大力推广循证干预新方法共同营造医院感染零宽容 课件

12/15/2022Dr.HUBijie1大力推广循证干预新方法，

共同营造医院感染“零宽容”胡必杰复旦大学附属中山医院12/15/20221Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie1大力推广循证干预什么是医院感染监控工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。 大把花钱，增加工作负担12/15/20222Dr.HUBijie什么是医院感染监控工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养12/对宿州眼球事件的反思回放2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？12/15/20223Dr.HUBijie对宿州眼球事件的反思回放12/14/20223Dr.HUB美国已经停止开展全面综合性监测原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。。。。。。12/15/20224Dr.HUBijie美国已经停止开展全面综合性监测原因12/14/20224Dr美国感控工作已经进入循证干预阶段1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology12/15/20225Dr.HUBijie美国感控工作已经进入循证干预阶段1960s开始探索阶段Be美国医院感染专业人员活动时间构成：

干预活动的时间占20％Source:BJCHealthCare200012/15/20226Dr.HUBijie美国医院感染专业人员活动时间构成：

干预活动的时间占20％S第33届美国医院感染年会APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

会议主题：改变潮流，转向感染预防12/15/20227Dr.HUBijie第33届美国医院感染年会APIC

（2006.6.11~15花费太多的时间在价值有限的

“全面、综合”性监测上多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施我国现状12/15/20228Dr.HUBijie花费太多的时间在价值有限的

“全面、综合”性监测上多数单位“拍脑袋”制订的感染控制措施泛滥病室门口放置踏脚垫发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒呼吸机螺纹管每24更换减少VAP向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣手术后大量使用抗生素预防感染12/15/20229Dr.HUBijie“拍脑袋”制订的感染控制措施泛滥病室门口放置踏脚垫12/1412/15/202210Dr.HUBijie12/14/202210Dr.HUBijie当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些?领导重视组织机构和网络建立与健全配备足够的专业人员队伍吸引高级专业人才投入足够资金…………12/15/202211Dr.HUBijie当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些?领导重视1221世纪是循证医学的世纪

Evidence-basedMedicine12/15/202212Dr.HUBijie21世纪是循证医学的世纪

Evidence-basedMe12/15/2022Dr.HUBijie13第34届美国医院感染年会APIC

（2007.6.25~28,SanJose）

会议主题：蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

12/15/202213Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie13第34届美国医会议要点：医院感染“零宽容”TheimportanceofgettingtozeroHAIWhatis“targetingzero”HAIabout?Whatdoeszerolooklike?Wheredoes“zerotolerance”fitinasafetyculture?HowhavesomeIPCprogramsgottentozeroornearzeroHAIWhatdoweallneedtogetthere?12/15/202214Dr.HUBijie会议要点：医院感染“零宽容”Theimportanceo医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。12/15/202215Dr.HUBijie医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至什么是医院感染零宽容（ZeroTolerance）？一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防12/15/202216Dr.HUBijie什么是医院感染零宽容（ZeroTolerance）？一种文大力推广循证干预新方法，

共同营造医院感染“零宽容”12/15/202217Dr.HUBijie大力推广循证干预新方法，

共同营造医院感染“零宽容”12采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????12/15/202218Dr.HUBijie采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖12/14/预防感染的一揽子方法（bundle）预防CR-BSI：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管；预防VAP：床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引；预防SSI：根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率12/15/202219Dr.HUBijie预防感染的一揽子方法（bundle）预防CR-BSI：留置导关于医院感染零发病有成功的例子吗？怎样来达到“零”？为保持零或接近零，我们做了什么？当出现1例VAP时，我们会做什么？12/15/202220Dr.HUBijie关于医院感染零发病有成功的例子吗？12/14/202220D12/15/202221Dr.HUBijie12/14/202221Dr.HUBijie12/15/202222Dr.HUBijie12/14/202222Dr.HUBijieBroviacassociatedbloodstreaminfectionsNICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays12/15/202223Dr.HUBijieBroviacassociatedbloodstream12/15/202224Dr.HUBijie12/14/202224Dr.HUBijieWhatDoesZeroLookLike?0DeepSternalCABGSSIin24months!12/15/202225Dr.HUBijieWhatDoesZeroLookLike?0Dee12/15/202226Dr.HUBijie12/14/202226Dr.HUBijie我国医院感染监控中

缺乏科学依据的做法仍然相当普遍12/15/202227Dr.HUBijie我国医院感染监控中

缺乏科学依据的做法仍然相当普遍12/14随机对照试验（RCT）的意义使流行病学多项理论成功用于临床医学可与显微镜的发明相媲美临床医学研究新纪元的里程碑循征医学证据的主要来源大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结12/15/202228Dr.HUBijie随机对照试验（RCT）的意义使流行病学多项理论成功用于临床医证据水平研究方法水平I系统评估（系统综述，包括Meta分析等）水平II明确结果RCT（CI与临床显著效果阈值不重叠）水平III不具有明确结果的RCT（估计有临床显著性效果，但CI与临床显著性效果的阈值重叠）水平IV队列研究水平V病例-对照研究水平Ⅵ横断面调查水平Ⅶ病例报告12/15/202229Dr.HUBijie证据水平研究方法水平I系统评估（系统综述，包括Meta分析等有关感染性疾病的证据，你掌握了多少？乙肝疫苗能预防肝炎吗？腹腔镜浸泡40分钟安全吗？长时间留置血管导管是否要定期更换？手术区域要不要备皮？怎样备皮？抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？空气微生物究竟与医院感染有无关系？抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？气管切开采用庆大霉素8万u局部用药有效吗？急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？胃癌手术的围术期抗生素使用时间？抗生素降阶梯治疗是否合理？12/15/202230Dr.HUBijie有关感染性疾病的证据，你掌握了多少？乙肝疫苗能预防肝炎吗？1作为ICU医生，

您对感染控制真的重视了吗？您参加过感染控制的学习培训吗？您是否开展ICU感染的目标性监测？您进行过手卫生依从性监测，如何改进？您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？您的部门对于MDR病人隔离吗？您的部门是否按EBM制订并实施感控SOP？您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？12/15/202231Dr.HUBijie作为ICU医生，

您对感染控制真的重视了吗？您参加过感染控制AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.12/15/202232Dr.HUBijieAMajorSurgicalSiteInfectioSSI–影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长12/15/202233Dr.HUBijieSSI–影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温美国医院拯救十万生命运动健康改善组织始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施–其中之一针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例12/15/202234Dr.HUBijie美国医院拯救十万生命运动健康改善组织12/14/202234预防SSI干预方法手术期间给患者保温血糖控制根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法强制性感染报告：向公众报告NI率缩短术前住院时间12/15/202235Dr.HUBijie预防SSI干预方法手术期间给患者保温12/14/202235温度控制术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖12/15/202236Dr.HUBijie温度控制术中低体温12/14/202236Dr.HUBij温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.199612/15/202237Dr.HUBijie温度控制200名结肠直肠手术患者KurzA,etal电热毯12/15/202238Dr.HUBijie电热毯12/14/202238Dr.HUBijie倡导正常体温职责分工术前30分钟，患者预热结果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液

12/15/202239Dr.HUBijie倡导正常体温职责分工12/14/202239Dr.HUBi围术期血糖维持正常12/15/202240Dr.HUBijie围术期血糖维持正常12/14/202240Dr.HUBij正确的围术期抗菌药物预防性应用围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？12/15/202241Dr.HUBijie正确的围术期抗菌药物预防性应用围术期抗生素应用究竟有无作用?抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered12/15/202242Dr.HUBijie抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetim结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口12/15/202243Dr.HUBijie结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例12/15/202244Dr.HUBijie12/14/202244Dr.HUBijieProphylacticAntibioticUse

1988-1998†‡*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.†removestandingorder‡replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S7812/15/202245Dr.HUBijieProphylacticAntibioticUse

1912/15/202246Dr.HUBijie12/14/202246Dr.HUBijie抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：

单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.9512/15/202247Dr.HUBijie抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预12/15/202248Dr.HUBijie12/14/202248Dr.HUBijieDr.ChuanyaoTongAssistantProf.Dept.ofAnesthesiologyWakeForestUniversityNorthCarolinaDr.CongYuDept.ofAnesthesiologySwedishMedicalCenter,Seattle,WA12/15/202249Dr.HUBijieDr.ChuanyaoTongDr.CongYu12手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%12/15/202250Dr.HUBijie手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高12/15/202251Dr.HUBijie术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮12/14/2022住院时间在美国，超过70％的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）12/15/202252Dr.HUBijie住院时间在美国，超过70％的手术是门诊手术12/14/20212/15/202253Dr.HUBijie12/14/202253Dr.HUBijie预防SSI：bundle根据指南预防性使用抗菌药物正确的脱毛方法缩短术前住院时间手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平强制性向公众报告感染率12/15/202254Dr.HUBijie预防SSI：bundle根据指南预防性使用抗菌药物12/1上海市规范围术期抗菌药物预防性应用抗菌药物带入手术室使用调查数：37030例围术期未使用抗菌药物：1892例（5.1％）用抗菌药物且带入手术室：30626例（82.7％）用抗菌药物但未入手术室：4512例（12.2％）抗菌药物预防性使用时间比2005年平均缩短约1.0天 如果按我市每年40万手术病人需要用预防性抗菌药物和每天药费100元估算，督查促进合理用药可节省药物费用达4000万元12/15/202255Dr.HUBijie上海市规范围术期抗菌药物预防性应用抗菌药物带入手术室使用12上海市69所医院

改变错误的术前备皮方式，降低SSI2006年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有30所医院没有开展或部分开展了该项目。2006年下半年：除XX医院及XX医院全部未做到外，另有9所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院对本项工作尚不够重视，XX医院（4月份）、XX医院和XX医院仅抽少数手术病例进行调查。12/15/202256Dr.HUBijie上海市69所医院

改变错误的术前备皮方式，降低SSI200612/15/2022Dr.HUBijie57医院内肺炎的“三高”与“三难”三高发病率高病死率高医疗花费高三难诊断困难治疗困难预防困难12/15/202257Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie57医院内肺炎的“12/15/2022Dr.HUBijie58呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associatedpneumoniaNNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP12/15/202258Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie58呼吸机相关肺炎我国呼吸机相关肺炎VAP

远高于NNIS监测结果ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.0812/15/202259Dr.HUBijie我国呼吸机相关肺炎VAP

远高于NNIS监测结果ICU类型感1.降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT经常口腔卫生regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation12/15/202260Dr.HUBijie1.降低口咽部和上消化道定植

Reducecolonisa选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)12/15/202261Dr.HUBijie选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR(95经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51）经鼻腔 11％（17/149）VAP预防措施新证据12/15/202262Dr.HUBijie经口腔与经鼻腔插管？VAP预防措施新证据12/14/20222.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely调整进食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion12/15/202263Dr.HUBijie2.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirati仰卧位与半卧位 VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施新证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）12/15/202264Dr.HUBijie仰卧位与半卧位VAP预防措施新证据Lancet1999;使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展12/15/202265Dr.HUBijie使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌3.保护胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity尽可能肠内营养enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治疗休克和低氧血症treatshockandhypoxia 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）12/15/202266Dr.HUBijie3.保护胃粘膜的特性

Preservegutmucos4.减少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合适的手卫生properhand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges12/15/202267Dr.HUBijie4.减少外源性污染

ReducecontaminatioVAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇) 无显著性差异12/15/202268Dr.HUBijieVAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题12/14/202闭合式气管内吸引系统12/15/202269Dr.HUBijie闭合式气管内12/14/202269Dr.HUBijieVentilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystemOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-912/15/202270Dr.HUBijieVentilator-associatedpneumoni12/15/202271Dr.HUBijie12/14/202271Dr.HUBijieVAP预防措施新证据InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787摇动床的应用 摇动床对静止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.75计数资料的标准化结局测量比值比(OddsRatio，OR)相对危险度(RelativeRisk，RR)危险差(Riskdifference，RD)12/15/202272Dr.HUBijieVAP预防措施新证据Influenceofairway5.合理使用抗菌药物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）12/15/202273Dr.HUBijie5.合理使用抗菌药物

Useofappropriate美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物每6小时用洗必泰冲洗口腔插管气囊上方分泌物的吸引12/15/202274Dr.HUBijie美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高30度12/1MercyHospitalICUImpactVentilatorAssociated(VAP)OverallAverage/1,000ventilatordays6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03SubmittedbyMichelleFarberRN,CICandtheMercyHospitalICU,Mercy-a267bedcommunityhospital,witha20-bedMedicalsurgicalunitwithcardiovascularsurgeryzero12/15/202275Dr.HUBijieMercyHospitalICUImpactVenti在Mercy医院所见12/15/202276Dr.HUBijie在Mercy医院所见12/14/202276Dr.HUBi中心静脉导管相关血流感染

CRBSI12/15/202277Dr.HUBijie中心静脉导管相关血流感染

CRBSI12/14/20227712/15/202278Dr.HUBijie12/14/202278Dr.HUBijie

控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法

洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％12/15/202279Dr.HUBijie控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法洗Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)12/15/202280Dr.HUBijieContaminationof

HandsandEn无生命的环境是病原体的储存库！inanimateenvironmentisareservoirofpathogensRecoveryofMRSA,VRE,C.diff,CNSandGNRDevineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-86912/15/202281Dr.HUBijie无生命的环境是病原体的储存库！inanimateenvi

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43HandhygienepromotionHUG:1989-97 MRSAc洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准12/15/202283Dr.HUBijie洗手…酒精类手消毒液是卫生保健的标准12/14/20228酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾12/15/202284Dr.HUBijie酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性12/14/202284DTimeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec12/15/202285Dr.HUBijieTimeconstraint=majorobstacSoap

Iodophor

4%CHG70%AlcoholAyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226Efficacyofhandhygieneproducts

Logreductioninbacterialcountsafter30secSoap Iodophor 4%C耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播12/15/202287Dr.HUBijie耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生Cleancareissafercare

清洁的医疗护理更安全

WHO创议在全球范围内提高病人的安全性2005～2006年的重点是感染控制HandHygiene手卫生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接种安全clinicalproceduresafety临床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基础卫生和废物的管理D.Pittet12/15/202288Dr.HUBijieCleancareissafercare

清洁的医疗洗手设施有待重视和提高12/15/202289Dr.HUBijie洗手设施有待重视和提高12/14/202289Dr.HUB肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！12/15/202290Dr.HUBijie肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-Baxter全封闭软袋与普通瓶装输液

在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究参加单位上海复旦大学附属中山医院浙江大学医学院附属第二医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院

场地急诊、门诊和ICU的常规输液环境

模拟输液分3组Baxter全密闭软袋输液BT进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB不带滤过膜的普通瓶装输液NFB中华医院感染学杂志2005年第5期发表12/15/202291Dr.HUBijieBaxter全封闭软袋与普通瓶装输液

在模拟输液中细菌污染的170组3种模拟输液收集“输注液”细菌污染率比较医院场地实验组数BT组FB组NFB组污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急诊室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齐鲁ICU7000000注射室100000110.0急诊室1800316.7316.7合计170001810.62112.4结论：(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。(3)非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。12/15/202292Dr.HUBijie170组3种模拟输液收集“输注液”细菌污染率比较医院场地实抗菌导管预防CVC相关血液感染：RCT158pts，442noncuffed,triple-lumen,polyurethaneCVC227(72pts)cathetersimpregnatedwithchlorhexidine-silversulfadiazineand215(86pts)controlcathetersTheinsertionsitewasdisinfectedevery48hoursanddressedwithsterilegauze.Cathetersthatwereremovedwithin8hoursorcouldnotbeculturedonremoval(19antisepticand20controlcatheters)wereexcluded.结果：定植：抗菌28，对照47(13.5%vs24.1%,P=0.005)菌血症：抗菌2，对照9(1%vs5%,P=0.03)局部炎症：无差异AnnInternMed.1997Aug15;127:257-66.12/15/202293Dr.HUBijie抗菌导管预防CVC相关血液感染：RCT158pts，442预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管12/15/202294Dr.HUBijie预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾1如何提高手卫生的依从性？洗手池皂液干手设施酒精擦手液宣传教育奖惩措施监测依从性分析依从性差原因持续改进督查消耗量戴手套的相关问题六步洗手法？病房成本核算？12/15/202295Dr.HUBijie如何提高手卫生的依从性？洗手池监测依从性12/14/202212/15/202296Dr.HUBijie12/14/202296Dr.HUBijie导管相关BSI干预流行病学/操作改进

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission12/15/202297Dr.HUBijie导管相关BSI干预流行病学/操作改进GarciaR,eWhatdoesZEROlooklike?JohnsHopkinsHospital,Baltimore,MD12/15/202298Dr.HUBijieWhatdoesZEROlooklike?JohnsMRSA感染“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒MRSA感染“零宽容”12/15/202299Dr.HUBijieMRSA感染“零宽容”主动筛查：快速监测12/14/202哪类抗菌药物的附加损害最大？头孢菌素氟喹诺酮碳青霉烯类Beta-内酰酶抑制剂复合药氨基糖苷类大环内酯类12/15/2022100Dr.HUBijie哪类抗菌药物的附加损害最大？头孢菌素12/14/202210三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗生素较未用抗生素患者的MRSA检出率显著增加(P<0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗生素的MRSA风险率为1.73研究证明:

三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.12/15/2022101Dr.HUBijie三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究WashioICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌

怎么办？阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R12/15/2022102Dr.HUBijieICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌

怎么办？阿米卡星 R1

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物12/15/2022103Dr.HUBijie 预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播医院感染和耐药菌隔离的警告标识12/15/2022104Dr.HUBijie医院感染和耐药菌隔离的警告标识12/14/2022104Dr哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？12/15/2022105Dr.HUBijie哪些病原体感染需要隔离？耐药菌12/14/2022105Dr在降低医院感染发病和耐药菌诱导方面，我们采取过哪些行动？降低医院内肺炎，特别是呼吸机相关肺炎VAP降低医院内血流感染BSI，特别是导管感染降低泌尿道感染，特别是导尿管相关感染降低细菌耐药性诱导降低手术部位感染SSI促进医务人员手卫生运动12/15/2022106Dr.HUBijie在降低医院感染发病和耐药菌诱导方面，我们采取过哪些行动？降低防治SARS的社会成本太高强大的社会机器与SARS控制伟大胜利中的遗憾：社会成本太高原因分析早期失控是根本原因脆弱的社会心理是基本诱因缺乏科学论证是直接原因……曾光（中国CDC流行病学首席科学家，WHO传染病监测和应急反应科学委员会委员）12/15/2022107Dr.HUBijie防治SARS的社会成本太高强大的社会机器与SARS控制……曾全国及北京“非典”确诊病例发病时间曲线12/15/2022108Dr.HUBijie全国及北京“非典”确诊病例发病时间曲线12/14/20221发热门诊就诊者，应该发给什么？12/15/2022109Dr.HUBijie发热门诊就诊者，应该发给什么？12/14/2022109Dr美国CDC研究：喷雾方法不能有效杀灭空气中的微生物！消毒剂喷雾不能有效杀灭空气中的微生物空气中消毒剂滞留时间有效空气微生物动态污染喷雾空气消毒的危害环境污染（呼吸道刺激，腐蚀物体，对微生态影响。。。）喷雾液微生物污染引发感染危险12/15/2022110Dr.HUBijie美国CDC研究：喷雾方法不能有效杀灭空气中的微生物！消毒剂喷青海对禽流感疫区

进行严密封锁和严格消毒

2005年05月22日00:48新华网

12/15/2022111Dr.HUBijie青海对禽流感疫区

进行严密封锁和严格消毒

2005年05月防止液体喷溅眼结膜12/15/2022112Dr.HUBijie防止液体喷溅眼结膜12/14/2022112Dr.HUBi通风系统12/15/2022113Dr.HUBijie通风系统12/14/2022113Dr.HUBijie结核菌培养室

防护很严格12/15/2022114Dr.HUBijie结核菌培养室

防护很严格12/14/2022114Dr.HU当心假证据！发现：某中药洗剂冲洗眼科伤口600例无一例发生手术切口感染结论：该洗剂应在眼科手术中大力推广，以降低手术切口感染率12/15/2022115Dr.HUBijie当心假证据！发现：某中药洗剂冲洗眼科伤口600例无一例发生手12/15/2022Dr.HUBijie116我国医院感染管理

监督环节和方式的探讨12/15/2022116Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie116我国医院感染以往我们是如何查医院感染的？各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率12/15/2022117Dr.HUBijie以往我们是如何查医院感染的？各科室是否消毒隔离规章制度？12有证据、有规范，如何执行和落实？关于手卫生问题关于MRSA感染病人的隔离问题关于手术备皮问题关于危重病人的半卧位问题关于围术期抗菌药物预防应用问题关于医院环境微生物常规监测问题12/15/2022118Dr.HUBijie有证据、有规范，如何执行和落实？关于手卫生问题12/14/2手卫生监测指标每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量12/15/2022119Dr.HUBijie手卫生监测指标每张ICU病床配备酒精擦手液12/14/202像商业运作一样进行感染预防

MaketheBusinessCaseforInfectionREVENTIONCostsofInfectionPreventionvs.BenefitsofInfectionPreventionNegotiateforwhatweneedtoeffectivelypreventHAI.Thenpayitforwardtoourpatientsandtheirfamilies.12/15/2022120Dr.HUBijie像商业运作一样进行感染预防

MaketheBusinesThe“Chief”Executives’ViewoftheWorld

andthefactorsthatshapeitRegulatoryConcernsGovernmentOrganizationalBoardProfessionalOrganizationsConsumerAttitudesPurchaserDemandsThirdPartyPayersPatientSafetyChampioning12/15/2022121Dr.HUBijieThe“Chief”Executives’Viewo我国推行医院感染零宽容的难点（1）护士负责传统的消毒隔离工作，医生关注医院感染的诊断和治疗，医院感染管理人员忙于感染病人的资料收集和统计，而病人真正所需要的感染预防问题没有人员予以全程关心和负责；12/15/2022122Dr.HUBijie我国推行医院感染零宽容的难点（1）护士负责传统的消毒隔离工作（2）先进的诊疗技术和方法几乎与国外同步，如各种内镜检查和微创手术、深静脉导管留置和气管插管/机械通气的普及、广谱抗微生物药物、肿瘤化疗和免疫抑制剂的广泛应用、大手术包括器官移植术的开展，但是针对这些诊疗方法可能引起的各种医院感染的预防措施，如腹腔镜和配件的灭菌处置、严格的手卫生规则、口腔卫生与防止误吸方法、普及医院感染的病原学诊断、抗菌药物的规范性使用、多重耐药菌感染者和携带者的隔离、无菌层流室的正确使用和管理等，没有相应推行或改进。尤其是没有采纳近年来经循证医学证明是有效的医院感染预防方法；12/15/2022123Dr.HUBijie（2）先进的诊疗技术和方法几乎与国外同步，如各种内镜检查和微（3）医疗费用的支付模式对医院感染的控制十分不利。虽然医院感染的预防成本远低于治疗成本，但由于传统的医疗支出项目中没有或者很少涉及预防的费用，绝大多数预防医院感染的成本没有回报，如大量使用的酒精擦手液和一次性手套、劳动力成本如对危重病人每天多达4次的洗必泰冲洗口腔（预防医院内肺炎十分有效的方法），然而一旦发生医院感染，医院用于感染诊断和治疗的高额费用将获得经常高于成本到回报。12/15/2022124Dr.HUBijie（3）医疗费用的支付模式对医院感染的控制十分不利。虽然医院感“蓄势勃发，革新感染预防”

围剿医院感染的动员令

在国际上对医院感染控制理念和方法急剧改变的今天，中国的感染管理该如何开展，应引起广大医院感染管理人员、医院和卫生行政部门管理人员、医院政策制订者的高度重视。12/15/2022125Dr.HUBijie“蓄势勃发，革新感染预防”

围剿医院感染的动员令在国际上首先要转变观念，医院感染是严重影响医疗质量、时刻威胁病人生命安全的临床难题，也是重大的医院管理难题。设立医院感染管理部门不是为了应付检查，也不是出现感染暴发才派上用场的“救火队”，而是肩负重任、事关医疗质量和安全的大事。12/15/2022126Dr.HUBijie首先要转变观念，医院感染是严重影响医疗质量、时刻威胁病人生命其次是要转变工作模式，医院感染管理人员一定要从人力资源消耗巨大的全面综合性医院感染监测，转向制订、宣传、推广、监督实施有效的医院感染预防方法。逐步营造医院感染“零宽容”的理念和环境，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。12/15/2022127Dr.HUBijie其次是要转变工作模式，医院感染管理人员一定要从人力资源消耗巨要吸引直接服务病人的第一线医务人员更多关注医院感染问题，只有通过他们改变一些工作常规和行为习惯，才能有效预防医院感染的发生。要改革系统，特别是有关医院感染防治费用的支付方式，改变轻预防重治疗的局面。12/15/2022128Dr.HUBijie要吸引直接服务病人的第一线医务人员更多关注医院感染问题，只有12/15/2022129Dr.HUBijie12/14/2022129Dr.HUBijie12/15/2022130Dr.HUBijie12/14/2022130Dr.HUBijie12/15/2022131Dr.HUBijie12/14/2022131Dr.HUBijie12/15/2022132Dr.HUBijie12/14/2022132Dr.HUBijie12/15/2022133Dr.HUBijie12/14/2022133Dr.HUBijie从病人安全高度，

认识医院感染零宽容“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全的高度，做事实、出实效，把医院感染发病降到最低。12/15/2022134Dr.HUBijie从病人安全高度，

认识医院感染零宽容“病人安全第一”不是一一定要利用网络资源进行学习、交流！12/15/2022135Dr.HUBijie一定要利用网络资源进行学习、交流！12/14/2022135论坛公告(3)

重要告示版主交流室

论坛建设医院感染预防、控制与管理(14)

感染管理组织与队伍建设

消毒技术与管理

隔离技术与管理

医院感染暴发与处置

手卫生

内镜清洗与消毒

口腔器械的清洗与消毒

医疗废物管理

职业暴露与防护

医院建筑设计、建造与感染管理

医院感染管理的SOP(标准操作规范)

医院感染管理的有关指南与标准

医院评审标准与医院感染管理重点部门医院感染管理医院感染监测(3)

医院感染的综合性监测

医院感染的目标性监测

医院环境微生物监测临床微生物(2)

临床微生物标本采样与送检

微生物检验的相关问题抗菌药物与应用管理(1)

抗菌药物与应用管理重要病原菌感染的诊断、治疗与预防(5)

MRSA及其他革兰阳性菌感染

铜绿、不动、ESBL菌及其他GNB感染

结核及其他分枝杆菌感染

真菌感染

病毒及其他病原体感染常见医院感染的诊断、治疗与预防(6)

血流感染BSI

医院内肺炎HAP，NP

手术部位感染SSI器官移植与感染

其他部位医院感染

医院感染诊断的实践与案例分析教育与培训(3)

2007上海国际医院感染控制论坛(SIFIC)

其他医院感染相关会议与培训班

医院感染及相关书籍、杂志介绍医院感染预防和控制相关的公司产品(2)

消毒剂产品介绍

消毒仪器、设备介绍感染控制与我(3)

关于感染控制，我想说的话

卫生部医政司感染控制促进项目ICCP

轻松一刻上海国际医院感染控制论坛12/15/2022136Dr.HUBijie论坛公告(3)临床微生物(2)上海国际医院感染控制论坛1欢迎浏览

我国最大的医院感染控制交流平台

上海国际医院感染控制网上论坛

Thankyou!12/15/2022137Dr.HUBijie欢迎浏览

我国最大的医院感染控制交流平台

上海国际医院感演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！12/15/2022Dr.HUBijie139大力推广循证干预新方法，

共同营造医院感染“零宽容”胡必杰复旦大学附属中山医院12/15/2022139Dr.HUBijie12/14/2022Dr.HUBijie1大力推广循证干预什么是医院感染监控工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。 大把花钱，增加工作负担12/15/2022140Dr.HUBijie什么是医院感染监控工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养12/对宿州眼球事件的反思回放2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？12/15/2022141Dr.HUBijie对宿州眼球事件的反思回放12/14/20223Dr.HUB美国已经停止开展全面综合性监测原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。。。。。。12/15/2022142Dr.HUBijie美国已经停止开展全面综合性监测原因12/14/20224Dr美国感控工作已经进入循证干预阶段1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology12/15/2022143Dr.HUBijie美国感控工作已经进入