新生儿输血疗法-课件

1新生儿输血疗法

1新生儿输血疗法2一、输血特点㈠容易引起循环超负荷新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。㈡对失血特别敏感当新生儿失血量占其血容量的10%（失血30～50ml）即可出现明显症状而需要输血。㈢不能耐受低温血新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32℃。2一、输血特点㈠容易引起循环超负荷3㈣不能耐受高血钾及低血钙新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。㈤Hb需要维持在相对较高水平新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。3㈣不能耐受高血钾及低血钙4㈥为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。㈦红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。4㈥为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。5二、新生儿生理性贫血足月儿生后6～12周Hb降至95～110g/L，早产儿生后4～8周Hb降至65～90g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。5二、新生儿生理性贫血足月儿生后6～12周Hb降至95～16三、新生儿失血性贫血㈠病因⒈宫内或产程中失血（经胎盘输血）⑴胎-母之间“输血”妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血30～50ml即出现明显缺氧症状。出生时Hb<145g/L，母血中HbF>2%可确诊。6三、新生儿失血性贫血㈠病因7⑵胎儿-胎儿之间“输血”单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间Hb相差33g/L可确诊。7⑵胎儿-胎儿之间“输血”8⒉产科意外原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。⒊产伤性内出血表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。8⒉产科意外9⒋医源性失血多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。9⒋医源性失血10㈡临床表现⒈出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；⒉颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；⒊肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；⒋腹腔内出血有腹水；⒌失血量超过血容量的20%时，出现休克症状和体征。10㈡临床表现11㈢输血治疗⒈输血指征⑴急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率>160次/分，收缩压<6.65kpa(50mmHg),HCT<0.40；⑵慢性失血：出生后一周内HCT<0.30，心率>160次/分，心脏扩大。11㈢输血治疗12⒉输血方法⑴急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg；⑵急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg；⑶输血量计算：

红细胞量（ml)=〔期望Hb值（g/L）—实测Hb值（g/L）×3×体重（kg）〕÷10新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。12⒉输血方法13⑷如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg补充血容量，然后再输红细胞；⑸贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；⑹输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。13⑷如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20m14

表1新生儿小容量红细胞输注的适应证*

⒈与急性出血相关的休克；⒉抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；⒊有心肺疾患的婴儿Hb<120～130g/L；⒋Hb<70～80g/L伴有贫血的临床征象。*（10～20ml/kg）14表1新生儿小容量红细胞输注的适应证*15四、新生儿出血症（低凝血酶原

血症）

㈠病因由于维生素k依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）缺乏所致的出血症。⒈新生儿肠道无菌，影响维生素k的合成；⒉新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；⒊新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素k的吸收；⒋出生后从胎盘来的维生素k已停止供应，胎儿肝内贮存量很快耗尽；⒌母亲产前用过某些药物（如双香豆素），抑制维生素k依赖性凝血因子合成。15四、新生儿出血症（低凝血酶原

血症）

㈠16㈡临床表现⒈新生儿出生后2~5天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止；分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；⒉患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。16㈡临床表现17㈢输血治疗⒈出血轻者缓慢静脉注射维生素K15~10mg，常在用药后2~3小时内止血，一般不需输血；维生素k3对新生儿有溶血作用，不宜应用。⒉出血重者应在静注维生素K1的同时输新鲜冰冻血浆，每次10~12ml/kg；⒊发生颅内出血（少见）最好输注凝血酶原复合物（50IU/kg）。17㈢输血治疗18㈣预防⒈新生儿出生时肌注维生素K1；⒉早产儿出生后常规每天肌注维生素K1，连续3天；⒊孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素K1预防，本病的发病率已显著降低。18㈣预防19五.新生儿溶血病㈠病因本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。19五.新生儿溶血病㈠病因20㈡发病机制胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少；在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体；母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。20㈡发病机制21⒈ABO血型不合（占2/3以上）患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。尽管ABO血型不合的妊娠占20%~25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是：⑴胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血；⑵胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用；⑶母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。21⒈ABO血型不合（占2/3以上）22⒉Rh血型不合

母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：⑴Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c；⑵如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗原阴性者更少。22⒉Rh血型不合23㈢临床表现⒈黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现；⒉贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻；⒊胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；⒋肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显；⒌胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。23㈢临床表现24㈣诊断⒈产妇既往分娩史⒉产前诊断⑴ABO溶血病：母亲血清中IgGA（B）效价>1:64⑵Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且>1:32；⑶妊娠28~30周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（△OD450）>0.15；⑷B超：胎儿及胎盘有无水肿。⒊出生后诊断：有赖于血型抗体检测。三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。24㈣诊断25

表2新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义

直抗游离试验释放试验结论

－－－不能证实为HDN＋－－可疑为HDN－＋－可疑为HDN－－＋可以证实为HDN＋－＋可以证实为HDN＋＋－可以证实为HDN－＋＋可以证实为HDN＋＋＋可以证实为HDN25表2新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义26㈤鉴别诊断要与新生儿生理性黄疸鉴别。此黄疸生后2~3天出现，4~6天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。26㈤鉴别诊断27㈥治疗⒈产前用茵陈冲剂。⒉产前血浆置换（PE）Rh溶血病抗D效价>1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至32~35周。⒊孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0.4g/kg，连用5天，每3周1次；27㈥治疗28⒋产前宫内输血⑴适应证：△OD450在0.2~0.3之间测定胎儿HCT和Hb；HCT<0.30，Hb<100g/L进行宫内输血；宫内输血于妊娠24~26周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。⑵途径与方法胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。28⒋产前宫内输血29⑶血液的选择选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。⑷输血量按（妊娠周数-20）×10ml计算；每隔2~4周输一次，直到分娩。29⑶血液的选择30

表３新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）⒈充分确定的适应证⑴已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；⑵输用一级亲属或二级亲属的血液；⑶子宫内输血；⑷造血干细胞移植的受血者。

⒉可考虑辐照适应证⑴先前已接受子宫内输血的婴儿换血；⑵富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)；⑶接受癌症化疗的患儿。

⒊未经证实的适应证⑴早产儿；⑵先天性艾滋病病毒感染者。30表３新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）31⒌光照疗法（光疗）分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素↓；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。31⒌光照疗法（光疗）32⒍药物治疗白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。32⒍药物治疗33⒎换血治疗⑴换血指征新生儿出生时Hb<120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。33⒎换血治疗34⑵血液的选择ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血；Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤3~6次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血；注入血以5天内的CPD新鲜血为好；血温以室温为佳，但应<37℃；血液需要用r射线照射。34⑵血液的选择35换血途径的选择多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。换血量换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）；每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。35换血途径的选择36⑸换血方法由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液5~15ml，经3~5次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右；如在换血前1~2小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。36⑸换血方法37换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）

表4换血程序及注意事项换血程序1在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。2密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。

37换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）38

3用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血山动脉导管抽出和经静脉导管输入)。或者使用两条外周通路。4只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。5足月婴儿换血量增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。

383用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血39

6抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。7心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射1~2ml10％葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。8完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170ml／kg，早产婴儿输血量为170~200ml／kg。396抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免409抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验，10继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。409抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、41

注童事项1当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时，输入的红细胞必须与母亲的血清相配合，因溶血是由于母亲的IgC抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。2不需要调整输入全血的血细胞比容。41注童事项42表5换血疗法的并发症

换血疗法的并发症1心血管方面■血栓栓塞或空气栓塞■门静脉血栓形成■心律紊乱■血容量超负荷■心脏呼吸停止42表5换血疗法的并发症43

2液体和电解质紊乱■高钾血症■高钠血症■低钙血症■低血糖■酸中毒432液体和电解质紊乱443血液学方面■血小板减少■弥散性血管内凝血■过度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用1mg鱼精蛋白)■输血反应443血液学方面454感染■肝炎■艾滋病■败血症5机械方面■血细胞的损伤(特别是因过热所致)■血管的损伤■失血454感染46六.新生儿免疫性血小板减少性紫癜

本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。㈠病因⒈同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性）；⒉被动免疫性：患儿母亲为ITP或SLE患者。46六.新生儿免疫性血小板减少性紫癜本47㈡临床表现出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。㈢治疗轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。⒈换血：目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。47㈡临床表现48⒉血小板输注只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法（见表6）；同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法（见表7），但需辐照；输注指征：血小板<20×109/L（早产儿<50×109/L）。⒊肾上腺皮质激素或免疫球蛋白⒋控制感染。48⒉血小板输注49

表6移除大部分血浆的血小板制备方法

⒈在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min；⒉采用分浆夹移去血浆，只保留血浆10～15ml；⒊静置血小板20min(580g离心)或1h(2000g离心)；⒋轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h；⒌4～6h内输注。

※全部处理程序皆在22℃进行。

49表6移除大部分血浆的血小板制备方50

表7洗涤的母体血小板制备方法⒈用2联袋自母体采集抗凝全血400ml；⒉在1000g离心全血9min；⒊压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内；⒋把红细胞输回给母亲；⒌在300g离心PRP20min；⒍移出血浆并加入100ml无菌生理盐水；⒎使血小板徐徐与生理盐水混合；⒏在3800g离心20min，使血小板沉降成团；⒐移出生理盐水并废弃；⒑加10～20ml无菌生理盐水至血小板团；⒒静置血小板1h；⒓徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h；⒔γ射线照射血小板，并于4h内输注。50表7洗涤的母体血小板制备方法后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr54新生儿输血疗法

1新生儿输血疗法55一、输血特点㈠容易引起循环超负荷新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。㈡对失血特别敏感当新生儿失血量占其血容量的10%（失血30～50ml）即可出现明显症状而需要输血。㈢不能耐受低温血新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32℃。2一、输血特点㈠容易引起循环超负荷56㈣不能耐受高血钾及低血钙新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。㈤Hb需要维持在相对较高水平新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。3㈣不能耐受高血钾及低血钙57㈥为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。㈦红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。4㈥为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。58二、新生儿生理性贫血足月儿生后6～12周Hb降至95～110g/L，早产儿生后4～8周Hb降至65～90g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。5二、新生儿生理性贫血足月儿生后6～12周Hb降至95～159三、新生儿失血性贫血㈠病因⒈宫内或产程中失血（经胎盘输血）⑴胎-母之间“输血”妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血30～50ml即出现明显缺氧症状。出生时Hb<145g/L，母血中HbF>2%可确诊。6三、新生儿失血性贫血㈠病因60⑵胎儿-胎儿之间“输血”单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间Hb相差33g/L可确诊。7⑵胎儿-胎儿之间“输血”61⒉产科意外原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。⒊产伤性内出血表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。8⒉产科意外62⒋医源性失血多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。9⒋医源性失血63㈡临床表现⒈出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；⒉颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；⒊肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；⒋腹腔内出血有腹水；⒌失血量超过血容量的20%时，出现休克症状和体征。10㈡临床表现64㈢输血治疗⒈输血指征⑴急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率>160次/分，收缩压<6.65kpa(50mmHg),HCT<0.40；⑵慢性失血：出生后一周内HCT<0.30，心率>160次/分，心脏扩大。11㈢输血治疗65⒉输血方法⑴急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg；⑵急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg；⑶输血量计算：

红细胞量（ml)=〔期望Hb值（g/L）—实测Hb值（g/L）×3×体重（kg）〕÷10新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。12⒉输血方法66⑷如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg补充血容量，然后再输红细胞；⑸贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；⑹输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。13⑷如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20m67

表1新生儿小容量红细胞输注的适应证*

⒈与急性出血相关的休克；⒉抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；⒊有心肺疾患的婴儿Hb<120～130g/L；⒋Hb<70～80g/L伴有贫血的临床征象。*（10～20ml/kg）14表1新生儿小容量红细胞输注的适应证*68四、新生儿出血症（低凝血酶原

血症）

㈠病因由于维生素k依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）缺乏所致的出血症。⒈新生儿肠道无菌，影响维生素k的合成；⒉新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；⒊新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素k的吸收；⒋出生后从胎盘来的维生素k已停止供应，胎儿肝内贮存量很快耗尽；⒌母亲产前用过某些药物（如双香豆素），抑制维生素k依赖性凝血因子合成。15四、新生儿出血症（低凝血酶原

血症）

㈠69㈡临床表现⒈新生儿出生后2~5天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止；分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；⒉患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。16㈡临床表现70㈢输血治疗⒈出血轻者缓慢静脉注射维生素K15~10mg，常在用药后2~3小时内止血，一般不需输血；维生素k3对新生儿有溶血作用，不宜应用。⒉出血重者应在静注维生素K1的同时输新鲜冰冻血浆，每次10~12ml/kg；⒊发生颅内出血（少见）最好输注凝血酶原复合物（50IU/kg）。17㈢输血治疗71㈣预防⒈新生儿出生时肌注维生素K1；⒉早产儿出生后常规每天肌注维生素K1，连续3天；⒊孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素K1预防，本病的发病率已显著降低。18㈣预防72五.新生儿溶血病㈠病因本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。19五.新生儿溶血病㈠病因73㈡发病机制胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少；在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体；母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。20㈡发病机制74⒈ABO血型不合（占2/3以上）患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。尽管ABO血型不合的妊娠占20%~25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是：⑴胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血；⑵胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用；⑶母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。21⒈ABO血型不合（占2/3以上）75⒉Rh血型不合

母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：⑴Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c；⑵如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗原阴性者更少。22⒉Rh血型不合76㈢临床表现⒈黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现；⒉贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻；⒊胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；⒋肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显；⒌胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。23㈢临床表现77㈣诊断⒈产妇既往分娩史⒉产前诊断⑴ABO溶血病：母亲血清中IgGA（B）效价>1:64⑵Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且>1:32；⑶妊娠28~30周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（△OD450）>0.15；⑷B超：胎儿及胎盘有无水肿。⒊出生后诊断：有赖于血型抗体检测。三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。24㈣诊断78

表2新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义

直抗游离试验释放试验结论

－－－不能证实为HDN＋－－可疑为HDN－＋－可疑为HDN－－＋可以证实为HDN＋－＋可以证实为HDN＋＋－可以证实为HDN－＋＋可以证实为HDN＋＋＋可以证实为HDN25表2新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义79㈤鉴别诊断要与新生儿生理性黄疸鉴别。此黄疸生后2~3天出现，4~6天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。26㈤鉴别诊断80㈥治疗⒈产前用茵陈冲剂。⒉产前血浆置换（PE）Rh溶血病抗D效价>1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至32~35周。⒊孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0.4g/kg，连用5天，每3周1次；27㈥治疗81⒋产前宫内输血⑴适应证：△OD450在0.2~0.3之间测定胎儿HCT和Hb；HCT<0.30，Hb<100g/L进行宫内输血；宫内输血于妊娠24~26周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。⑵途径与方法胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。28⒋产前宫内输血82⑶血液的选择选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。⑷输血量按（妊娠周数-20）×10ml计算；每隔2~4周输一次，直到分娩。29⑶血液的选择83

表３新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）⒈充分确定的适应证⑴已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；⑵输用一级亲属或二级亲属的血液；⑶子宫内输血；⑷造血干细胞移植的受血者。

⒉可考虑辐照适应证⑴先前已接受子宫内输血的婴儿换血；⑵富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)；⑶接受癌症化疗的患儿。

⒊未经证实的适应证⑴早产儿；⑵先天性艾滋病病毒感染者。30表３新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）84⒌光照疗法（光疗）分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素↓；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。31⒌光照疗法（光疗）85⒍药物治疗白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。32⒍药物治疗86⒎换血治疗⑴换血指征新生儿出生时Hb<120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。33⒎换血治疗87⑵血液的选择ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血；Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤3~6次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血；注入血以5天内的CPD新鲜血为好；血温以室温为佳，但应<37℃；血液需要用r射线照射。34⑵血液的选择88换血途径的选择多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。换血量换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）；每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。35换血途径的选择89⑸换血方法由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液5~15ml，经3~5次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右；如在换血前1~2小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。36⑸换血方法90换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）

表4换血程序及注意事项换血程序1在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。2密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。

37换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）91

3用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血山动脉导管抽出和经静脉导管输入)。或者使用两条外周通路。4只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。5足月婴儿换血量增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。

383用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血92

6抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。7心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射1~2ml10％葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。8完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170ml／kg，早产婴儿输血量为170~200ml／kg。396抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免939抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验，10继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。409抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、94

注童事项1当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时，输入的红细胞必须与母亲的血清相配合，因溶血是由于母亲的IgC抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。2不需要调整输入全血的血细胞比