糖尿病并高血压 课件

糖尿病并高血压

糖尿病并高血压

1主要内容1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率2.糖尿病高血压形成机制3.糖尿病伴高血压的危害4.糖尿病伴高血压的治疗主要内容1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率2流行病学糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球)糖尿病合并高血压50%糖尿病合并高血压人群约1.5亿人近年流行病学资料汇总流行病学糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球)3IGT人群高血压患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰岛素血症：70%

J.L

Chiasson

1998

Diabetes

CareIGT人群高血压患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群4不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比5糖尿病高血压的发病机制糖尿病高血压的发病机制61型糖尿病高血压的发病机制1型糖尿病糖尿病肾病发生率：30%~40%、且多伴有高血压微量白蛋白尿期就有高血压的发生1型糖尿病高血压的发病机制1型糖尿病糖尿病肾病发生率：30%7糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程82型糖尿病人群高血压的发病机制高血糖钠重吸收增加（可使体钠↑达10%）AGES与巨噬细胞结合↑TNF、IL-1合成和分泌↑血管平滑肌细胞增值管腔狭窄、收缩性增强，BP↑2型糖尿病人群高血压的发病机制高血糖9糖尿病伴高血压发病的有关因素糖尿病伴高血压发病的有关因素10高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制11肥胖-糖尿病-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血管因素存在正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加.血压增高，尤其收缩压脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪增多，游离脂肪酸释放增加，高胰岛素血症，促发高血压发生肥胖-糖尿病-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素12以上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚以上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺13糖尿病伴高血压的危害糖尿病伴高血压的危害14高血压及其危害高血压及其危害152型糖尿病伴高血压的危害DＭ患者44%死亡与高血压有关高血压加速DＭ患者大动脉硬化DM伴高血压加重心肌损害（心脏重量，左室厚度，心肌纤维化明显）增加CVD死亡率：DM伴高血压与非DＭ高血压人群比较：CHD发生危险增4-5倍、DM者SBP160mmHg较对照组死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、寿命缩短8-10年2型糖尿病伴高血压的危害DＭ患者44%死亡与高血压有关16Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率17糖尿病并高血压课件18糖尿病并高血压课件19糖尿病合并高血压积极控制血压明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率减少靶器官的损害，尤其是心、脑梗死、视网膜及肾脏病变糖尿病合并高血压积极控制血压20糖尿病合并高血压的治疗积极！！BP>130/85mmHg列入药物治疗BP>140-159/90-99mmHg与非Dm重度高血压（BP>180/110MMHg）同等治疗糖尿病合并高血压的治疗积极！！21糖尿病并高血压课件22糖尿病并高血压课件23血压控制研究血压控制研究24英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究25HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）31国家历时6年平均追访3.8年对象187，906其中DM伴高血压1501例BP170/1５0

VS

138.5/82.6mmHgCHD危险下降30%血压再继续下降未再收到进一步益处，其中DM伴高血压患者降压后益处更大HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）31国家历时6年平均26HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响27HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）28糖尿病合并高血压的治疗注意事项：降压不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰岛素分泌糖尿病合并高血压的治疗注意事项：29非药物治疗限制钠的摄入<6-9g/日戒烟，限制饮酒减肥每减1磅体重，SBP下降1mmHg

DBP下降0.5mmHg

减轻体重5-10Kg患者中，80%至少有一个心血管危险因素（高血压、高胆固醇、低HDL）得到明显改善增加力所能及的体力活动非药物治疗限制钠的摄入<6-9g/日30利尿剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展、减轻蛋白尿长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死利尿剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动31利尿剂噻嗪类利尿剂的副反应：

抑制胰岛素分泌（低血钾），血糖升高血脂恶化、升高尿酸有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能利尿剂噻嗪类利尿剂的副反应：32利尿剂吲达帕胺－－非噻嗪类利尿剂

利尿兼有CA2+拮抗作用

降压温和

心脏保护

对糖、脂代谢无不利影响利尿剂吲达帕胺－－非噻嗪类利尿剂33⍺受体阻滞剂有效降压

对糖、脂代谢，电解质等无不良反应,改善胰岛素敏感性哌唑嗪短期耐药压宁定需静脉给药，可用于高血压急症⍺受体阻滞剂有效降压34⍺受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin选择性阻断突触后⍺肾上腺能受体，使血管扩张，降低外周阻力第一剂宜在睡前服，以防直立性低血压，眩晕这类药可以提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利，还可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇⍺受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin35β

受体阻滞剂2受体1.兴奋促使肌糖原分解

阻断使肌糖原分解↓

低血糖不易恢复

反而诱发血压↑

2.长期应用

（1）可降低胰岛素敏感性

（2）增加肝糖输出

小剂量选择性β1，不导致上诉不良反应，安全性好β

受体阻滞剂2受体1.兴奋36β

受体阻滞剂抑制胰岛素分泌注意;掩盖低血糖症状1）使用外源性胰岛素时，对BG升高延迟低血糖恢复的作用可忽略，但应严密防止低减少周围组织血流，加重间歇性跛行血糖血脂升高2）选择性β１受体阻滞剂副反应轻支气管痉挛β

受体阻滞剂抑制胰岛素分泌37钙通道拮抗剂（CCBs）偏向于应用非双氢类砒啶钙拮抗剂，而且以长效钙拮抗剂为好氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等钙通道拮抗剂（CCBs）偏向于应用非双氢类砒啶钙拮抗剂，而且38CCBs类适用于高血压、心绞痛、心律失常，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白尿，适用于糖尿病肾病可单独用，也可与ACEI合用以稳定肾功能副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿CCBs类适用于高血压、心绞痛、心律失常，降低周围血管阻力，39CCBs类抑制胰岛素分泌？（降低细胞内Ca）改善胰岛素抵抗？

对血糖影响不同病人各异CCBs类抑制胰岛素分泌？40ACEI／ARBs类：降压作用机制－阻断ＲＡＳACEI／ARBs类：降压作用机制－阻断ＲＡＳ41ACEI有效的降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉>扩张入球小动脉→降低球内高血压（直接作用）ACEI有效的降低肾小球内高压42ACEI除阻断RAS降低循环血压外能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能增加胰岛素敏感性对糖、脂肪等代谢无不良影响不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，降压作用更为明显ACEI除阻断RAS降低循环血压外43ARBs作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚，但不引起干咳。ARBs作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少44ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病

从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：

降低系统高血压肾小球内高压

减少尿蛋白

延缓肾损害进展ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病

从微量白蛋白出现即45ACEI合理应用从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此SCr>265umol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用注意副作用（咳嗽、高血钾、Scr增高）ACEI合理应用从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此46ACEI合理应用肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高Scr升高的两种情况Scr升高幅度<50%,1~2周内自行恢复Scr升高幅度>50%,或>1.5mg/dl，且两周末能恢复

——前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血ACEI合理应用肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高47降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响48降压药物选择的建议（ＪＮＣ６）

并发下列疾病无禁忌必须用的药物并发糖尿病蛋白尿ACEI并心衰ACEI、利尿剂单纯收缩压高（老年病人）利尿剂、CCB长效心梗阻滞剂

ACEI（有心脏收缩功能不良）降压药物选择的建议（ＪＮＣ６）并发下列疾病49DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时对血糖、血脂均有益处，改善胰岛素敏感性肾脏保护

数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时50小结糖尿病伴高血压患病率高，达50%糖尿病伴高血压发病机制主要是高血糖、胰岛素抵抗、

RAS激活、肥胖等危害：损害靶器官，尤其是心、脑及肾脏病变，增加心血管事件的发生率与死亡率积极、严格控制血压，可减少并发症及死亡率小结糖尿病伴高血压患病率高，达50%51

谢谢！谢谢！52ACEI的治疗作用机制（二）——改善肾小球滤过膜选择通透性

AII能改变肾小球滤过率膜孔径屏障，增大大孔物质通透性

AII阻断了AII生成，故能减少蛋白尿、尤其大分子蛋白滤过ACEI的治疗作用机制（二）——改善肾小球滤过膜选择通透性53糖尿病并高血压课件54ACEI的治疗作用机制（三）——减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积AII刺激肾小球细胞增多ECM产生AII刺激纤维溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成→纤戎酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少

ACEI阻断了AII的上述作用，减少ECM蓄积ACEI的治疗作用机制（三）——减少肾小球内细胞外基质（EC55AT1R、AT2R分布AT1R、AT2R分布56糖尿病并高血压课件57ATII受体拮抗剂肾内ATII约有20~30%是由ACE途径产生，ATII受体拮抗剂可阻断ACE途径生成的ATII,故对肾脏ATII阻断作用ATII受体拮抗剂由于ACEI，故保护肾脏ATII受体拮抗剂比ACEI有益。降血压、肾血流动力学和蛋白尿的减少方面ATII受体拮抗剂的作用与ACEI相似对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对高血压的非Dm肾病者微量蛋白尿减少50%不咳嗽ATII受体拮抗剂肾内ATII约有20~30%是由ACE途径58AT1RA比ACEI可能有如下优点：

1、无刺激咳嗽副作用2.疗效不受AII非ACE催化生成的影响3.疗效不受ACE基因多态性影响在对肾脏作用上可能有如下不同：1、对肾小球滤过率影响较轻2.对血钾影响较轻AT1RA比ACEI可能有如下优点：

1、无刺激咳嗽副作用591988年-1997年年终末期肾病的发生率1988年-1997年年终末期肾病的发生率60糖尿病肾病的进展速率糖尿病肾病的进展速率61无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率62钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜NA+-H+反转运体结合

而使后者清除细胞内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na2+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩

胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件

钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP63糖尿病肾病的防治——控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：

无肾损害时控制达130/80（85）mmHg

尿蛋白<1.0g/d时控制达130/80mmHg

尿蛋白>1.0g/d时控制达125/75mmHg糖尿病肾病的防治——控制高血压64合理应用ACEI药物肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高

Scr升高的两种情况：

最初2月Scr升高<30%

最初2月Scr持续升高>30%或50%——前者为正常反应，提示远期疗效好

后者为异常反应，提示肾脏缺血合理应用ACEI药物肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高65合理应用ACEI药物肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰→心搏出量减少非甾类消炎药→入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少合理应用ACEI药物肾缺血的常见病因：66合理应用ACEI药物合理应用ACEI药物67合理应用ACEI药物合理应用ACEI药物68糖尿病并高血压课件69糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现更有利于改善血管内皮功能减少内皮素-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗的作用，而ACEI可增加胰岛素敏感性，合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明显优先于分别单用，更有利于对肾功能的保护ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现更有利于改善血管内皮70降压药物选择的建议并发下列疾病对伴随症起不良作用的药物支气管痉挛阻滞剂抑郁阻滞剂、可乐定、利血平心传导阻滞阻滞剂、CCB（非DHP）糖尿病I、II型阻滞剂、大剂量利尿剂高血脂阻滞剂、大剂量利尿剂通风利尿剂I或Ii心脏传导阻滞阻滞剂、非DHP类CCB心衰阻滞剂、CCB肝病柳苄心安、甲基多巴降压药物选择的建议并发下列疾病71强化治疗与常规治疗的花费比较强化治疗与常规治疗的花费比较72DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时对血糖、血脂均有益处，改善胰岛素敏感性肾脏保护

数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时73血管紧张素II的作用血管紧张素II的作用74A-II诱导的血管平滑肌细胞生长A-II诱导的血管平滑肌细胞生长75钙与胰岛素抵抗糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛素反应相关细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力。钙与胰岛素抵抗糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加76血管紧张素II对肾脏局部的作用收缩全身及肾脏血管，升高血压增加肾小球囊内压及其通透性系膜细胞收缩致肾小球滤过面积减少诱导肾脏肥大及细胞增值刺激细胞外基质合成及抑制其降解增加蛋白尿刺激醛固酮分泌，增加钠的重吸收促进生长因子和原癌基因的表达增加NH3排泌刺激ET、超氧化物产生血管紧张素II对肾脏局部的作用收缩全身及肾脏血管，升高血压77糖尿病并高血压

糖尿病并高血压

78主要内容1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率2.糖尿病高血压形成机制3.糖尿病伴高血压的危害4.糖尿病伴高血压的治疗主要内容1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率79流行病学糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球)糖尿病合并高血压50%糖尿病合并高血压人群约1.5亿人近年流行病学资料汇总流行病学糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球)80IGT人群高血压患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰岛素血症：70%

J.L

Chiasson

1998

Diabetes

CareIGT人群高血压患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群81不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比82糖尿病高血压的发病机制糖尿病高血压的发病机制831型糖尿病高血压的发病机制1型糖尿病糖尿病肾病发生率：30%~40%、且多伴有高血压微量白蛋白尿期就有高血压的发生1型糖尿病高血压的发病机制1型糖尿病糖尿病肾病发生率：30%84糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程852型糖尿病人群高血压的发病机制高血糖钠重吸收增加（可使体钠↑达10%）AGES与巨噬细胞结合↑TNF、IL-1合成和分泌↑血管平滑肌细胞增值管腔狭窄、收缩性增强，BP↑2型糖尿病人群高血压的发病机制高血糖86糖尿病伴高血压发病的有关因素糖尿病伴高血压发病的有关因素87高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制88肥胖-糖尿病-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血管因素存在正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加.血压增高，尤其收缩压脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪增多，游离脂肪酸释放增加，高胰岛素血症，促发高血压发生肥胖-糖尿病-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素89以上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚以上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺90糖尿病伴高血压的危害糖尿病伴高血压的危害91高血压及其危害高血压及其危害922型糖尿病伴高血压的危害DＭ患者44%死亡与高血压有关高血压加速DＭ患者大动脉硬化DM伴高血压加重心肌损害（心脏重量，左室厚度，心肌纤维化明显）增加CVD死亡率：DM伴高血压与非DＭ高血压人群比较：CHD发生危险增4-5倍、DM者SBP160mmHg较对照组死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、寿命缩短8-10年2型糖尿病伴高血压的危害DＭ患者44%死亡与高血压有关93Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率94糖尿病并高血压课件95糖尿病并高血压课件96糖尿病合并高血压积极控制血压明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率减少靶器官的损害，尤其是心、脑梗死、视网膜及肾脏病变糖尿病合并高血压积极控制血压97糖尿病合并高血压的治疗积极！！BP>130/85mmHg列入药物治疗BP>140-159/90-99mmHg与非Dm重度高血压（BP>180/110MMHg）同等治疗糖尿病合并高血压的治疗积极！！98糖尿病并高血压课件99糖尿病并高血压课件100血压控制研究血压控制研究101英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究102HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）31国家历时6年平均追访3.8年对象187，906其中DM伴高血压1501例BP170/1５0

VS

138.5/82.6mmHgCHD危险下降30%血压再继续下降未再收到进一步益处，其中DM伴高血压患者降压后益处更大HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）31国家历时6年平均103HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响104HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）105糖尿病合并高血压的治疗注意事项：降压不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰岛素分泌糖尿病合并高血压的治疗注意事项：106非药物治疗限制钠的摄入<6-9g/日戒烟，限制饮酒减肥每减1磅体重，SBP下降1mmHg

DBP下降0.5mmHg

减轻体重5-10Kg患者中，80%至少有一个心血管危险因素（高血压、高胆固醇、低HDL）得到明显改善增加力所能及的体力活动非药物治疗限制钠的摄入<6-9g/日107利尿剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展、减轻蛋白尿长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死利尿剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动108利尿剂噻嗪类利尿剂的副反应：

抑制胰岛素分泌（低血钾），血糖升高血脂恶化、升高尿酸有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能利尿剂噻嗪类利尿剂的副反应：109利尿剂吲达帕胺－－非噻嗪类利尿剂

利尿兼有CA2+拮抗作用

降压温和

心脏保护

对糖、脂代谢无不利影响利尿剂吲达帕胺－－非噻嗪类利尿剂110⍺受体阻滞剂有效降压

对糖、脂代谢，电解质等无不良反应,改善胰岛素敏感性哌唑嗪短期耐药压宁定需静脉给药，可用于高血压急症⍺受体阻滞剂有效降压111⍺受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin选择性阻断突触后⍺肾上腺能受体，使血管扩张，降低外周阻力第一剂宜在睡前服，以防直立性低血压，眩晕这类药可以提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利，还可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇⍺受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin112β

受体阻滞剂2受体1.兴奋促使肌糖原分解

阻断使肌糖原分解↓

低血糖不易恢复

反而诱发血压↑

2.长期应用

（1）可降低胰岛素敏感性

（2）增加肝糖输出

小剂量选择性β1，不导致上诉不良反应，安全性好β

受体阻滞剂2受体1.兴奋113β

受体阻滞剂抑制胰岛素分泌注意;掩盖低血糖症状1）使用外源性胰岛素时，对BG升高延迟低血糖恢复的作用可忽略，但应严密防止低减少周围组织血流，加重间歇性跛行血糖血脂升高2）选择性β１受体阻滞剂副反应轻支气管痉挛β

受体阻滞剂抑制胰岛素分泌114钙通道拮抗剂（CCBs）偏向于应用非双氢类砒啶钙拮抗剂，而且以长效钙拮抗剂为好氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等钙通道拮抗剂（CCBs）偏向于应用非双氢类砒啶钙拮抗剂，而且115CCBs类适用于高血压、心绞痛、心律失常，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白尿，适用于糖尿病肾病可单独用，也可与ACEI合用以稳定肾功能副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿CCBs类适用于高血压、心绞痛、心律失常，降低周围血管阻力，116CCBs类抑制胰岛素分泌？（降低细胞内Ca）改善胰岛素抵抗？

对血糖影响不同病人各异CCBs类抑制胰岛素分泌？117ACEI／ARBs类：降压作用机制－阻断ＲＡＳACEI／ARBs类：降压作用机制－阻断ＲＡＳ118ACEI有效的降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉>扩张入球小动脉→降低球内高血压（直接作用）ACEI有效的降低肾小球内高压119ACEI除阻断RAS降低循环血压外能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能增加胰岛素敏感性对糖、脂肪等代谢无不良影响不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，降压作用更为明显ACEI除阻断RAS降低循环血压外120ARBs作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚，但不引起干咳。ARBs作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少121ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病

从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：

降低系统高血压肾小球内高压

减少尿蛋白

延缓肾损害进展ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病

从微量白蛋白出现即122ACEI合理应用从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此SCr>265umol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用注意副作用（咳嗽、高血钾、Scr增高）ACEI合理应用从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此123ACEI合理应用肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高Scr升高的两种情况Scr升高幅度<50%,1~2周内自行恢复Scr升高幅度>50%,或>1.5mg/dl，且两周末能恢复

——前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血ACEI合理应用肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高124降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响125降压药物选择的建议（ＪＮＣ６）

并发下列疾病无禁忌必须用的药物并发糖尿病蛋白尿ACEI并心衰ACEI、利尿剂单纯收缩压高（老年病人）利尿剂、CCB长效心梗阻滞剂

ACEI（有心脏收缩功能不良）降压药物选择的建议（ＪＮＣ６）并发下列疾病126DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时对血糖、血脂均有益处，改善胰岛素敏感性肾脏保护

数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护DM伴高血压治疗的首选药物---ACEI、ARBs降压同时127小结糖尿病伴高血压患病率高，达50%糖尿病伴高血压发病机制主要是高血糖、胰岛素抵抗、

RAS激活、肥胖等危害：损害靶器官，尤其是心、脑及肾脏病变，增加心血管事件的发生率与死亡率积极、严格控制血压，可减少并发症及死亡率小结糖尿病伴高血压患病率高，达50%128

谢谢！谢谢！129ACEI的治疗作用机制（二）——改善肾小球滤过膜选择通透性

AII能改变肾小球滤过率膜孔径屏障，增大大孔物质通透性

AII阻断了AII生成，故能减少蛋白尿、尤其大分子蛋白滤过ACEI的治疗作用机制（二）——改善肾小球滤过膜选择通透性130糖尿病并高血压课件131ACEI的治疗作用机制（三）——减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积AII刺激肾小球细胞增多ECM产生AII刺激纤维溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成→纤戎酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少

ACEI阻断了AII的上述作用，减少ECM蓄积ACEI的治疗作用机制（三）——减少肾小球内细胞外基质（EC132AT1R、AT2R分布AT1R、AT2R分布133糖尿病并高血压课件134ATII受体拮抗剂肾内ATII约有20~30%是由ACE途径产生，ATII受体拮抗剂可阻断ACE途径生成的ATII,故对肾脏ATII阻断作用ATII受体拮抗剂由于ACEI，故保护肾脏ATII受体拮抗剂比ACEI有益。降血压、肾血流动力学和蛋白尿的减少方面ATII受体拮抗剂的作用与ACEI相似对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对高血压的非Dm肾病者微量蛋白尿减少50%不咳嗽ATII受体拮抗剂肾内ATII约有20~30%是由ACE途径135AT1RA比ACEI可能有如下优点：

1、无刺激咳嗽副作用2.疗效不受AII非ACE催化生成的影响3.疗效不受ACE基因多态性影响在对肾脏作用上可能有如下不同：1、对肾小球滤过率影响较轻2.对血钾影响较轻AT1RA比ACEI可能有如下优点：

1、无刺激咳嗽副作用1361988年-1997年年终末期肾病的发生率1988年-1997年年终末期肾病的发生率137糖尿病肾病的进展速率糖尿病肾病的进展速率138无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率139钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜NA+-H+反转运体结合

而使后者清除细胞内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na2+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩

胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件

钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP140糖尿病肾病的防治——控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：

无肾损害时控制达130/80（85）mmHg

尿蛋白<1.0g/d时控制达130/80mmHg

尿蛋白>1.0g/d时控制达125/75mmHg糖尿病肾病的防治——控制高血压141合理应用ACEI药物肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高

Scr升高的两种情况：

最初2月Scr升高<30%

最初2月Scr持续升高>30%或50%——前者为正常反应，提示远期疗效好

后者为异常反应，提示肾脏缺血