静脉血栓的诊断和治疗-课件

静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血栓的诊断和治疗_(1)静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血栓的诊断和治疗静脉血栓形成（Venousthrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁损伤血流改变血液成分异常数学课堂教学作为小学教学的核心环节，对于学生学习的质量和学习效率有着重要的影响。课堂导入作为一节课的开始，其效果的好坏直接影响着整节课的教学效果。合理有趣的课堂导入，能够将学生从课间放松的状态迅速调整到听课的最佳状态，使得学生的注意力转移到课堂教学中来，从而进一步提升数学课堂教学的效率。因此，要使课堂更加完美，教师必须具备一定的课堂导入技能。一、直接导入法所谓的直接导入法就是在课堂上直接引入即将学习的内容，以达到开门见山的效果。直接导入法最大的一个优点就是课堂教学的重点突出，能够使得学生的注意力迅速集中到课堂的教学重点上来，在听课的过程中也能够围绕教师在课堂导入过程中提出的教学目标和教学重点有侧重点地获取知识。这种课堂导入方法是最简单、最直接的，一般适合于高年级的学生。例如，对三年级的学生来讲，在“比大小”一课中，主要目的是让学生能够借助于直观的图形来进行一些简单分数的大小比较，在课堂上，教师可以直接在黑板上写上和这两个分数，让学生通过直观的观察来比较这两个分数的大小，从而为以后的学习积累经验。二、温故知新法温故知新法就是充分认识数学知识之间的联系，在进行课堂导入的过程中，对已经学习和掌握的知识进行复习，从而提出新的问题，进而很自然地过渡到课堂的教学内容上来，采用温故知新法的课堂导入方式不仅可以对已经学过的知识进行复习和巩固，同时又可以通过一些知识之间的内在联系来顺利地引出即将学习的新知识，从而降低学生对于新知识的认知难度，提高学生学习的积极性。例如，五年级学生学习“组合图形面积”一课时，在三年级已经学习了正方形和长方形的面积计算，五年级上册又学习了三角形、梯形以及平行四边形的面积计算，组合图形的面积计算就是将以上知识进行深化。因此，在课堂导入时，可以用纸片制作正方形、长方形、三角形、梯形等图形，然后让学生说出这些基本图形的面积计算方法，然后在这些图形的基础上，拼出组合图形，共同进行探讨和交流。三、悬念导入法好奇心是小学生的一大特点，在进行小学数学的课堂导入时，针对小学生的性格特征，设置一些带有悬念的问题，往往能够激发学生学习的积极性，同时也能使数学知识用于解决实际的数学问题这一特点更生动地体现出来。比如，在三年级上册“年、月、日”一课中，教师可以先提出这样的问题：“小红今年12岁了，但是她说她只过了3个生日，你们认为这是怎么回事呢？”这时学生的情绪高涨，强烈的好奇心就转变成了求知欲。通过这样一个与自身生活十分贴近而学生却无法解决的问题来做课堂导入，可以大大提高学生对教学内容的好奇心，从而进一步提升学生学习的积极性，让学生带着对问题的悬念来听讲，将大大增强课堂的教学效率。四、练习导入法练习导入法就是根据课程的目标和内容来设置一些练习，以便引起学生的注意力，学生在产生压力感之后，就会急于听教师讲解的方法。这种导入方式可以很快集中学生的注意力，练习题的形式可以是多种多样的，根据不同教学内容进行编制可以有效提升新知识的教学效果。例如，在讲解三年级下册的“找规律”一课时，可以先出示几组计算题，让学生通过计算来比较每组的算式，观察当一个乘数不变，另一个乘数扩大10倍时，积的变化情况，以便从中发现计算规律。五、活动导入法活动导入法是通过让学生观察与新的主题相关的数学现象，以激发学生探寻奇妙世界的愿望，从而引出新的教学主题。例如，在教学二年级上册的“一分钟能干什么”一课时，首先通过日常生活中的活动来感受一分钟的长短，如：写字、踢毽子、数心跳等，然后再让学生听着秒针的滴答声来感受一分钟的长短，最终通过这样的活动获得对时间长短的感觉，从而树立起时间观念。六、故事导入法儿童比较喜欢讲故事这种课堂导入方式，有的故事可以唤醒儿童的生活经验，并从中将数学知识抽象出来；有的则是通过故事引导学生运用数学知识来解决生活中的实际问题。故事导入法有利于增加课堂的趣味性，并能够促使儿童打开思维，轻松自然地进入到学习状态中。这种导入方式需要注重故事的选择，故事应精简并具有针对性，不能为了讲故事而讲故事。例如，在教学“分桃子”一课时，可以讲猴子分桃子的故事，并提出让学生帮助猴子分桃子，在思考当中导入课堂内容。综上所述，在教学实践中，需要根据数学学科自身的特点以及所要教授的内容选择恰当的导入方式。导入方式是多种多样的，但是它们之间并没有冲突，在必要的情况下，可以将不同的导入方式融合在一起，与教学内容合理匹配，使教学过程更为和谐自然，从而激发学生的学习兴趣，提高教学效率，取得良好的教学效果。作为农村的小学生，没有英语语言基础，知识面窄，学生的学习途径和学习条件相对落后，如何培养和提高学生的英语学习兴趣，完成新课程标准的教学目标，成为小学英语教师的首要任务。通过几年来，我对PEP小学英语的教学探索与实践，结合教学的实际情况来谈谈自己的几点感悟。一、明确教学目标，激发学生学习兴趣学生刚接触英语时都会感到新鲜和好奇，学习的劲头比较大，热情也比较高，因而对学习英语有一定兴趣。但是，随着时间的推移和内容的加深，有一部分学生会渐渐对英语产生畏难的情绪，把学习英语看作是沉重的负担，有的干脆放弃。由此可见，一时的好奇，暂时的兴趣是学不好英语的。如果学生缺乏意志和毅力，兴趣容易转移和中断。因而，要想顺利的进行英语教学，教师要做有心人，在传授知识的同时，有针对性的进行学习目的教育，端正学生的学习态度并激发学习兴趣。二、采取多种教学方法，培养学生学习兴趣在现实的教学中若是经常采用固定的教学模式，长此以往，势必会使学生感到枯燥乏味，收不到良好的教学效果。要激发学生的学习兴趣，我在教学中采用以下的教学方法：1、实物教学把实物或情景直接联系，让学生感受到语言的真实性、形象性，易于调动和保持学生的学习兴趣。例如，我在教授文具用品时，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等实物来教学，让学生也把自己的这些用品拿出来，做一些游戏，比如“看谁指的快”“登山夺宝”等这样一来既激发了学生的学习兴趣和积极性，更达到课堂教学的最佳效果。我还使用图片，简笔画、通过手势、表情、动作等多种形式来达到直观效果。再说，小学生正处在形象思维阶段，使用直观化教学，不但可以使抽象的文字变成具体的形象，而且能加深他们对词汇的感知和记忆。2、寓教于乐教学小学生正处于多变时期，他们好玩、好动，而且好奇心强。所以教学中我利用儿童好动的心理特点，开展游戏活动，寓教于乐。“游戏是儿童的天地。”游戏，既可以让学生在轻松的气氛中掌握并运用新词汇，又可培养他们对学习英语的兴趣。例如，在词汇教学和巩固阶段，可设置“抢夺阵地”游戏。准备实物或单词卡片置于讲台上，将全班同学分为两组。A组用肢体语言表演图片上的内容，B组猜出相应的单词。当他猜对时，B组同学向前进一步；当他猜错时，对方组前进一步。哪一组先抢夺到黑板上的小红旗，哪一组获胜。当然在游戏过程中教师要本着“玩”是形式，“学”是目的这一原则，使学生在游戏中有所收获。另外我还通过编歌谣游戏，比如学习文具用品，penpen是钢笔，我的学习需要你；rulerruler是尺子，划线请你来帮忙；erasereraser是橡皮，错字见你就远离；crayoncrayon是蜡笔，五颜六色真美丽。把新授词汇放在自编的歌谣中让学生在有节奏的吟唱过程中、在轻松的气氛中熟悉新词，同时增强词汇教学的趣味性，也能培养了学生对学习英语词汇的兴趣。3、多样化教学比如新单词的呈现就有出示实物、画简笔画让学生猜、我做动作让学生猜、从童话故事中引出、利用已学过的句子作替换练习引出新单词等方式。在一堂课中，我可以根据实际需要选择合适的呈现方式，当学生的情绪有所波动的时候，可以另选一种呈现方式。又如在教学生读单词或句子时，可以让男生读女生听，女生读男生听；分小组读；大声读；小声读；和教师对口形读；学生当小老师领读；同桌你读我听；小组竞赛读等形式。巩固单词时，可以让学生传递卡片读、开火车读、蒙上单词看着汉语读、学生抢读等多种方式。形式多样的教学方法既可以调动学生的各种感观使其参与到学习中来，又可以增加课堂效率和学生训练的程度，从而提高了学习效率。三、营造学习气氛，巩固学生学习的兴趣英语学习的目的是为了交际，而英语的交际需要一定的语言环境、语言气氛。气氛的创造不是一节课就可以了，而是贯穿日常生活与学习，使学生觉得整天生活、学习在英语环境之中。学生天天要上英语课，课上的感受直接影响他们学习的积极性。平淡无奇、呆板乏味、一成不变的教学方法会压抑学生的学习兴趣。反之，愉快的课堂气氛、轻松的学习状态、有趣的语言环境、积极的自我意识，能促使学生去获得最大限度的语言信息量。在教学中，我很重视创造愉快、和谐的课堂气氛。在校内、班内张贴或悬挂英文标语、办英语墙报、用英语标出室内各种物品的名称。课后，教师与学生、学生与学生见面打招呼等都用英语。课堂上，教师用英语组织教学、布置作业、表扬学生乃至对学生的评价都在英语的气氛中进行。如此，学生看到的、听到的以及讲到的都是英语，既有输出，也有输入，促使学生运用英语产生学习需要，形成学习动机。为此，小学英语课堂应该创设多种多样的教学形式，并应以活动为载体，挖掘其学习的潜力，培养学生学习的兴趣，才能使课堂教学效果好，从而达到事半功倍的效果。总之，我要把培养学生的学习兴趣贯穿于教学的始终，不断激发、培养和巩固学生的学习兴趣，努力提高学生的学习主动性和积极性，全方位提高英语教学的质量。静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血1静脉血栓的诊断和治疗_课件2静脉血栓的诊断和治疗_课件3静脉血栓的诊断和治疗_课件4静脉血栓的诊断和治疗_课件5暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长6基因缺陷

第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（％）基因缺陷

第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（％）7与VTE确定关系的遗传基因

抗凝蛋白缺乏

主要有AT-Ⅲ、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%~10%，AT-Ⅲ缺乏高于PC与PS缺乏。与VTE确定关系的遗传基因8FVLeiden（FVL）Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，称FVL。FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。FVL在中国人中罕见。FVLeiden（FVL）9高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症

纤维蛋白原＞5.0g/L，VTE的危险度增加4倍；55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%；为常染色体显性遗传；VTE发病率中约0.8%。

高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症10凝血酶原20210A异常

1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3′-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶G→A突变）。导致VTE的危险度达2~4倍，一般病例中检出率为6.2%。凝血酶原20210A异常11高同型半胱氨酸血症

轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。FVⅢ、FⅨ、FⅪ与TAFI的高水平

血浆FVⅢ水平增高已证实为VTE的危险因素

高同型半胱氨酸血症12静脉血栓栓塞发病的获得性因素

年龄

年龄是一个独立而重要的因素，＞75岁者VTE发病率每年上升1%。

口服避孕剂（OC）中青年妇女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3。患者血浆中促凝物质（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，而致凝血酶形成。

静脉血栓栓塞发病的获得性因素年龄13激素替代疗法（HRT）用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加2~4倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致栓危险度为11倍。激素替代疗法（HRT）14妇女妊娠期与哺乳期

妊娠高凝状态显著：血浆中纤维蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与PS缺乏的危险率为3%~10%与6%。妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高，产后比妊娠期VTE的危险高3~5倍。妇女妊娠期与哺乳期15外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。膝、髋关节成型手术VTE发病为30%~50%，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、骨盆、骨折致拴高达50％～60%。

外科手术创伤16制动

卧床可致DVT已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。一般认为卧床＞72小时，坐立位＞8小时可致VTE。制动17恶性肿瘤

癌症中并发VTE的发生率为10%~20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。＞40岁的特发性VTE应作排癌检查。恶性肿瘤18抗磷脂抗体（APA）

APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%~50%。它改变内皮细胞的PGI2/TXA2之间的平衡，增强内皮细胞的组织因子表达，抑制蛋白C系统，激活血小板使TXB2生成增多，增强PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。抗磷脂抗体（APA）19静脉血栓栓塞的诊断

临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。静脉血栓栓塞的诊断临床表现20下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死。DVT远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死21临床预示诊断DVT的Wells计分法

临床预示诊断DVT的Wells计分法22PE

疑为PE者由下列症状而无明显可解释的原因构成：胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有DVT的症状（30%）。体征：呼吸急促（70%）、心动过速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔渗液，肺野可见带形膨胀不全，半侧膈肌升高。低碳酸血症与低氧血症常见。PE23临床疑为PE的临床诊断模式

A典型症状和体征有下列两项以上者新产生的呼吸困难胸痛氧饱和度＜92%咯血胸膜摩擦音临床疑为PE的临床诊断模式A典型症状和体征24有下列1项以上者心率＞90次/分体温＞37.8℃和≤38.5℃腿痛或肿胀胸部X光影响与PE相符合有下列1项以上者25B严重的症状和体征有下列一项以上的症状和体征晕厥收缩压＜90mmug，

心率＞100次/分呼吸衰竭右心衰（新发生的颈静脉压升高，右束的支阻滞）B严重的症状和体征26C．危险因素12周内作手术，用全麻卧床休息3天不活动过去有DVT或PE病史12周内有下肢骨折或作石膏固定下肢瘫痪有DVT或PE家族史活动性癌生产后6周以内

C．危险因素27实验检查

D二聚体

交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成D二聚体，但测定方法不同其精确度变异很大。感染、炎症，癌症与坏死均可使纤维蛋白增多，故纤维蛋白对VTE的特异不强。ELSIA测D二聚体敏感度高达99%，特异性为45%，阴性预检值为98%，D二聚体＜500ug/L时，临床上有VTE者，概率极低仅为0.2%，目前已将D二聚体测定作为诊断VTE的首选筛选项目。实验检查D二聚体28静脉造影（venography,VG）VG是目前公认的诊断VTE最可靠的方法（金指标）。主要表现：静脉内充盈缺损，应除外血管外压迫因素造成假象，或造影剂注射方法不当造成静脉未充盈而误诊。VG优点：能证实有无血栓，血栓大小和确切部位。VG缺点：为有创性检查，不宜作无症状DVT筛选试验。

静脉造影（venography,VG）29彩色多普勒超声显像

下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查，对DVT而言，其敏感性97%，特异性98%，阴性预检值为98%，即静脉超声正常的病人中，98%的受检者无真正血栓。但对远端VDT敏感性较低（73%）。静脉超声探查可显示出静脉结构清晰、静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响。彩色多普勒超声显像30超声诊断DVT的标准：按压探头静脉腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的诊断标准。静脉腔内有细小光点或光团，无彩色显示。栓塞部位远端血流减慢，不随呼吸改变。超声诊断DVT的标准：31肺扫描灌注肺扫描为一非创伤性检查。用99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，PE患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。炎症、肿瘤、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。疑为PE患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为PE。因此应各种检查配合更为重要。肺扫描32螺旋CT（HCT）HCT扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。HCT检查变异系数较宽，敏感性53%~100%，特异性73%~100%，与技术有关。CT及MRI对颇内血栓形成更重要。HCT检查结果正常时并不能排除PE，需结合临床概率和其它检查而定。HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE，HCT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查，MRI诊断PE的精确度与HCT相类似。

螺旋CT（HCT）33肺动脉造影

为PE诊断中的标准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%~0.5%，而能证实PE者仅8%，疑为大块性PE者，应填加斟酌。肺动脉造影34

VTE诊断程序目前，以临床评估，ELISA法测D二聚体测定，静脉加压超声显像（CUG）检查组成无创伤性诊断DVT模式。474例研究表明：先用D二聚体水平＜500ug/L排除128例（27%），D二聚体水平＞500ug/L有238例，进行CUG检查，显示为DVT者109例（

占患数23%），临床概率高，而CUG正常者，仅2例经静脉造影证实有DVT，占0.4%。VTE诊断程序35

疑为DVTD-dimer

阳性阴性CUG排除DVT

阳性阴性按DVT治疗临床概率低/中高排除DVT静脉造影或重复超声显像阴性阳性排除DVT按DVT治疗

36复发性DVT诊断

复发性DVT的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端DVT发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大＞4mm。股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除DVT复发，若在1~4mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。复发性DVT诊断37PE的诊断或排除诊

断：

肺血管造影，血管腔充盈缺损。HCT检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。

PE的诊断或排除38排除PE：

肺血管造影正常通气灌注肺扫描正常

D二聚体正常

HCT正常伴：a.临床低度怀疑PEb.D二聚体正常c.近端静脉超声检查正常排除PE：39VTE的治疗

抗凝疗法

VTE的治疗目的：消除症状，减轻患者痛苦。防止VTE扩大、复发、减低死亡率。使栓塞血管重新开放。DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂（OAS）。避免更换药物时出现高凝状态。

VTE的治疗抗凝疗法40静脉血栓的早期治疗：一旦静脉血栓诊断成立，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究结果显示：安慰剂组PE有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发。随机对照研究显示：皮下注射抗凝者VTE复发危险率为25%。而静脉注射者为2%，p＜0.01。测定肝素的水平在0.2~0.4u/ml认为适当，它与APTT在1.5~2.5倍相一致。

静脉血栓的早期治疗：41静注肝素方案

静脉肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小时后测APTT。静注肝素80~40U/kg，然后18U/kg持续静滴，6h后测APTT。静注肝素方案42肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮系统的内皮细胞和巨噬细胞结合，因此减少了与ATⅢ相互作用的数量而减轻抗凝作用，凝血期血小板活化释放PF4和VWF高分子量多聚体，均可影响肝素的抗凝效应。肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮43LMWH

分子量是UFH的1/3，与血浆蛋白和内皮细胞结合较少，有较强的生物活性，半衰期较长，不需监测，极少或不引起肝素相关性血小板减少，等优点。LMWH44大量研究认为：LMWH可治疗亚大块PE。LMWH与UFH各自剂量相同的情况下，qd与bib疗效无区别。LMWH与UFH在所有研究终点中（复发率、大出血率、死亡率）无显著差异。大量研究认为：45治疗方案：可LMWH单用，或先用UFH后用LWMH均可。疗程：所有病例3个月，青年人第二次VTE，老年人原因不明者6个月，青年人原因不明者，两年。肝素致HIT后禁用OAS，建议用水蛭素。出血率与剂量相关和与年龄相关。治疗方案：可LMWH单用，或先用UFH后用LWMH均可。463种LMWH用量、效果、副作用比较

3种LMWH用量、效果、副作用比较47新型药物Arixtra

Arixtra为戊聚糖钠的制剂，由5个糖链单位构成。选择性抑制FⅩa的活性与AT结合后效应增加300倍。皮下注射生物制利用度为100%，注射后25分达最高浓度的50%，半生存期17h，不论年龄、性别、体重、手术类型与持续时间，每日一次2.5mg皮下注射即可。新型药物Arixtra48在预防髋、膝关节成型术后VTE发生，可在术后6h用2.5mg，之后每日一次，7-10d即可。目前未见诱发HIT，无抗原性，老年人或中度肾衰者使用亦安全。在预防髋、膝关节成型术后VTE发生，可在术后6h用2.5mg49

Ximelagafran系口服直接抗凝血酶药物它在体外对凝血酶无抑制作用，口服后小肠吸收，体内代谢成中间产物后转变成可直接结合凝血酶的melagatran。优点：发挥作用块，对已发生血栓者不需先注射肝素。吸收不受食物或其它药物的影响，抗凝效果稳定。Ximelagafran系口服直接抗凝血酶药物50不需要实验室检测（治疗“窗”较宽）。血浆半存期3~4h，一天给药二次，抗凝效果佳。副作用：出现无症状的转氨酶升高（6%），系可逆性。有报告：Ximelagafran24mgbid,po.12d,与对照组Enoxaparin30mgbid,12d相比，前者VTE发率为7.9%，后者4.6%，大出血率为0.8%和0.9%，效果相当。不需要实验室检测（治疗“窗”较宽）。51溶拴治疗

溶拴治疗有利弊之争利：溶拴药物可迅速溶解血栓，促进血管再通。快速康复，减少经济负担，防止PE发生，控制右心衰，降低死亡率。弊：可并发大出血、增加死亡率，溶拴可导致PE发生，溶拴剂昂贵、增加经济负担。

溶拴治疗溶拴治疗有利弊之争52单用SK治疗73例DVT，与单用UFH治疗69例，其PTS发生率依次为42.5%、69.6%，SK治疗DVT血栓溶解率达61.5%，而肝素组仅16.4%，但出血危险分别为16%和4.8%。总的说来，早期溶拴，其血栓溶解率比抗凝治疗高，但出血率及复发危险增加。单用SK治疗73例DVT，与单用UFH治疗69例，其PTS发53溶拴治疗适应征

大块性PE者。因有低血压、严重缺氧、右心衰，应立即溶拴治疗挽救生命。下肢髂股DVT。特别是症状严重，有早期坏疽征象者。溶拴治疗的禁忌证，主要为颅内出血，新近手术或创伤

溶拴治疗适应征54溶拴药物

目前临床上常用药物都属于纤溶酶原活化剂。如链激酶（sk）,尿激酶（uk），重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。它与纤容酶原结合形成复合物，而激活纤溶酶原引起溶血栓反应。主要缺点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身性纤溶激活，血浆纤维蛋白原明显下降和出血倾向。SK和UK是目前国内主要的溶拴药物，它是第一代溶拴药。溶拴药物55rt-PA为第二代溶拴药物，纤维蛋白、rt-PA和纤溶酶原结合成三体复合物而激活纤溶酶原，变成纤溶酶，它不被α2—抗纤溶酶破坏，故增加了纤溶酶的作用。第三代溶拴药，有：茴香酰纤溶酶原—链激酶复合物（APSAC），重组单链尿激酶（rscu-PA）,葡萄球菌激酶（sak），南美吸血蝠中提的纤溶酶原激活剂等。rt-PA为第二代溶拴药物，纤维蛋白、rt-PA和纤溶酶原结56

溶血栓方案SK负荷量250000U，30分钟静脉注射，继后用10万~15万U/h，持续静脉滴注：24~72h。UK负荷量4400U/kg，10~30分内快速静脉滴入。继之4400U/kg/h，或1100~5000U/kg/h持续静滴，24~48h。rt—PA，疗程总量为100mg。首次静脉注射15mg，之后30分钟内静脉滴注50mg，然后再1h静滴35mg，或第1h给2/3剂量，余下1/3在3小时滴完。溶血栓方案57新近对PE溶拴治疗采用大剂量方案：SK150万U，静滴2h，或UK100万U首剂10分钟输入。之后300万U，持续2小时静滴。17个国家观察溶拴病人304例PE，出血率22%，大出血率12%，需输血。溶拴后作APTT测定，若

＜80秒，可连续滴用抗凝剂。若APTT＞80秒，则4小时后复测APTT，可避免出血发生。新近对PE溶拴治疗采用大剂量方案：58腔静脉滤网对发生PE危险性较高者，有慢性大血管性血栓栓塞者，安置滤器可能有益。安置滤器的目的是预防下肢DVT脱落后发生PE，但试验证明PE的发生率和死亡率并未下降，而静脉血栓的复发率上升，故不推荐安置腔静脉滤器。若已安置腔静脉滤器，若无抗凝禁忌症者，应尽快开始抗凝治疗。腔静脉滤网59导管直接溶拴从对侧股静脉或同侧腘静脉穿刺插入导管，开始注入UK25~50万U，之后25~30万U/h。持续滴入，治疗达到最大溶解程度为止，（静脉造影了解溶解度），之后肝素改为口服抗凝剂，溶拴成功率可达88%，失败者12%。导管直接溶拴从对侧股静脉或同侧腘静脉穿刺插入导管，60静脉切开取血栓尽管有抗凝治疗，作血栓切除术常并发急性血栓，因为损伤静脉血管壁后有大量血栓形成，很少作血栓切除，但新近发生大血栓有肢体严重缺血者，可考虑血栓切除，术后复发率仍高。静脉切开取血栓尽管有抗凝治疗，作血栓切除术常并发急性血栓，61谢谢观看！谢谢观看！6266、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特63静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血栓的诊断和治疗_(1)静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血栓的诊断和治疗静脉血栓形成（Venousthrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁损伤血流改变血液成分异常数学课堂教学作为小学教学的核心环节，对于学生学习的质量和学习效率有着重要的影响。课堂导入作为一节课的开始，其效果的好坏直接影响着整节课的教学效果。合理有趣的课堂导入，能够将学生从课间放松的状态迅速调整到听课的最佳状态，使得学生的注意力转移到课堂教学中来，从而进一步提升数学课堂教学的效率。因此，要使课堂更加完美，教师必须具备一定的课堂导入技能。一、直接导入法所谓的直接导入法就是在课堂上直接引入即将学习的内容，以达到开门见山的效果。直接导入法最大的一个优点就是课堂教学的重点突出，能够使得学生的注意力迅速集中到课堂的教学重点上来，在听课的过程中也能够围绕教师在课堂导入过程中提出的教学目标和教学重点有侧重点地获取知识。这种课堂导入方法是最简单、最直接的，一般适合于高年级的学生。例如，对三年级的学生来讲，在“比大小”一课中，主要目的是让学生能够借助于直观的图形来进行一些简单分数的大小比较，在课堂上，教师可以直接在黑板上写上和这两个分数，让学生通过直观的观察来比较这两个分数的大小，从而为以后的学习积累经验。二、温故知新法温故知新法就是充分认识数学知识之间的联系，在进行课堂导入的过程中，对已经学习和掌握的知识进行复习，从而提出新的问题，进而很自然地过渡到课堂的教学内容上来，采用温故知新法的课堂导入方式不仅可以对已经学过的知识进行复习和巩固，同时又可以通过一些知识之间的内在联系来顺利地引出即将学习的新知识，从而降低学生对于新知识的认知难度，提高学生学习的积极性。例如，五年级学生学习“组合图形面积”一课时，在三年级已经学习了正方形和长方形的面积计算，五年级上册又学习了三角形、梯形以及平行四边形的面积计算，组合图形的面积计算就是将以上知识进行深化。因此，在课堂导入时，可以用纸片制作正方形、长方形、三角形、梯形等图形，然后让学生说出这些基本图形的面积计算方法，然后在这些图形的基础上，拼出组合图形，共同进行探讨和交流。三、悬念导入法好奇心是小学生的一大特点，在进行小学数学的课堂导入时，针对小学生的性格特征，设置一些带有悬念的问题，往往能够激发学生学习的积极性，同时也能使数学知识用于解决实际的数学问题这一特点更生动地体现出来。比如，在三年级上册“年、月、日”一课中，教师可以先提出这样的问题：“小红今年12岁了，但是她说她只过了3个生日，你们认为这是怎么回事呢？”这时学生的情绪高涨，强烈的好奇心就转变成了求知欲。通过这样一个与自身生活十分贴近而学生却无法解决的问题来做课堂导入，可以大大提高学生对教学内容的好奇心，从而进一步提升学生学习的积极性，让学生带着对问题的悬念来听讲，将大大增强课堂的教学效率。四、练习导入法练习导入法就是根据课程的目标和内容来设置一些练习，以便引起学生的注意力，学生在产生压力感之后，就会急于听教师讲解的方法。这种导入方式可以很快集中学生的注意力，练习题的形式可以是多种多样的，根据不同教学内容进行编制可以有效提升新知识的教学效果。例如，在讲解三年级下册的“找规律”一课时，可以先出示几组计算题，让学生通过计算来比较每组的算式，观察当一个乘数不变，另一个乘数扩大10倍时，积的变化情况，以便从中发现计算规律。五、活动导入法活动导入法是通过让学生观察与新的主题相关的数学现象，以激发学生探寻奇妙世界的愿望，从而引出新的教学主题。例如，在教学二年级上册的“一分钟能干什么”一课时，首先通过日常生活中的活动来感受一分钟的长短，如：写字、踢毽子、数心跳等，然后再让学生听着秒针的滴答声来感受一分钟的长短，最终通过这样的活动获得对时间长短的感觉，从而树立起时间观念。六、故事导入法儿童比较喜欢讲故事这种课堂导入方式，有的故事可以唤醒儿童的生活经验，并从中将数学知识抽象出来；有的则是通过故事引导学生运用数学知识来解决生活中的实际问题。故事导入法有利于增加课堂的趣味性，并能够促使儿童打开思维，轻松自然地进入到学习状态中。这种导入方式需要注重故事的选择，故事应精简并具有针对性，不能为了讲故事而讲故事。例如，在教学“分桃子”一课时，可以讲猴子分桃子的故事，并提出让学生帮助猴子分桃子，在思考当中导入课堂内容。综上所述，在教学实践中，需要根据数学学科自身的特点以及所要教授的内容选择恰当的导入方式。导入方式是多种多样的，但是它们之间并没有冲突，在必要的情况下，可以将不同的导入方式融合在一起，与教学内容合理匹配，使教学过程更为和谐自然，从而激发学生的学习兴趣，提高教学效率，取得良好的教学效果。作为农村的小学生，没有英语语言基础，知识面窄，学生的学习途径和学习条件相对落后，如何培养和提高学生的英语学习兴趣，完成新课程标准的教学目标，成为小学英语教师的首要任务。通过几年来，我对PEP小学英语的教学探索与实践，结合教学的实际情况来谈谈自己的几点感悟。一、明确教学目标，激发学生学习兴趣学生刚接触英语时都会感到新鲜和好奇，学习的劲头比较大，热情也比较高，因而对学习英语有一定兴趣。但是，随着时间的推移和内容的加深，有一部分学生会渐渐对英语产生畏难的情绪，把学习英语看作是沉重的负担，有的干脆放弃。由此可见，一时的好奇，暂时的兴趣是学不好英语的。如果学生缺乏意志和毅力，兴趣容易转移和中断。因而，要想顺利的进行英语教学，教师要做有心人，在传授知识的同时，有针对性的进行学习目的教育，端正学生的学习态度并激发学习兴趣。二、采取多种教学方法，培养学生学习兴趣在现实的教学中若是经常采用固定的教学模式，长此以往，势必会使学生感到枯燥乏味，收不到良好的教学效果。要激发学生的学习兴趣，我在教学中采用以下的教学方法：1、实物教学把实物或情景直接联系，让学生感受到语言的真实性、形象性，易于调动和保持学生的学习兴趣。例如，我在教授文具用品时，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等实物来教学，让学生也把自己的这些用品拿出来，做一些游戏，比如“看谁指的快”“登山夺宝”等这样一来既激发了学生的学习兴趣和积极性，更达到课堂教学的最佳效果。我还使用图片，简笔画、通过手势、表情、动作等多种形式来达到直观效果。再说，小学生正处在形象思维阶段，使用直观化教学，不但可以使抽象的文字变成具体的形象，而且能加深他们对词汇的感知和记忆。2、寓教于乐教学小学生正处于多变时期，他们好玩、好动，而且好奇心强。所以教学中我利用儿童好动的心理特点，开展游戏活动，寓教于乐。“游戏是儿童的天地。”游戏，既可以让学生在轻松的气氛中掌握并运用新词汇，又可培养他们对学习英语的兴趣。例如，在词汇教学和巩固阶段，可设置“抢夺阵地”游戏。准备实物或单词卡片置于讲台上，将全班同学分为两组。A组用肢体语言表演图片上的内容，B组猜出相应的单词。当他猜对时，B组同学向前进一步；当他猜错时，对方组前进一步。哪一组先抢夺到黑板上的小红旗，哪一组获胜。当然在游戏过程中教师要本着“玩”是形式，“学”是目的这一原则，使学生在游戏中有所收获。另外我还通过编歌谣游戏，比如学习文具用品，penpen是钢笔，我的学习需要你；rulerruler是尺子，划线请你来帮忙；erasereraser是橡皮，错字见你就远离；crayoncrayon是蜡笔，五颜六色真美丽。把新授词汇放在自编的歌谣中让学生在有节奏的吟唱过程中、在轻松的气氛中熟悉新词，同时增强词汇教学的趣味性，也能培养了学生对学习英语词汇的兴趣。3、多样化教学比如新单词的呈现就有出示实物、画简笔画让学生猜、我做动作让学生猜、从童话故事中引出、利用已学过的句子作替换练习引出新单词等方式。在一堂课中，我可以根据实际需要选择合适的呈现方式，当学生的情绪有所波动的时候，可以另选一种呈现方式。又如在教学生读单词或句子时，可以让男生读女生听，女生读男生听；分小组读；大声读；小声读；和教师对口形读；学生当小老师领读；同桌你读我听；小组竞赛读等形式。巩固单词时，可以让学生传递卡片读、开火车读、蒙上单词看着汉语读、学生抢读等多种方式。形式多样的教学方法既可以调动学生的各种感观使其参与到学习中来，又可以增加课堂效率和学生训练的程度，从而提高了学习效率。三、营造学习气氛，巩固学生学习的兴趣英语学习的目的是为了交际，而英语的交际需要一定的语言环境、语言气氛。气氛的创造不是一节课就可以了，而是贯穿日常生活与学习，使学生觉得整天生活、学习在英语环境之中。学生天天要上英语课，课上的感受直接影响他们学习的积极性。平淡无奇、呆板乏味、一成不变的教学方法会压抑学生的学习兴趣。反之，愉快的课堂气氛、轻松的学习状态、有趣的语言环境、积极的自我意识，能促使学生去获得最大限度的语言信息量。在教学中，我很重视创造愉快、和谐的课堂气氛。在校内、班内张贴或悬挂英文标语、办英语墙报、用英语标出室内各种物品的名称。课后，教师与学生、学生与学生见面打招呼等都用英语。课堂上，教师用英语组织教学、布置作业、表扬学生乃至对学生的评价都在英语的气氛中进行。如此，学生看到的、听到的以及讲到的都是英语，既有输出，也有输入，促使学生运用英语产生学习需要，形成学习动机。为此，小学英语课堂应该创设多种多样的教学形式，并应以活动为载体，挖掘其学习的潜力，培养学生学习的兴趣，才能使课堂教学效果好，从而达到事半功倍的效果。总之，我要把培养学生的学习兴趣贯穿于教学的始终，不断激发、培养和巩固学生的学习兴趣，努力提高学生的学习主动性和积极性，全方位提高英语教学的质量。静脉血栓的诊断和治疗_(1)服从真理，就能征服一切事物静脉血64静脉血栓的诊断和治疗_课件65静脉血栓的诊断和治疗_课件66静脉血栓的诊断和治疗_课件67静脉血栓的诊断和治疗_课件68暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长69基因缺陷

第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（％）基因缺陷

第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（％）70与VTE确定关系的遗传基因

抗凝蛋白缺乏

主要有AT-Ⅲ、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%~10%，AT-Ⅲ缺乏高于PC与PS缺乏。与VTE确定关系的遗传基因71FVLeiden（FVL）Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，称FVL。FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。FVL在中国人中罕见。FVLeiden（FVL）72高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症

纤维蛋白原＞5.0g/L，VTE的危险度增加4倍；55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%；为常染色体显性遗传；VTE发病率中约0.8%。

高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症73凝血酶原20210A异常

1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3′-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶G→A突变）。导致VTE的危险度达2~4倍，一般病例中检出率为6.2%。凝血酶原20210A异常74高同型半胱氨酸血症

轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。FVⅢ、FⅨ、FⅪ与TAFI的高水平

血浆FVⅢ水平增高已证实为VTE的危险因素

高同型半胱氨酸血症75静脉血栓栓塞发病的获得性因素

年龄

年龄是一个独立而重要的因素，＞75岁者VTE发病率每年上升1%。

口服避孕剂（OC）中青年妇女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3。患者血浆中促凝物质（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，而致凝血酶形成。

静脉血栓栓塞发病的获得性因素年龄76激素替代疗法（HRT）用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加2~4倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致栓危险度为11倍。激素替代疗法（HRT）77妇女妊娠期与哺乳期

妊娠高凝状态显著：血浆中纤维蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与PS缺乏的危险率为3%~10%与6%。妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高，产后比妊娠期VTE的危险高3~5倍。妇女妊娠期与哺乳期78外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。膝、髋关节成型手术VTE发病为30%~50%，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、骨盆、骨折致拴高达50％～60%。

外科手术创伤79制动

卧床可致DVT已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。一般认为卧床＞72小时，坐立位＞8小时可致VTE。制动80恶性肿瘤

癌症中并发VTE的发生率为10%~20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。＞40岁的特发性VTE应作排癌检查。恶性肿瘤81抗磷脂抗体（APA）

APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%~50%。它改变内皮细胞的PGI2/TXA2之间的平衡，增强内皮细胞的组织因子表达，抑制蛋白C系统，激活血小板使TXB2生成增多，增强PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。抗磷脂抗体（APA）82静脉血栓栓塞的诊断

临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。静脉血栓栓塞的诊断临床表现83下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死。DVT远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死84临床预示诊断DVT的Wells计分法

临床预示诊断DVT的Wells计分法85PE

疑为PE者由下列症状而无明显可解释的原因构成：胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有DVT的症状（30%）。体征：呼吸急促（70%）、心动过速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔渗液，肺野可见带形膨胀不全，半侧膈肌升高。低碳酸血症与低氧血症常见。PE86临床疑为PE的临床诊断模式

A典型症状和体征有下列两项以上者新产生的呼吸困难胸痛氧饱和度＜92%咯血胸膜摩擦音临床疑为PE的临床诊断模式A典型症状和体征87有下列1项以上者心率＞90次/分体温＞37.8℃和≤38.5℃腿痛或肿胀胸部X光影响与PE相符合有下列1项以上者88B严重的症状和体征有下列一项以上的症状和体征晕厥收缩压＜90mmug，

心率＞100次/分呼吸衰竭右心衰（新发生的颈静脉压升高，右束的支阻滞）B严重的症状和体征89C．危险因素12周内作手术，用全麻卧床休息3天不活动过去有DVT或PE病史12周内有下肢骨折或作石膏固定下肢瘫痪有DVT或PE家族史活动性癌生产后6周以内

C．危险因素90实验检查

D二聚体

交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成D二聚体，但测定方法不同其精确度变异很大。感染、炎症，癌症与坏死均可使纤维蛋白增多，故纤维蛋白对VTE的特异不强。ELSIA测D二聚体敏感度高达99%，特异性为45%，阴性预检值为98%，D二聚体＜500ug/L时，临床上有VTE者，概率极低仅为0.2%，目前已将D二聚体测定作为诊断VTE的首选筛选项目。实验检查D二聚体91静脉造影（venography,VG）VG是目前公认的诊断VTE最可靠的方法（金指标）。主要表现：静脉内充盈缺损，应除外血管外压迫因素造成假象，或造影剂注射方法不当造成静脉未充盈而误诊。VG优点：能证实有无血栓，血栓大小和确切部位。VG缺点：为有创性检查，不宜作无症状DVT筛选试验。

静脉造影（venography,VG）92彩色多普勒超声显像

下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查，对DVT而言，其敏感性97%，特异性98%，阴性预检值为98%，即静脉超声正常的病人中，98%的受检者无真正血栓。但对远端VDT敏感性较低（73%）。静脉超声探查可显示出静脉结构清晰、静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响。彩色多普勒超声显像93超声诊断DVT的标准：按压探头静脉腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的诊断标准。静脉腔内有细小光点或光团，无彩色显示。栓塞部位远端血流减慢，不随呼吸改变。超声诊断DVT的标准：94肺扫描灌注肺扫描为一非创伤性检查。用99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，PE患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。炎症、肿瘤、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。疑为PE患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为PE。因此应各种检查配合更为重要。肺扫描95螺旋CT（HCT）HCT扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。HCT检查变异系数较宽，敏感性53%~100%，特异性73%~100%，与技术有关。CT及MRI对颇内血栓形成更重要。HCT检查结果正常时并不能排除PE，需结合临床概率和其它检查而定。HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE，HCT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查，MRI诊断PE的精确度与HCT相类似。

螺旋CT（HCT）96肺动脉造影

为PE诊断中的标准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%~0.5%，而能证实PE者仅8%，疑为大块性PE者，应填加斟酌。肺动脉造影97

VTE诊断程序目前，以临床评估，ELISA法测D二聚体测定，静脉加压超声显像（CUG）检查组成无创伤性诊断DVT模式。474例研究表明：先用D二聚体水平＜500ug/L排除128例（27%），D二聚体水平＞500ug/L有238例，进行CUG检查，显示为DVT者109例（

占患数23%），临床概率高，而CUG正常者，仅2例经静脉造影证实有DVT，占0.4%。VTE诊断程序98

疑为DVTD-dimer

阳性阴性CUG排除DVT

阳性阴性按DVT治疗临床概率低/中高排除DVT静脉造影或重复超声显像阴性阳性排除DVT按DVT治疗

99复发性DVT诊断

复发性DVT的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端DVT发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大＞4mm。股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除DVT复发，若在1~4mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。复发性DVT诊断100PE的诊断或排除诊

断：

肺血管造影，血管腔充盈缺损。HCT检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。

PE的诊断或排除101排除PE：

肺血管造影正常通气灌注肺扫描正常

D二聚体正常

HCT正常伴：a.临床低度怀疑PEb.D二聚体正常c.近端静脉超声检查正常排除PE：102VTE的治疗

抗凝疗法

VTE的治疗目的：消除症状，减轻患者痛苦。防止VTE扩大、复发、减低死亡率。使栓塞血管重新开放。DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂（OAS）。避免更换药物时出现高凝状态。

VTE的治疗抗凝疗法103静脉血栓的早期治疗：一旦静脉血栓诊断成立，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究结果显示：安慰剂组PE有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发。随机对照研究显示：皮下注射抗凝者VTE复发危险率为25%。而静脉注射者为2%，p＜0.01。测定肝素的水平在0.2~0.4u/ml认为适当，它与APTT在1.5~2.5倍相一致。

静脉血栓的早期治疗：104静注肝素方案

静脉肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小时后测APTT。静注肝素80~40U/kg，然后18U/kg持续静滴，6h后测APTT。静注肝素方案105肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮系统的内皮细胞和巨噬细胞结合，因此减少了与ATⅢ相互作用的数量而减轻抗凝作用，凝血期血小板活化释放PF4和VWF高分子量多聚体，均可影响肝素的抗凝效应。肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮106LMWH

分子量是UFH的1/3，与血浆蛋白和内皮细胞结合较少，有较强的生物活性，半衰期较长，不需监测，极少或不引起肝素相关性血小板减少，等优点。LMWH107大量研究认为：LMWH可治疗亚大块PE。LMWH与UFH各自剂量相同的情况下，qd与bib疗效无区别。LMWH与UFH在所有研究终点中（复发率、大出血率、死亡率）无显著差异。大量研究认为：108治疗方案：可LMWH单用，或先用UFH后用LWMH均可。疗程：所有病例3个月，青年人第二次VTE，老年人原因不明者6个月，青年人原因不明者，两年。肝素致HIT后禁用OAS，建议用水蛭素。出血率与剂量相关和与年龄相关。治疗方案：可LMWH单用，或先用UFH后用L