外科围手术期处理基础课件

围手术期处理

PerioperativeManagement围手术期处理

Periopera概论围手术期：指病人入院决定手术始至术后出院止的一段时间。内容及目的术前准备---心理、生理准备，安全耐受手术术后处理---防治并发症，促使早日康复概论围手术期：指病人入院决定手术始至术后2术前准备与手术类型、范围大小有关手术类型择期手术—手术时间可选择在充分术前准备后进行限期手术—手术时间可选择，但不宜延长太久，应尽可能短时间内做好术前准备，以免延误手术时机急症手术—需要在最短时间内进行必要准备，实施紧急手术，以免延误治疗术前准备与手术类型、范围大小有关手术类型3术前准备与病人的手术耐受力有关手术耐受力良好外科病全身无或少影响，易纠正全身情况较好重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态----一般准备手术耐受力不良外科病全身明显影响，不易纠正全身情况欠佳重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿表现----

特殊准备术前准备与病人的手术耐受力有关手术耐受力良好手术耐受力不良4术前准备---一般准备(心理、生理准备)心理准备：术前谈话签同意书（手术、麻醉）适应性锻炼：术前2周禁烟，体位，大小便…胃肠道准备：12h禁食，4h禁水；洗胃洗肠，胃管、鼻饲管；服肠道制菌剂预防性应用抗生素：8条加强营养、提高肌体抵抗力：其他：备血，皮试，导尿，发热、月经停手术术前准备---一般准备(心理、生理准备)心理准备：术前谈话5术前预防性应用抗生素的适应症涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术污染损伤广泛、难彻底清创的开放性创伤癌肿手术涉及大血管的手术需植入人工制品的手术脏器移植术术前预防性应用抗生素的适应症涉及感染病灶或切口接近感染区域的6术前准备---特殊准备（一）营养不良和免疫功能异常：蛋白(30g)、贫血(90g?50g?)高血压：160/100mmHg

糖尿病：维持血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖+~++改用胰岛素皮下注射施可能感染手术前用抗生素缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒术中可用1：5抵消术后监测术前准备---特殊准备（一）营养不良和免疫功能异常：蛋白7术前准备---特殊准备（二）心脏病---先风高；冠导滞；心梗肌炎心衰竭长期低盐利尿者，纠正水电失衡贫血，少量多次输血偶发室性期外收缩，不必处理房颤室率快，冠心并窦缓，控至正常急性心梗6月内不宜择期手术心衰控制3~4周后方可手术心脏病风险指数（CRIS）术前准备---特殊准备（二）心脏病---先风高；冠导滞；心梗8术前准备---特殊准备（三）呼吸功能障碍---哮喘、肺气肿血气分析、肺功能检查、胸片禁烟2周，练习深呼吸、咳嗽应用支扩剂、化痰剂助祛痰常哮喘服地米；脓痰者3-5天前用抗生素麻药前给药应适量重度肺功不全并感染，控制后才能手术急性感染者，愈1-2周择期；急症需用抗生素并避免吸入麻醉术前准备---特殊准备（三）呼吸功能障碍---哮喘、肺气肿9术前准备---特殊准备（四）肝疾病---肝炎、肝硬化

Child肝功能分级

ABC

胆红素34.234.2~51.3〉51.3

白蛋白〉3530~35〈30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性

手术改善后择期非急症不手术术前准备---特殊准备（四）肝疾病---肝炎、肝硬化10术前准备---特殊准备（五）肾疾病凡有肾病者，应行肾功检查要点：最大限度改善肾功能轻中度：适当治疗，手术耐受力良好重度：有效透析后，才能手术术前准备---特殊准备（五）肾疾病11肾功能

轻度中度重度

24小时肌酐廓清率51~8021~50〈20血清尿素氮7.5~14.414.6~25.025.3~35.7肾功能12术前准备---特殊准备（六）肾上腺皮质功能不全慢性肾上腺皮质功能不全病人正处于激素治疗期的病人近1-2周曾用激素治疗过的病人治疗术前2天氢化可的松100mg/d手术当天氢化可的松300mg/d术后渐退、停药术前准备---特殊准备（六）肾上腺皮质功能不全13术前准备（七）重视术前会诊有医学法律重要性时治疗意见有分歧时手术危险性极大时病人存在其他疾病异常术前常规麻醉科会诊书写术前小结术前准备（七）重视术前会诊14术后处理---切口分类清洁切口（Ⅰ类切口）--无菌切口可能污染切口（Ⅱ类切口）--指手术时

可能有污染的切口污染切口（Ⅲ类切口）--指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口术后处理---切口分类清洁切口（Ⅰ类切口）--无菌切口15术后处理---切口愈合分级甲级愈合---“甲”，愈合优良无不良反应乙级愈合---“乙”，有炎症反应但无化脓丙级愈合---“丙”，切口化脓需切开引流术后处理---切口愈合分级甲级愈合---“甲”，愈合优良无不16术后处理---缝合分期一期缝合二期缝合术后处理---缝合分期一期缝合17术后一般处理监护：按时观察和记录生命征变化活动：早期床上活动，争取短期下床饮食：中小手术，不严格限制大手术，视全身反应而定腹部手术，胃肠蠕动恢复后逐渐过度术后一般处理监护：按时观察和记录生命征变化18术后卧位休克---躯干高5。下肢高20。；或平卧颅脑---15~30。头高脚底斜坡位全麻未醒---去枕平卧，头侧一边蛛麻---去枕平卧；或头低卧12小时硬麻、局麻---随意体位颈胸手术后---高半坐位卧式腹部手术后---低半坐位卧式，或斜坡位脊柱或臀部手术---俯或仰卧位

术后卧位休克---躯干高5。下肢高20。；或平卧19拆线据切口部位、局部血供、年龄而定头、面、颈4~5天下腹、会阴6~7天胸.上腹.背.臀7~9天四肢10~14天减张缝合14天拆线据切口部位、局部血供、年龄而定20术后引流物处理具体而定

橡皮片

引流管术后引流物处理具体而定21几种常见术后不适的处理切口疼痛发热恶心、呕吐呃逆腹胀尿潴留几种常见术后不适的处理切口疼痛22术后不适的处理—切口疼痛原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈中后期血肿、炎症、脓肿。处理：早期：减少对切口的刺激，止痛中后期：减张引流，抗感染等。术后不适的处理—切口疼痛原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈23术后不适的处理—发热原因：感染、致热原、脱水。24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。3~6天：感染？静脉留置管、导尿管、手术切口、肺部感染等。持续发热：瘘？残余脓肿？处理：退热。寻找发热原因对症处理。术后不适的处理—发热原因：感染、致热原、脱水。24术后不适的处理—恶心、呕吐原因麻醉反应颅高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠…急性胃扩张、肠梗阻处理原则镇静、镇吐剂查明病因、对症治疗术后不适的处理—恶心、呕吐原因25术后不适的处理—腹胀原因：早期蠕动抑制、肠腔积气近期肠麻痹；后期机械性肠梗阻处理原则：一般---胃肠减压、肛管、高渗液低压灌肠非胃肠手术---促蠕动药肠梗阻---严密观察下非手术治疗无效，再次手术术后不适的处理—腹胀原因：早期蠕动抑制、肠腔积气26术后不适的处理—呃逆原因：神经中枢或膈肌受刺激处理原则：早期---压眶上缘、短期吸二氧化碳、抽吸胃内积气积液、解痉镇静药顽固性呃逆---警惕膈下感染，检查后治疗术后不适的处理—呃逆原因：神经中枢或膈肌受刺激27术后不适的处理—尿潴留原因：麻醉致排尿反射抑制切口疼痛引起膀胱后尿道括约肌痉挛病人不习惯床上排尿处理：稳定情绪，协助排尿热敷、按摩、止痛等促使自行排尿。导尿术后不适的处理—尿潴留原因：28术后常见并发症的处理—术后出血原因：止血不彻底，结扎线头脱落…诊断：切口渗血不止；空腔脏器活

动性血；体腔出血预防：严格止血；结扎牢靠；关闭切口前检查有无出血点治疗：再手术止血术后常见并发症的处理—术后出血原因：止血不彻底，结扎线头脱落29术后常见并发症的处理---切口感染原因:细菌侵入、血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力差诊断:

术后3~4天，切口疼痛红肿，分泌物;发热，血白细胞增高，细菌培养预防:

严格无菌操作;手术操作精细；止血彻底；加强术前后处理、增强抵抗力治疗：抗感染，局部理疗、引流等术后常见并发症的处理---切口感染原因:细菌侵入、血肿、异30术后常见并发症的处理---切口裂开原因：营养不良，愈合能力差缝合缺陷腹压突然增高诊断：常术后1周，突然用力后，自觉疼痛和松开，液体流出，内容物脱出分完全和部分裂开防治：改进缝合方法，处理腹胀、咳嗽，加强营养，加压包扎术后常见并发症的处理---切口裂开原因：31术后常见并发症的处理---肺不张原因：常发生在胸腹大手术后多见老年人、长期吸烟者、原有肺部疾病术后呼吸活动受限分泌物堵塞诊断：术后早期发热、呼吸心率增快体检血气分析X线—典型肺不张征象术后常见并发症的处理---肺不张原因：32术后常见并发症的处理---肺不张（续）防治：术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸的固定或捆绑减少肺泡和支气管分泌物鼓励咳痰，尽量排痰防止术后呕吐及口腔分泌物误吸术后常见并发症的处理---肺不张（续）防治：33术后常见并发症的处理---尿路感染原因：尿潴留感染起自膀胱炎上行引起肾盂肾炎诊断：膀胱刺激征、排尿困难尿检多白细胞和红细胞尿培养预防：防止和及时处理尿潴留治疗：抗生素；充足的尿量；排尿通畅术后常见并发症的处理---尿路感染原因：尿潴留34术后常见并发症的处理---深静脉血栓形成原因：长期卧床、血液缓慢、静脉壁损伤、血液凝固性增加表现：下肢肿胀、疼痛、表皮发白伴浅静脉曲张、压痛等防治：抬高肢体、活动、弹力袜、电刺激等术后常见并发症的处理---深静脉血栓形成原因：35术后常见并发症的处理---术后黄疸分类：肝前性、肝细胞性、肝后性原因：肝前性----溶血、出血吸收、药物、麻醉等肝细胞性----最常见肝细胞功能障碍肝后性----肝胆胰手术后、胆汁引流不畅治疗：对症术后常见并发症的处理---术后黄疸分类：36THANKYOU!THANKYOU!围手术期处理

PerioperativeManagement围手术期处理

Periopera概论围手术期：指病人入院决定手术始至术后出院止的一段时间。内容及目的术前准备---心理、生理准备，安全耐受手术术后处理---防治并发症，促使早日康复概论围手术期：指病人入院决定手术始至术后39术前准备与手术类型、范围大小有关手术类型择期手术—手术时间可选择在充分术前准备后进行限期手术—手术时间可选择，但不宜延长太久，应尽可能短时间内做好术前准备，以免延误手术时机急症手术—需要在最短时间内进行必要准备，实施紧急手术，以免延误治疗术前准备与手术类型、范围大小有关手术类型40术前准备与病人的手术耐受力有关手术耐受力良好外科病全身无或少影响，易纠正全身情况较好重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态----一般准备手术耐受力不良外科病全身明显影响，不易纠正全身情况欠佳重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿表现----

特殊准备术前准备与病人的手术耐受力有关手术耐受力良好手术耐受力不良41术前准备---一般准备(心理、生理准备)心理准备：术前谈话签同意书（手术、麻醉）适应性锻炼：术前2周禁烟，体位，大小便…胃肠道准备：12h禁食，4h禁水；洗胃洗肠，胃管、鼻饲管；服肠道制菌剂预防性应用抗生素：8条加强营养、提高肌体抵抗力：其他：备血，皮试，导尿，发热、月经停手术术前准备---一般准备(心理、生理准备)心理准备：术前谈话42术前预防性应用抗生素的适应症涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术污染损伤广泛、难彻底清创的开放性创伤癌肿手术涉及大血管的手术需植入人工制品的手术脏器移植术术前预防性应用抗生素的适应症涉及感染病灶或切口接近感染区域的43术前准备---特殊准备（一）营养不良和免疫功能异常：蛋白(30g)、贫血(90g?50g?)高血压：160/100mmHg

糖尿病：维持血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖+~++改用胰岛素皮下注射施可能感染手术前用抗生素缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒术中可用1：5抵消术后监测术前准备---特殊准备（一）营养不良和免疫功能异常：蛋白44术前准备---特殊准备（二）心脏病---先风高；冠导滞；心梗肌炎心衰竭长期低盐利尿者，纠正水电失衡贫血，少量多次输血偶发室性期外收缩，不必处理房颤室率快，冠心并窦缓，控至正常急性心梗6月内不宜择期手术心衰控制3~4周后方可手术心脏病风险指数（CRIS）术前准备---特殊准备（二）心脏病---先风高；冠导滞；心梗45术前准备---特殊准备（三）呼吸功能障碍---哮喘、肺气肿血气分析、肺功能检查、胸片禁烟2周，练习深呼吸、咳嗽应用支扩剂、化痰剂助祛痰常哮喘服地米；脓痰者3-5天前用抗生素麻药前给药应适量重度肺功不全并感染，控制后才能手术急性感染者，愈1-2周择期；急症需用抗生素并避免吸入麻醉术前准备---特殊准备（三）呼吸功能障碍---哮喘、肺气肿46术前准备---特殊准备（四）肝疾病---肝炎、肝硬化

Child肝功能分级

ABC

胆红素34.234.2~51.3〉51.3

白蛋白〉3530~35〈30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性

手术改善后择期非急症不手术术前准备---特殊准备（四）肝疾病---肝炎、肝硬化47术前准备---特殊准备（五）肾疾病凡有肾病者，应行肾功检查要点：最大限度改善肾功能轻中度：适当治疗，手术耐受力良好重度：有效透析后，才能手术术前准备---特殊准备（五）肾疾病48肾功能

轻度中度重度

24小时肌酐廓清率51~8021~50〈20血清尿素氮7.5~14.414.6~25.025.3~35.7肾功能49术前准备---特殊准备（六）肾上腺皮质功能不全慢性肾上腺皮质功能不全病人正处于激素治疗期的病人近1-2周曾用激素治疗过的病人治疗术前2天氢化可的松100mg/d手术当天氢化可的松300mg/d术后渐退、停药术前准备---特殊准备（六）肾上腺皮质功能不全50术前准备（七）重视术前会诊有医学法律重要性时治疗意见有分歧时手术危险性极大时病人存在其他疾病异常术前常规麻醉科会诊书写术前小结术前准备（七）重视术前会诊51术后处理---切口分类清洁切口（Ⅰ类切口）--无菌切口可能污染切口（Ⅱ类切口）--指手术时

可能有污染的切口污染切口（Ⅲ类切口）--指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口术后处理---切口分类清洁切口（Ⅰ类切口）--无菌切口52术后处理---切口愈合分级甲级愈合---“甲”，愈合优良无不良反应乙级愈合---“乙”，有炎症反应但无化脓丙级愈合---“丙”，切口化脓需切开引流术后处理---切口愈合分级甲级愈合---“甲”，愈合优良无不53术后处理---缝合分期一期缝合二期缝合术后处理---缝合分期一期缝合54术后一般处理监护：按时观察和记录生命征变化活动：早期床上活动，争取短期下床饮食：中小手术，不严格限制大手术，视全身反应而定腹部手术，胃肠蠕动恢复后逐渐过度术后一般处理监护：按时观察和记录生命征变化55术后卧位休克---躯干高5。下肢高20。；或平卧颅脑---15~30。头高脚底斜坡位全麻未醒---去枕平卧，头侧一边蛛麻---去枕平卧；或头低卧12小时硬麻、局麻---随意体位颈胸手术后---高半坐位卧式腹部手术后---低半坐位卧式，或斜坡位脊柱或臀部手术---俯或仰卧位

术后卧位休克---躯干高5。下肢高20。；或平卧56拆线据切口部位、局部血供、年龄而定头、面、颈4~5天下腹、会阴6~7天胸.上腹.背.臀7~9天四肢10~14天减张缝合14天拆线据切口部位、局部血供、年龄而定57术后引流物处理具体而定

橡皮片

引流管术后引流物处理具体而定58几种常见术后不适的处理切口疼痛发热恶心、呕吐呃逆腹胀尿潴留几种常见术后不适的处理切口疼痛59术后不适的处理—切口疼痛原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈中后期血肿、炎症、脓肿。处理：早期：减少对切口的刺激，止痛中后期：减张引流，抗感染等。术后不适的处理—切口疼痛原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈60术后不适的处理—发热原因：感染、致热原、脱水。24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。3~6天：感染？静脉留置管、导尿管、手术切口、肺部感染等。持续发热：瘘？残余脓肿？处理：退热。寻找发热原因对症处理。术后不适的处理—发热原因：感染、致热原、脱水。61术后不适的处理—恶心、呕吐原因麻醉反应颅高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠…急性胃扩张、肠梗阻处理原则镇静、镇吐剂查明病因、对症治疗术后不适的处理—恶心、呕吐原因62术后不适的处理—腹胀原因：早期蠕动抑制、肠腔积气近期肠麻痹；后期机械性肠梗阻处理原则：一般---胃肠减压、肛管、高渗液低压灌肠非胃肠手术---促蠕动药肠梗阻---严密观察下非手术治疗无效，再次手术术后不适的处理—腹胀原因：早期蠕动抑制、肠腔积气63术后不适的处理—呃逆原因：神经中枢或膈肌受刺激处理原则：早期---压眶上缘、短期吸二氧化碳、抽吸胃内积气积液、解痉镇静药顽固性呃逆---警惕膈下感染，检查后治疗术后不适的处理—呃逆原因：神经中枢或膈肌受刺激64术后不适的处理—尿潴留原因：麻醉致排尿反射抑制切口疼痛引起膀胱后尿道括约肌痉挛病人不习惯床上排尿处理：稳定情绪，协助排尿热敷、按摩、止痛等促使自行排尿。导尿术后不适的处理—尿潴留原因：65术后常见并发症的处理—术后出血原因：止血不彻底，结扎线头脱落…诊断：切口渗血不止；空腔脏器活

动性血；体腔出血预防：严格止血