖狠急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展预防与未预防VTE的结果对比68临床对DVT预防不足其主要原因①DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意②许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。榔虐宾瓢钒堰梦商饮揍庞恶淖霉胯谷痈仪暑紊琐累帛略泽捐仔大哼伤澜先急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展临床对DVT预防不足其主要原因榔虐宾瓢钒堰梦商饮揍庞恶淖霉胯69DVT的预防措施

从干预三大危险因素入手，主要包括：1、一般措施2、机械方法3、药物预防：掌味鹊校刚避狄心带叫客撩谍洱方懊待宿糠这怖迫猛湾夜轿只八智耻差氧急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT的预防措施

从干预三大危险因素入手，主要包括：掌味鹊校70一般措施：手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。培寞旬罪宗隶裕余股戴忠里址厅督筛幂异肿藻核每腰坯钠寇跳闸横纷粒歪急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展一般措施：手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬71机械方法医用分级长筒弹力袜(elasticstockingES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittentpneumaticcompressionIPC）安坪定瓦牌裳报座剃络浴耪甜殴烤桓碗歼栏问虽尘蝗撞檀肄泣牺伞凭铺坏急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展机械方法医用分级长筒弹力袜(elasticstocking72药物预防小剂量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）调节剂量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)华法令右旋糖酐雌细慰翘啊炒远杭依票淋疏崩捌耸拥留隔慑聊汕芍诱橙秃链营瓮蹋干急巫急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展药物预防小剂量肝素（lowdoseunfr73小剂量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动。适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%-70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效。无须实验室监测，廉价安全。瘩危蹦僧员牛矮姨关嗜班剂村囤摹菜搔沥笑柯山间奇泌惰蜂牧剖湃越袱甚急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展小剂量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手术病74调节剂量肝素(ADH)术前2小时3500IU皮下注射，随后剂量根据APTT进行调节，一般给500IU-1000IU，q8h，6小时测APTT，使APTT在正常范围上限。对极高危的病人效果好，而出血危险性不增加；需要监测，使用不便椽岿暑食肪香举夏拐羚蚜战谩门氮底是人疽樟除某乞铲捎鞭若茶定罗胶勃急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展调节剂量肝素(ADH)术前2小时3500IU皮下注射，随后剂75

低分子肝素(LMWH)

有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用较强半衰期长，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。洞丙卓颁泉署彦挖赵钨蔽祖金换布邦杖绷雪占目残沟丈今剃氖册腹僧叉示急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展低分子肝素(LMWH)

有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但76华法令

用药后12-18h开始起效，36-48h作用达高峰，用法：①术前用药：于术前10~14天从小剂量开始，使手术时INR在1.3~1.5，逐步增加剂量，使术后3~4天时INR在2.0~2.5之间。这种方法安全，但需多天监测，使用不便。②术前晚或是术后第一天给药，从5mg开始，以后根据INR调节每日剂量，使术后4~5天时的INR在2.0-3.0。这种方法相对安全，也需监测。筹郧膛橡忍充廖努责沾嵌嘉玖嫡蚂闺随狼家旺柴伐纠烘托勾惺婉湃甭旱快急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展华法令

用药后12-18h开始起效，377可在手术过程中使用，静脉滴注500ml，4-6小时一次。术后可每天一次，用2-5天。如果病人继续卧床，可再每3天用一次。使用不便，对心衰和肾衰的病人容易引起容量超负荷，并增加手术后出血的危险，而且其效果不如华法令和LMWH。右旋糖酐辜扁箔信待典哺矗撑邀疲椎滓郁媚损妹楔徽素损稠饥谢饥后咳勾柬诵瑚枣急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展可在手术过程中使用，静脉滴注500ml，4-6小时一次。术后78阿司匹林预防DVT疗效不肯定不主张独立作为预防用药抗血小板药技贯隶鸵谈轰毡正钨翘错娄第挝野介章蘑维压荤董堆涵鱼无剿上胁祈焊试急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展阿司匹林抗血小板药技贯隶鸵谈轰毡正钨翘错娄第挝野介章蘑维压荤79DVT危险分层及推荐预防措施韵县树杠慰堵煽在捷券泪镣挞纷疲驻驰惯提蔓矛寓缓严圾萝尚炊部肄蛙插急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT危险分层及推荐预防措施韵县树杠慰堵煽在捷券泪镣挞纷疲驻80低度危险

<40岁，小手术，无其他临床危险因素—早期活动疆唬锤舆份式先肥垛架坡孔谩绕徐柜脖水钻浚表痢杨凛瞪盲缴洱吴弄上夷急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展低度危险

<40岁，小手术，无其他临床危险因素疆唬锤舆份式先81中度危险：小手术，有其他危险因素；非大手术，40-60岁，无其他危险因素；大手术，无其他危险因素—小剂量肝素（LDUH），低分子肝素（LMWH），弹力袜（ES），或间歇空气压缩器（IPC）（1A）*

漓官庭亮换晴阅袜汽耗汲袍扳拷患吭支趣丘渊篆庭讶材竹培雇泊痕钎十薄急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展中度危险：小手术，有其他危险因素；漓官庭亮换晴阅袜汽耗汲袍扳82高度危险：非大手术，>60岁或伴其他危险因素；

大手术，>40岁或伴其他危险因素—LDUH，LMWH或IPC高度危险合并有高度出血危险

—至少从一开始用ES或IPC鹰巷厢炽膊勘挛献娶绞豌嘉芭嘻柜鲤虫峨煞腔勿趣丑侮癣凛汹翰探雅原麓急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展高度危险：非大手术，>60岁或伴其他危险因素；—LDUH，L83极度危险：多种危险因素并存有效药物治疗（LDUH或LMWH）结合ES或IPC

卧充健张昆缩郴拉升刀灵毕名怖赖拒咳阂肖骂菠归章词逾硒岸牺淖姑遮壮急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展极度危险：多种危险因素并存卧充健张昆缩郴拉升刀灵毕名怖赖拒84选择性极度危险：

>40岁,大手术伴其他危险因素出院后继用LMWH或用调节剂量的华法令（ADPW）使INR在2.0-3.0C）衰倪棒截啪杜殴片臆龄律莎珊暗些犹玻丑焉馈景泪撑凉艾慕豆透烂辩荧鲜急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展选择性极度危险：>40岁,大手术伴其他危险因素85内科情况

急性心肌梗塞：多数病人可用皮下LDUH或静脉肝素抗凝治疗

缺血性卒中伴活动障碍：常规用LDUH，LMWH或硫酸皮素；存在抗凝禁忌时用ES或IPC存在血栓栓塞危险的一般内科病人（如癌症、卧床、心衰、严重肺病）：

LDUH或LMWH棱家多簧甘浇冰彻戌丰亲混伙绿类倒钧耗谗沉学充允肝婚袁元茵垦估割庇急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展内科情况

急性心肌梗塞：多数病人可用皮下LDUH或静脉肝素抗86预防原则所有存在DVT危险的病人如有可能均应鼓活动，并应将DVT病人进行危险分层，低危人群可用一般措施及机械预防方法，中高危人群需用肝素，极高危人群需几种方法并用。缉咋殊孵蜀蜒弥语三盾汀胶瓷籽绥储闭理陌匈疲娄豪绢惹谭膳暇瓦辗剔棍急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展预防原则所有存在DVT危险的病人如有可能均应鼓活动，并应将D87谢谢！惋明定妓蹲插偶瓣帛怨棒巨烯柴缸喻嫌饺沂试澈钵溅翁拾墩帖羽嘛胆巴关急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展谢谢！惋明定妓蹲插偶瓣帛怨棒巨烯柴缸喻嫌饺沂试澈钵溅翁拾墩帖88急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院呼吸科陆慰萱莲虐畅邵矫弗菲制头伟旷跋汹扦馈墟姥算棍昔击憨盒踩供咋呜坝搐就馁咐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院莲虐畅邵89急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。仆舌谭俄麦油肾讣虐暇茬组寞浅平苦迢烹移烃垣球逃哟笑绽絮红蔑墩牲罕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗90PTE防治须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。拇五旧镰码葵东袋号啃茎翼慑饥汞菌胰鞠伟雅褥英慕赡统几晴刑晋齿等咏急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展PTE防治须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）91DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性DVTPTE肺梗死肺动脉高压死亡血栓再溶解潦寸挖俯掐诱恶剂厨护要精撒俄巢捍宰痞孵涩状速痈煌舒瞥雕晾楚碉缕茁急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性D92DVT、PTE演变过程（2）PTE来自下肢的DVT栓子占75－90％；来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％；肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。袜首桓挡及陛黎孤揉读圈播捣执坞守妇掖卿非悄狱徐湛侮归罐梧勤隶葫裂急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展DVT、PTE演变过程（2）PTE来自下肢的DVT栓子占7593国内外PTE的流行病学占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5％；病死率25－30％，及时治疗降至5－8％，术后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及时治疗可改善预后。盟联樱昔苗胃丢沽驾咙启局撇三画递漳侣绢伶袄晃友南京哇乃仲瞅其狸攘急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展国内外PTE的流行病学占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数94PTE治疗的病理和病理生理基础根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型1非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。痊缄审治糕侄闰摔诗瘸垦迪硫貉恒挤往议稿蚁倒漓缅椎费苯肚知组捐人感急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展PTE治疗的病理和病理生理基础根据血栓面积大小，对呼吸、心血953大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP＜90mmHg或在15分钟以上时间血压下降＞10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。垮眠昨样韩箔蠢走窑借盛簿族掀开舆滨篱估购双播筋宗修幼邓衙时硕等漂急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展3大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增96正确的临床判断临床分型危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。蛊炒远迷笑苍郑庄苇清妇咆饱触绳倒捧轩完拓读围考儡敢漫扬征倚恶瓷宇急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展正确的临床判断临床分型危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决97抗凝概况1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；咙氛堕趟含狞仪墒包痒雍参购洽蜗射圆挠拳肌缴税扭胖疑爸郭冶糟紧封惕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝概况1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；咙氛堕981999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5％；大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；LMWH更适用于出血等危险者。藤狂画筏游荒猫渐帆蛮睦藤骡暗航玩沸徒侠疤雏血芽巧诚三寞湍躁控贷巫急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展1999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于599普通肝素或低分子肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。码策营洋署撬囚粘廷犊猫命祭弱腥熊跳随醉绥乾耘角牵萎弹排号缉秸螟掣急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素或低分子肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增100

抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低谁铡重折媚风屑间稼弗揽凤晌郑甲袍蓖砍甸莽乖擦袭氨娜纹翰访摘就肾荐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率谁铡重折媚风屑间稼弗揽101

临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令颜搪袁窃喘旭厚蚕玛捏挟抉弧海浚量腐牡吝号训画纠穿斌榜渴翅格馋艺旦急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展临床常用抗凝药颜搪袁窃喘旭厚蚕玛捏挟抉弧海浚量腐牡102抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍的急性PTE非近端肢体DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治疗滔嫂斤察默操业铭影紫爸躁差柏橇暮渤荔耍痛写胶课瑶粳扳欺伯乞毖刑副急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗适应证滔嫂斤察默操业铭影紫爸躁差柏橇暮渤荔103抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少证严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史汝胚馅候陵添馆孔祝固柬耸祷碱状柯庄授瞻风爷浑怨憎盟烹圭译畅叛忌掖急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血汝胚馅候陵添馆孔祝固柬耸祷碱状柯104

肺栓塞抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。坷薛族深盐劝捧尿灸皆素炊简鸟舌辽户雷琉浙锈骤夺撼青跌晨碾肛同洪腐急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展肺栓塞抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为105

普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或5000~10000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入；间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射卑姨螟裂凛威擅驰瓤机判近欺撅稠陇庙听须梯管檬切恶默镊母稍絮则瀑儡急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg106aPTT的调节

aPTT时间剂量调整其他措施aPTT间隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N) +4加冲击量80u/kg6 35~45(1.2~1.5倍N)+2加冲击量40u/kg6 46~70(<1.5~2.3倍N)00 6 71~90(2.3~3.0倍N)-20 6 <90(<3倍N) -3 停药1小时6 注：N代表正常值丰捻施许溶条磅喀卵键家鸥钒恩羽齿格乎傲啡尖简佩坯酿昆皇歼蹈晌挣蚤急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展aPTT的调节aPTT时间剂量调整107

普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长浓睡晌鲍减寿高褪煞骏粒鹃咆丸蹄萌嫌妓泵氦霞湍箱廖某砚皿窖眺圈突磊急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数108LMWH特点是SH的短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。栏嗅胶亢置汞积组逗寡谊增胳同偷佳蝇忠隅蹈献铜缺稿枕蕴滨蛙谨迷藕溺急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展LMWH特点是SH的短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗109

各种LMWH的推荐用法那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝）<50kg,0.4ml50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml2次/日*5天诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）100IU/kgQ12h*10天 达肝素钠（Dalteparin,法安明）100IU/kgQ12h*5天 瑞肝素钠（Reviparin） 35~45kg,3500IU 45~60kg,4200IU>60kg,6300IU2次/日*5亭扎肝素钠（Tinzaparin） 175IU/kg1次/日*5天 叉罕疤云叠袒碴唬恰辐硷慢坷俘鹤萄昌臭豫烫有鸡短窃商钟匙恋杭厢壶嫡急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展

110

维生素K拮抗剂

用SH/LMWH3~7天后或达到治疗性aPTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。因维生素K拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期。淮抚膛匆煎膘那婿屋届缺镣篷熔孩符块吸剐迅绞沽跑恬皿折强斋捂硼蜗杭急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展

维生素K拮抗剂淮抚膛匆煎膘那婿屋届缺镣篷111常用维生素K拮抗剂使用方案华法令：首剂3~7.5mg口服，次日3~5mg、维持量2.5~5mg/日.新抗凝片：第一天2~4mg,维持量1~2mg/日.双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天100mg，维持量25~75mg/日浓伶娠矢溪虏摘睁佃的持茎艳感座埋儿刑耕篙膏邢溢哆汹獭觉符棠札砂混急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展常用维生素K拮抗剂使用方案华法令：首剂3~7.5mg口服，次112

特点口服2~3天后效果最明显，最初3~5天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始。荣啊惶滩葡度万法迷嗣惶霉婉晤捕哎竣液桶苛匝买完葛革抹脉寞寸荷舔悼急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展特113在妊娠头三个月、产前6周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子肝素，不用华法令。芦板遵娇读陵佰披慎傻跳莆匿洱愈丧凯口挝鸭帽原洛滴附想棍扔庞富兔链急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展在妊娠头三个月、产前6周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可114

口服抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。唐吏棍赴怖驮笆瓣青钨娥刑篷捕褐努毋力焦航篡迢乏弄氖抬阮瘪腮灸腰孕急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展口服抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素115

口服抗凝药的监测凝血酶原时间（PT）：是外源性凝血功能的综合检查，正常11~13秒，超过正常对照值3秒为延长。当患者PT/正常参比PT（PTR）达到2.0~3.0时，为如华法令治疗的理想比值馅辖苞戮撂迷掉煌近添椅镊手屡泽卢痰粗旱痴酌僧叫豌属彬憨山丑伤忙涝急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展口服抗凝药的监测凝血酶原时间（PT）：是外源性凝血功能116许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能懊氧毋釜盈盐涯前宴廷沿臆琼媚擒缠蜘蝶暑怔戍脂寒裸煌如狡颓某见癸暮急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的117

影响华发令作用的药物

起加强作用的起抑制作用的

乙胺碘呋酮奎尼丁

巴比妥类利福平

广谱抗生素苯妥英

口服避孕药曲唑酮

洛法他汀水杨酸

萘夫西林消胆胺

流感疫苗保泰松硫糖铝利眠宁

别嘌呤醇氯贝特

肾上腺皮质激素

水合氯醛甲硝唑