慢性肾脏病3-5期患者自身血管保护知信行评估问卷W试题

慢性肾脏病3-5期患者自身血管保护知信行评估问卷W[复制]您好，我们是四川大学华西医院肾脏内科的工作人员，目前正在做一个关于慢性肾脏病3-5期患者自身血管保护知信行的调查研究，我们将询问您关于自身血管保护、心理适应以及自我决策效能的相关情况。完成这份问卷大概需要10～15分钟时间，问卷采用匿名形式，您的答案和所获资料仅供研究和学习所用，请根据您的真实情况如实作答，谢谢您的参与！第一部分：基本资料以下部分是关于您的基本资料，所有信息我们将严格保密，只用于科学研究，请选择符合您实际情况的选项。就诊医院[填空题]*_________________________________1.性别[单选题]*○①男○②女2.年龄（岁）[填空题]*_________________________________3.身高（cm）[填空题]*_________________________________4.体重（kg）[填空题]*_________________________________5.文化程度[单选题]*○①小学及以下○②初中○③高中○④本科及以上6.婚姻状况[单选题]*○①未婚○②已婚○③离异○④丧偶7.职业状态[单选题]*○①在职○②退休○③失业○④学生8.主要照顾者[单选题]*○①配偶○②子女○③父母○④独居○⑤其他10.人均月收入[单选题]*○①≤2000元○②2000-3999元○③4000-5999元○④≥6000元11.居住地[单选题]*○①城市○②农村12.医保类型[单选题]*○①职工医保○②居民医保○③新农合○④自费13.是否吸烟[单选题]*○①已戒烟○②吸烟○③不吸烟14.是否有以下的合并症[多选题]*□无□①糖尿病□②高血压□③冠心病□④慢性心力衰竭□⑤慢性阻塞性肺疾病□⑥脑血管疾病□⑦骨关节疾病□⑧慢性胃肠疾病□⑨慢性肝脏疾病□⑩癌症□(11)抑郁症□(12)其他15.CKD分期[单选题]*○①3期○②4期○③5期16.从什么时候开始确定选择血液透析[单选题]*○①1-6个月前○②6-12个月前○③>12个月前○④不确定17.后续可能有一次再次回访，如果您愿意，请留下您的电话号码[填空题]_________________________________第二部分：慢性肾脏病3-5期患者自身血管保护知信行评估问卷

此部分内容是评估您对于自身血管保护相关知识、态度及行为情况，请根据您的实际情况选择合适的答案。您的回答没有正确与错误之分，只要您据实回答即可。1.您是否了解慢性肾脏病患者晚期肾脏替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解2.您是否了解慢性肾脏病患者开始透析的指征，包括疾病分期、肌酐及患者主观症状等？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解3.您是否了解动静脉内瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解4.您是否了解双上肢血管是建立动静脉内瘘的最佳位置？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解5.您是否了解应从确诊慢性肾脏病3期即开始进行上肢血管保护，为今后建立血管通路进行血液透析做准备？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解6.您是否了解若合并高血压、糖尿病等疾病，应遵医嘱治疗以减轻疾病对血管的损伤？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解7.您是否了解上肢血管的功能锻炼方法包括握拳运动、手捏橡皮球、手握握力器、上臂扎止血带等？[单选题]*○①非常了解○②了解○③不确定○④不了解○⑤非常不了解8.我认为合理选择静脉进行穿刺对上肢血管保护非常重要[单选题]*○①非常同意○②同意○③不确定○④不同意○⑤非常不同意9.我愿意改变原来的生活习惯（如枕着手睡觉）来保护上肢血管[单选题]*○①非常同意○②同意○③不确定○④不同意○⑤非常不同意10.我愿意主动学习上肢血管功能锻炼相关的知识[单选题]*○①非常同意○②同意○③不确定○④不同意○⑤非常不同意11.我愿意遵守医护人员的建议，主动进行上肢血管的功能锻[单选题]*○①非常同意○②同意○③不确定○④不同意○⑤非常不同意12.避免上肢手臂受意外碰撞[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样13.避免睡觉枕于上肢手臂[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样14.主动提醒医务人员避免穿刺上肢手臂血管，比如抽血、留置留置针等[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样15.主动进行上肢功能锻炼，努力改善上肢血管条件[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样16.主动与医护人员沟通，学习进行上肢血管保护的相关知识[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样17.主动与医护人员沟通，学习进行上肢血管功能锻炼的相关知识[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样18.预行动静脉内瘘的手臂可以测量血压[单选题]*○①总是这样○②大部分时间这样○③少部分时间这样○④极少部分时间这样○⑤从不这样第三部分自我决策效能评估问卷

此部分内容用于评估您接受医疗保健过程中做出知情选择的自信程度，每个问题后面有5个选项，分别是“非常不自信”、“比较不自信”、“不确定”、“比较自信”、“非常自信”，您的回答没有正确与错误之分，请根据实际情况选择相应的选项，谢谢！1.得到有关我可能的医疗选择的真相[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信2.得到关于每个选择的好处[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信3.得到关于每个选择的风险及不良反应[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信4.充分了解信息并能够做出选择[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信5.提出问题而不会感到无话可说[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信6.表达出我对每种治疗选择的顾虑[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信7.积极寻求支持[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信8.理解最适合我的治疗选择[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信9.在做选择时，处理源于他人的不必要的压力[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信10.让医疗团队知道什么对我是最好的[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信11.延迟做决定，如果我觉得需要更多的时间[单选题]*○①非常不自信○②比较不自信○③不确定○④比较自信○⑤非常自信第四部分心理适应评估问卷

此部分内容用于评估您目前情况的心理适应能力，每个问题后面有5个选项，分别是“从不”、“几乎不”、“一半时间”、“大部分时间”、“几乎总是”，请根据实际情况选择相应的选项，谢谢！1.有助于我接受事情的发展方向[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是2.有助于我学会更好地处理不确定性事件[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是3.教会我怎样去适应我无法改变的事情[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是4.有助于我学会顺其自然的面对某些事件[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是5.有助于我以更积极的方式看待事情[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是6.有助于我学会如何度过困难时期[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是7.有助于我更坦然地面对自己的境况[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是8.有助于我成为一个更坚强的人[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是9.有助于我更相信自己处理问题的能力[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是10.有助于我成为一个更优秀的人[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是11.使我知道谁是我在困难时可以依靠的人[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是12.使我更愿意帮助别人[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是13.有助于建立更有意义的人际关系[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是14.有助于我对我关心的人更亲近[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是15.使我更能体会到他人给予我的支持和关爱[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几乎总是16.有助于我更能感悟生活的意义[单选题]*○①从不○②几乎不○③一半时间○④大部分时间○⑤几