2016诊断课件-1 -4咳嗽和咳痰

第四节

咳嗽与咳痰

温医附二院呼吸内科林慧

目录

【了解】：发生机制及鉴别诊断【熟悉

】：伴随症状【掌握】：病因和临床表现

【概述】咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病的最常见的症状。咳嗽(cough)是一种可以清除呼吸道内分泌物和异物的反射性防御动作。【概述】

引起各种并发症

呼吸道出血

感染扩散

气胸

尿失禁

……

【概述】【概述】根据咳嗽的病程，分为：急性咳嗽：＜3周亚急性咳嗽：3－8周慢性咳嗽：≥8周图1.咳嗽控制系统呼吸道粘膜肺泡胸膜脑耳内脏

迷走神经舌咽神经三叉神经延髓咳嗽中枢喉下神经膈神经脊神经

咽肌声门膈肋间肌腹肌咳嗽动作全过程四步(1)深吸气，膈肌下降；(2)声门关闭；(3)呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；(4)声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响。【概述】痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰(expectoration)，是一种病态现象。【发生机制】之咳痰

痰的形成：正常呼吸道粘膜腺体和杯状细胞每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。呼吸道发生炎症时【发生机制】之咳痰粘膜充血水肿，粘液分泌增多毛细血管壁通透性增高，浆液渗出渗出物粘液、尘埃、组织破坏物痰【发生机制】之咳痰在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病原体。

肺癌患者痰中可以检出癌细胞【发生机制】之咳痰在肺淤血与肺水肿时

——粉红色泡沫样痰

【发病原因】：（一）呼吸道疾病（二）胸膜疾病（三）心血管疾病（四）中枢神经因素（五）其它原因所致慢性咳嗽【病因】

（一）呼吸道疾病：从鼻咽至小支气管的粘膜受刺激时，均可引起咳嗽。最敏感：喉部杓状间腔；气管分叉【病因】之呼吸道疾病肺泡受刺激所致咳嗽，认为与肺泡内分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管内或分布于肺的C纤维末梢受刺激有关。【病因】之呼吸道疾病根据呼吸道所受到的刺激因素分类：(1)呼吸道感染：最常见的病因细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体、寄生虫……【病因】之呼吸道疾病

(2)物理、化学、过敏因素

冷热空气、氯气、氨气等化学气体、异物或粉尘(3)呼吸道非感染性炎症：特发性间质性肺炎，支气管哮喘等【病因】之呼吸道疾病

(4)肿瘤：支气管肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤等【病因】（二）胸膜疾病

胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸等疾病或胸腔穿刺等操作刺激胸膜【病因】（三）心血管疾病左心衰竭肺淤血、肺水肿肺泡及支气管内浆液性或血性物渗出咳嗽、咳痰【病因】之心血管疾病右心或体循环静脉栓子脱落肺栓塞咳嗽、咳痰【病因】（四）中枢神经因素从大脑皮质发出冲动至延髓咳嗽中枢可发生咳嗽。人们可以自主的咳嗽或抑制咳嗽。【病因】之中枢神经因素

皮肤受冷刺激、三叉神经分布的鼻粘膜和舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激，可反射性引起咳嗽

脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽【病因】（五）其它因素ACEI类药物胃食管返流病（GERD）习惯性和心理性咳嗽

……【临床表现】1.干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少常见于急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎的初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄……（一）、咳嗽的性质【临床表现】2.湿性咳嗽：

咳嗽伴有咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿与空洞型肺结核等。【临床表现】（二）咳嗽的时间与节律1.突发性咳嗽

多见于吸入刺激性气体和异物、淋巴结、肿瘤压迫气管或支气管分叉处引起【临床表现】2.发作性咳嗽多见于百日咳、支气管结核或咳嗽变异性哮喘等情况。

3.

长期的慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核【临床表现】4、夜间咳嗽

多见于左心衰、肺结核、哮喘患者。【临床表现】（三）咳嗽的音色是指咳嗽声音的特点1.声音嘶哑

多为声带炎症或喉返神经受压及麻痹【临床表现】2、鸡鸣样咳嗽为连续阵发性剧咳伴高调吸气回声，多见于百日咳、会厌喉头疾患或气管受压。【临床表现】3.金属音调咳嗽

可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。4.咳嗽声音低微无力见于严重肺气肿、极度衰弱或声带麻痹的患者。【临床表现】（四）、痰的性质和痰量痰的性质可分为A浆液性B粘液性D脓性E血性等【临床表现】粘液性痰见于急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎初期、慢支、肺结核等。

浆液性痰见于肺水肿。【临床表现】血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。脓性痰多见于化脓性细菌下呼吸道感染。【临床表现】

支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等痰量常较多，静置后可出现分层现象：

上层----泡沫，中层----浆液性或浆液脓性，下层----坏死组织。【临床表现】

气味与颜色：脓痰有恶臭味----厌氧菌感染黄绿或翠绿色痰----铜绿假单胞菌感染痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出---真菌感染【临床表现】铁锈色痰---肺炎链球菌肺炎砖红色胶冻样痰---肺炎克雷伯杆菌粉红色泡沫样痰---肺水肿【临床表现】

大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物

——棘球蚴病（包虫病）日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰——肺泡癌【伴随症状】a.伴发热者多见于上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等；b.

伴胸痛者可见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死、自发性气胸等（累及壁层胸膜）【伴随症状】c.

伴呼吸困难者常见于

喉水肿、喉肿瘤；气管或支气管异物；支气管哮喘、慢性阻塞性肺病；重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液，气胸；肺淤血、肺水肿等【伴随症状】d.

伴咯血应考虑支气管肺癌、肺结核及支气管扩张症、肺脓肿、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。

e.伴咯大量脓痰者见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等。【伴随症状】f.

伴哮鸣音者可见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺