安全管理第二次作业

学号：130145103姓名：陈强

班级：130145A美国航空191号班机空难案例分析事故简介时间：1979年5月25日地点：芝加哥奥黑尔国际机场飞机机型：DC-10-10事件后果：机毁人亡伤亡人数：机上271人及地面2人主要原因：美航的维修部门在引擎维修时，为了省下200多小时的维修工时及金钱，把引擎和“派龙”（Pylon，引擎和机翼间的悬挂结构）一齐拆下来并且搁放了一夜才装回去，以致在Pylon和机翼接合区造成裂缝。分析差错模型SHEL模型

事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:软件H:硬件E:环境L:人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上模型分析—SHEL模型人—硬件：1、飞行员因不明态势执行了错误的处理程序。2、维修部门把引擎和“派龙”（Pylon，引擎和机翼间的悬挂结构）一齐拆下来并且搁放了一夜才装回去，以致在Pylon和机翼接合区造成裂缝。人—软件：麦道公司并未为DC-10客机提供足够的设计细节及维修说明。模型分析—SHEL模型人—环境：飞行员对于飞机的真实情况并不了解。飞行员无法从座舱的窗户中看到引擎的情况。人—人：违反DC-10设计原厂麦道公司的维修程序。塔台管制员也没有将他们看到的通知飞行员。模型分析—SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生改进措施人-硬件：完善飞机的配置，是正副驾驶至少在操作上有互补；了解各种硬件导致的机构故障。人-软件：需要知道各个软件的启动条件，在紧急情况下更容易做出反应。人-环境：飞机维修必须按部就班，不能为了省工时及金钱而走捷径。完善维修制度。人-人：按照规章来办事，相关部门要起到监管的作用。各部门及时沟通。模型分析—事故链模型模型分析—事故链维修人员为了减少工时，没有对拆下的左引擎做更多的保养造成隐患监管部门未及时发现飞机左引擎脱落，然而正副驾驶信息不能统一地面虽知道操作程序但未能及时告知飞行员飞行员因不明态势执行了错误的处理程序飞机坠毁事故链

根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。事故140

报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600海恩法则（人为差错冰山理论）

模型分析—海恩法则事故苗头：维修部门在引擎维修时，为了省下200多小时的维修工时及金钱，把引擎和“派龙”（Pylon，引擎和机翼间的悬挂结构）一齐拆下来并且搁放了一夜才装回去。事故征候：在引擎处的裂缝逐渐扩大，工程部维修人员还未及时发现。一起事故：在Pylon和机翼接合区断裂，只剩下螺栓支撑，导致受力过大断裂，左发掉落失效，进而导致液压系统瘫痪，最终机毁人亡。海恩法则

根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。

法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。模型分析—圆盘漏洞理论模型分析—圆盘漏洞理论人：1、维修人员节省工时，工作不认真。2、管理人员监管不到位。机：1、飞机结构设计不合理，左右驾驶信息不一致。2、发动机挂架有疲劳损伤。模型分析—圆盘漏洞理论料：Pylon和机翼接合区有裂缝。法：维修工作没有按部就班进行。环：公司监管不当。圆盘漏洞理论

根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行为：维修人员为了节省工时，拆装过程中在引擎处留下裂纹，埋下隐患。不安全防护：排班计划不合理，拆发动机过程中出现换班的情况。不安全管理：美航维修部门的管理人员没有严格的监督维修人员的操作，也没有认真检查。组织领导：FAA及当时的航空管理机构缺少相关的规范，也未及时发现并处理该问题。Reason模式

根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。改正措施：1.不安全行为：飞机维修必须按部就班，不能为了省工时及金钱而走捷径。2.不安全防护：严格按照程序维护维修。3.决策者的决定：维修部门的管理人员应该严格的监督维修人员按照标准规范操作。4.工作者：维修人员在操作中严格按照维修程序，不能因为任何原因而减少相应的维修