心律失常药物治疗进展

抗心律失常药物治疗进展福建省南平市第一医院叶家城抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常抗心律失常药物治疗整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面心律失常药物治疗要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？抗心律失常药物治疗宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏AVR单导联鉴别诊断流程AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1

宽QRS心动过速的鉴别诊断体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因抗心律失常药物治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑室性性心心动动过过速速（（VT)的的治治疗疗评价价：：1、、血血液液动动力力学学是是否否稳稳定定2、、有有无无器器质质性性心心脏脏病病及及心心功功能能不不全全3、、室室速速的的形形态态及及QT间间期期持续续性性单单形形性性室室性性心心动动过过速速IIa类类:血液液动动力力学学不不稳稳定定的的持持续续单单形形VT，，如如电电转转复复效效果果不不佳佳，，或或给给予予普普鲁鲁卡卡因因胺胺或或其其它它药药物物后后复复发发，，建建议议静静脉脉给给予予胺碘碘酮酮（（证证据据级级别别：：C））IIb类类:稳定定持持续续单单形形VT，，特特别别是是与与急急性性心心肌肌缺缺血血或或梗梗死死相相关关的的，，可可首首先先静静脉脉给给予予利多多可可因因（（证证据据级级别别：：C））III类类不明明原原因因的的宽宽QRS波波心心动动过过速速，，特特别别是是心心功功能能不不全全者者，，避避免免使使用用钙拮拮抗抗剂剂如维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓（（证证据据级级别别：：C））ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD复发发性性单单形形性性室室性性心心动动过过速速IIa类类:冠心心病病或或特特发发性性复复发发性性单单形形性性室室速速，，建建议议静静脉脉给给予予胺碘碘酮酮、、ββ受受体体阻阻滞滞剂剂、、普鲁鲁卡卡因因胺胺（（缓缓脉脉灵灵或或索索他他洛洛尔尔在在欧欧洲洲））（（证证据据级级别别：：C））IIb类类:稳定定的的持持续续性性单单形形性性VT患患者者，，特特别别是是与与急急性性心心肌肌缺缺血血或或梗梗死死相相关关的的，，可可首首先先静静脉脉给给予予利多多可可因因（（证证据据级级别别：：C））ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD多形形性性室室速速一般般血血流流动动力力学学不不稳稳定定，，可可蜕蜕变变为为室室颤颤，，应应按按室室颤颤进进行行心心肺肺复复苏苏处处理理血流流动动力力学学稳稳定定者者应应鉴鉴别别有有无无QT延延长长———伴伴QT延延长长者者为为扭扭转转性性室室速速———不不伴伴有有QT延延长长者者为为多多形形性性室室速速———室速速图图形形不不是是诊诊断断扭扭转转性性室室速速的的根根据据———扭扭转转性性室室速速是一一种种特特殊殊的的PMVT二者者的的鉴鉴别别十十分分重重要要，，将将直直接接影影响响急急诊诊处处理理QT=400ms多形形性性室室速速（（不不伴伴QT延延长长））伴QT延延长长多多形形性性室室速速==尖尖端端扭扭转转室室速速急性性心心肌肌梗梗死死导导致致的的室室速速QT延延长长的的原原因因先天天性性QT延延长长综综合合征征———为为遗遗传传性性疾疾病病，，由由基基因因突突变变所所致致获得得性性QT延延长长：：———有有诱诱发发因因素素———部部分分也也与与基基因因表表达达有有关关：：hERG基基因因表表达达的的抑抑制制获得得性性长长QT综综合合征征的的原原因因心源性心律失常（（完全心脏脏阻滞，严严重心动过过缓性心律律失常），，冠心病，，心肌缺血血，心肌肌炎，低体体温代谢性酗酒，可卡卡因或有机机磷化合物物中毒，神神经性厌食食症或贪食食症，电解解质紊乱（（低钾血血症,低低镁血症,低钙血血症），甲甲状腺功能能低下，液液体蛋白饮饮食神经源性脑血管意外外，脑炎，，蜘蛛膜下下腔出血，，创伤性脑脑损伤，自自主神经系系统疾病药源性QT延长可引起QT延长的药药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药源性QT延长可引起QT延长的药药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛尖端扭转室室速处理停用一切可可能延长QT的药物及其其它诱因（（I类）询问患者最最近用药的的病史：穷穷追不舍审查患者现现在正在使使用的药物物——所有药药物都要问问：是否有有延长QT的作用——对不了了解的药物物，需要查查阅说明书书要考虑药物物清除半衰衰期的作用用：致长QT的作用用可能很长长考虑药物与与代谢因素素的协同：：如胺碘酮酮与低血钾钾ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室室速处理静脉补镁（IIa类类，证据级级别：B级级）无论血镁水水平如何,均可补镁镁终止TdP或改善电电除颤效果果，静脉注注射硫酸镁镁1－2g＋＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分分注入，必要时可重重复注射循环恢复后后可1-2g＋5％％GS50-100ml维持持ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室室速处理静脉补钾除非合并高高血钾，否否则都应补补钾血钾应补至至4.5～～5.0mmol/L（IIb类类，证据级级别：C级级）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室室速处理提高心率临时起搏：：窦性心动动过缓，高高度或III度房室室阻滞（I类推荐荐A级证据据），或合并长长间歇依赖赖，合并Tdp（IIa类类推荐B级级证据）临时起搏，，频率超过过70次/分，可能能需要110－120次/分分连续起搏搏ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室室速处理提高心率在等待起搏搏的过程中中，可以使使用提高心心率的药物物如阿托品品，异丙肾肾上腺素。。后者不不宜使用过过久，一旦旦有起搏就就停用长间歇依赖赖的Tdp患者，，如除外先先天性LQTS，可可临时给予予异丙肾上腺腺素（IIa类，证据据级别：ＢＢ）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转性性室速处理理抗心律失常常药物对于LQTS发作作Tdp的的患者，，可考虑使使用静脉利多卡因或或口服美西西律（IIb类，证证据级别:C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath多形性室性性心动过速速I类：持续的多形形性VT伴伴血液动动力学异常常，推荐进进行在适当当镇静下给给予直流电复律律（证据级别别：B）复发的多形形性VT，，静脉应用用β阻滞剂有效，尤其其是可疑心心肌缺血时时（证据级级别：B））复发的多形形性VT，，在除外先先天性或获获得性LQTS所所致的复极极异常时，，静脉给予予负荷量胺碘酮有效（证据据级别：C）IIb类：：多形性VT，特别是是与急性心心肌缺血或或梗死相关关的患者，，可给予静静脉利多卡因（证据级别别：C））ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDLQTS：：避免诱发因因素；推荐β受体体阻滞剂有心脏骤停停史，β受受体阻滞剂剂+ICD交感神经切切除术LQTS静静脉应用利利多卡因或或口服美西西律(Ⅱb）Brugada综合合征：有心脏骤停停史置入ICD电风暴可用用异丙肾上上腺素CPVT：：首先推荐荐β受体阻阻滞剂；无效者推荐荐联合β受受体阻滞剂剂+ICDSQTS：：考虑置入入ICD遗传性心律律失常抗心律失常常药物治疗疗血流动力学学稳定的宽宽QRS心心动过速室性心动过过速室颤或无脉脉搏室性心心动过速房颤/房扑扑室颤/无脉脉搏的室速速2010CPR指南南CPR和除除颤在任何何时候都是是优先的措措施，要尽尽量减少对对CPR的的干扰药物治疗是是第二位的的，可改善善短期复苏苏成功率经过2－3次除除颤及及一次次肾上上腺素素或加加压素素后仍仍不能能转复复或无无法维维持稳稳定灌灌注节节律者者可考考虑用用抗心心律失失常药药改善善电击击除颤颤效果果－胺碘碘酮（（首选选）－利多多卡因因（未未确定定类））－镁剂剂（扭扭转性性室速速）恶性室室性心心律失失常急急症处处理胺碘酮酮β阻滞滞剂胺碘酮酮在恶恶性室室性心心律失失常的的应用用指南建议胺碘酮在室速中应用2010欧洲复苏理事会复苏指南300mg，20-60min静注，以后900mg/24h，24h不超过2g2010AHA心肺复苏指南150mg静注10min,需要时可以重复,24h最大用量:2.2g2008年中国胺碘酮应用指南150mg，10min静注。必要时重复。维持量：1mg/min，6h；减为0.5mg/min维持，24h总量不>2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注强调累累积剂剂量胺碘酮酮应用用相关关问题题脂溶性性高、、分布布容积积大——--需要要一定定的累累积剂剂量即刻终终止室室速作作用弱弱，主主要用用于预预防复复发有效剂剂量、、起效效时间间存在在个体体差异异用药早早期复复发多多由于于蓄积积剂量量不够够杨艳敏敏,朱朱俊,宋有有城等等静静脉胺胺碘酮酮在危危及生生命的的室性性心律律失常常中的应用用中中国国心脏脏起搏搏与心心电生生理杂杂志2001.10.25;15(5):298-300《胺碘碘酮抗抗心律律失常常应用用指南南》2008胺碘酮酮应用用相关关问题题合理剂剂量：：疗效与与不良良反应应均与与剂量量相关关：--威威胁生生命心心律失失常--追追求药药物的的有效效性--非非威胁胁生命命心律律失常常—关关注药药物的的安全全性不拘泥泥于公公式化化用药药,个个体化化剂量量的调调整有效控控制心心律失失常又又不出出现明明显不不良反反应的的剂量量是合合理剂剂量室性心心律失失常较较房性性心律律失常常剂量量大急性期期应用用较大大负荷荷量，，缩短短起效效时间间长期维维持应应用较较小剂剂量，，避免免不良良反应应胺碘酮酮的不不良反反应急性期期不良良反应应--低低血压压--静静脉炎炎--肝肝损害害--缓缓慢性性心律律失常常如何减减少静静脉胺胺碘酮酮不良良反应应减少快快速静静脉推推注负负荷量量--延延长静静脉推推注负负荷量量时间间--增增加每每分钟钟的维维持剂剂量减少血血管刺刺激--外外周静静脉套套管针针或中中心静静脉--稀稀释输输注浓浓度如何避避免低低血压压--减减慢推推注速速度、、适当当扩容容、血血管活活性药药避免低低钾、、严重重心动动过缓缓、联联合应应用延延长QT药药物β阻滞剂剂室性心心律失失常中中的作作用总体上上除ββ阻滞滞剂之之外的的抗心心律失失常药药物均均不能能作为为控制制室性性心律律失常常和预预防猝猝死主主要治治疗方方法无论是是否合合并心心衰的的各种种心脏脏病，，β阻阻滞剂剂均可可抑制制室性性心律律失常常，减减少猝猝死和和总总死亡亡率β阻滞滞剂具具有双双重身身份-改善善心肌肌重构构-心心脏基基质；；有效效抗心心律失失常作作用-逆转转抗心心律失失常药药物的的药理理作用用ACC/AHA/ESC2006GuidelinesManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSCD胺碘酮酮与β阻阻滞剂剂-两者者均重重要-交互互加量量-非发发作期期增加加β阻阻滞剂剂量-发作作期增增加胺胺碘酮酮剂量量β阻滞滞剂——中流流砥柱柱胺碘酮酮---冲冲锋陷陷阵血流动动力学学稳定定的宽宽QRS心心动过过速室性心心动过过速室颤或或无脉脉搏室室性心心动过过速房颤/房扑扑抗心律律失常常药物物治疗疗房颤总总体处处理原原则室率控控制---基本本措施施节律控控制---选择择性措措施抗栓治治疗---必要要措施施急性期期转律律的抗抗凝处处理无论房颤持持续时时间，，转律律均需需抗凝凝（肝肝素或或低分分子肝肝素））<48h房颤，，转复复后，，无栓栓塞危危险因因素，，停用用抗凝凝，有有危险险因素素，长长期抗抗凝>48h房颤，，转复复前3周抗抗凝，，转复复后，，如无无危险险因素素4周周抗凝凝，有有危险险因素素长期期抗凝凝2010ESC房颤颤指南南RCT目的：：比较较地尔尔硫卓卓、地地高辛辛、胺胺碘酮酮控制制急性性期室室率作作用方法：：150例例急性性房颤颤,室室率率>120次/分；；随机机按照照1：：1：：1分分至三三个组组Chung-WahSiu,etal.Intravenousdiltiazemissuperiortointravenousamiodaroneordigoxinforachievingventricularratecontrolinpatientswithacuteuncomplicatedatrialfibrillation.CritCareMed2009,37(7):2174-2179地尔硫硫卓、、胺碘碘酮、、地高高辛控控制室室率比比较地尔硫硫卓、、胺碘碘酮、、地高高辛控控制室室率比比较Chung-WahSiu,etal.CritCareMed2009,37(7):2174-2179胺碘酮酮急性性期室室率控控制静脉胺胺碘酮酮室率率控制制通常常需要要1小小时左左右在心衰衰、AMI伴房房颤的的急性性期室室率控控制中中可首首选常用方方法：：静脉脉负荷荷5mg/kg，1小时时给入入，静静脉维维持50mg/h-2010ESC房房颤指指南洋地黄黄制剂剂控制制室率率洋地黄黄起效效时间间>60min，达达峰时时间6h洋地黄黄对阵阵发性性房颤颤心室室率控控制作作用有有限，，控制制运动动状态态心室室率效效果不不好洋地黄黄不作作为快快速房房颤控控制室室率的的一线线药物物洋地黄黄仅用用于心心衰或或左室室功能能不全全以及及那些些活动动很少少、没没必要要控制制活动动时心心室率率的患患者2012ESC房颤颤治疗疗指南南更新新对于轻轻微或或无器器质性性心脏脏病患患者，，可静静脉应应用氟氟卡尼尼、普普罗帕帕酮、、伊布利利特或维那卡卡兰（vernakalant））进行行药物物转复复；阵发性性或持持续性性房颤颤患者者可以以使用用决奈达达隆进行节节律控控制，，但对对于永永久性性房颤颤或中中重度度心衰衰患者者禁用用决奈奈达隆隆；导管消消融的地位位进一一步升升高。。有症症状的的阵发发房颤颤患者者，经经药物物治疗疗后复复发者者，推推荐进进行导导管消消融治治疗；；阵发发性房房颤患患者，，若更更愿意意接受受导管管消融融而非非抗心心律失失常药药物治治疗时时，可可将导导管消消融作作为一一线治治疗；；ESC2012房颤治治疗指南南房颤快速速复律的的新药--维纳卡兰兰维纳卡兰兰是一种种选择性性心房离离子通道道混合性性钠／钾钾通道阻阻滞剂，，该药起起效迅速速，50％的患患者用药药90分分钟内能能快速复复律，复复律中位位时间8-14分钟，，无严重重室性心心律失常常并发症症，禁忌症：：低血压压（收缩缩压＜100mmHg）；明明显心衰衰（NYHA心心功能III-IV级级）；近近期急性性冠脉综综合症（（<30天）；；严重主主动脉狭狭窄；QT间间期延长长（未校校正的QT间期期>440ms）。LVEF≤35％的患患者应避避免使用用维纳卡卡兰批准用于于AF≤≤7天和和心脏外外科手术术后AF≤3天天的房颤颤快速复复律。伊布利特特新型的III类类抗心律律失常药药，抑制制复极时时K+(IKr)外向向电流，，促进平平台期缓缓慢Na＋内流伊布利特特能有效效转复房房颤、房房扑，优优于其他他的抗心心律失常常药物，，而且对对房扑的的转复率率高于房房颤。对电复律律失败的的患者，，应用伊伊布利特特后再次次复律成成功率可可达95％决奈达隆隆（dronedarone）是一种新新的Ⅲ类类抗心律律失常药药，其结结构与胺胺碘酮相相似，但但不含碘碘。Athena等临临床试验验结果发发现，对对阵发性性房颤，，决奈达达隆可降降低首次次心血管管住院率率和心血血管死亡亡率，其其抗房颤颤的作用用弱于胺胺碘酮。。该药曾被被认为是是一种可可以改善善房颤远远期预后后，具有有良好应应用前景景的抗心心律失常常药物因药物不不良反应应而提前前终止的的Pallas试验发发现，对对永久性性房颤，，决奈达达隆增加加心血管管死亡率率及脑卒卒中和心心力衰竭竭住院的的风险，，2012ESC指南南指出中中重度心心衰患者者不能使使用，轻轻度心衰衰患者若若有其他他合适的的选择，，则应避避免使用用房颤的抗抗栓/抗抗凝管理理2012心房颤颤动抗凝凝治疗中中国专家家共识房颤的抗抗栓/抗抗凝管理理随着CHADS2评分分的增高高，房颤颤患