护理查房胆囊结石课件

胁痛护理查房

刘媛

胁痛护理查房刘媛解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面解剖生理解剖生理病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石类型胆固醇结石:临床表现症状胆绞痛:

脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:

腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T↑、P↑、WBC↑

寒战高热、中毒性休克

继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现症状临床表现体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸临床表现体征辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超：首选CTMRI辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%治疗非手术治疗禁食*

,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法治疗非手术治疗治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）

1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）治疗2.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术治疗2.手术方式病史简介床号：10床姓名：史菊妹性别：女年龄：61岁诊断：慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

高血压病

病史简介床号：10床

病史简介

主诉:间歇性右上腹疼痛两年，再发一天

现病史:病例特点1.主诉:2.病史:病史简介主诉:间歇性右上腹疼痛两年，再发一天查体:平车推入病房，神清精神差，营养良好，面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。体格检查体格检查生命体征：体温38.3℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压152/90mmHg，影像学检查B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能?CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。心电图窦性心律，T波异常；心脏彩超示：主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。实验室检查血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x10^9/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨酶535U/L，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l；生命体征：体温38.3℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，04-1916：50（遵医嘱予一级护理、禁食水）1P疼痛相关因素：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关预期目标：病人疼痛减轻或得到控制。1I1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸

2.禁食、减轻腹胀和腹痛

3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，

4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药

2P焦虑与恐惧相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关预期目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。2I1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导

2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感

3.帮助同病室患者之间建立良好的关系

4.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理04-1916：50（遵医嘱予一级护理、禁食水）1P3P知识缺乏相关因素：与对疾病知识不了解有关预期目标：病人理解各项准备的必要性，并积极主动配合。

3I1.向病人解释疾病的相关知识及相关治疗的重要性。2.告知病人相关管路注意事项3.耐心解答病人及家属提出的疑问。4P有体液不足的危险相关因素：与恶心、呕吐有关预期目标：患者体液得以维持平衡4I1.密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，做好记录

2.建立静脉通路，遵医嘱补液3.补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品3P知识缺乏5P体温过高相关因素：与疾病有关预期目标：体温得到有效监测，体温正常。

5I1.保持病室空气新鲜流通。

2.密切监测病人体温，及时追踪化验结果。

3.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序。

护理查房胆囊结石课件完善一系列术前准备后，于04月19日21时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，患者神志清，精神萎，面色无华，伤口敷料清洁干燥，腹带固定在位，诉疼痛能忍，评分3分。硅球引流在位畅，引流出血性液体，保留导尿在位畅，引流出清澈尿液，术后予心电监护、吸氧3L/分、禁食水，补液抗炎对症治疗。完善一系列术前准备后，于04月19日21时在全麻下行腹6P清理呼吸道低效相关因素：与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关预期目标：1.病人掌握有效咳嗽的方法

2.病人呼吸道保持通畅6I1.向病人及家属解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属的配合。

2.保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）3.向家属及探视者宣教病房内禁止吸烟。

4.协助病人经常变换体位，并给与拍背以促进其排痰。5.遵医嘱予化痰药物6.观察痰液的色、质、量。6P清理呼吸道低效7P舒适的改变相关因素：与手术创伤、放置各引流管有关预期目标：病人理解并适应7I1.向病人解释置入各引流管的目的及注意事项

2.指导患者卧床休息，6小时后取半卧位

7P舒适的改变

8P有导管滑脱的可能相关因素：1.与病人翻身时导管牵拉有关2.置入导管不适引起自主拔管预期目标：病人不发生导管滑脱8I

1.妥善固定各引流管，防止导管滑脱。2.告知患者及家属硅球引流管的作用及注意事项，不能自主拔管。3.指导患者及家属病人翻身时勿牵拉各引流管道。8P有导管滑脱的可能9P营养失调：低于机体需要量相关因素：与禁食、术中体液丢失有关预期目标：病人能摄取足够营养素9I1.遵医嘱予补液、合理安排输液顺序。

2.遵医嘱予保肝、护胃、维生素等补液营养支持治疗

3.及时追踪病人化验各营养指标9P营养失调：低于机体需要量10P活动无耐力相关因素：与置管、禁食、炎症刺激、机体消耗有关预期目标：患者能循序渐进的进行功能锻炼，促进康复10I1.协助患者翻身2.指导患者床边坐起，循序渐进主动运动10P活动无耐力11P自理能力下降相关因素：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关预期目标：病人需求得到满足11I1.满足病人日常生活需要2.会阴擦洗bid3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足

4.按时巡视病房，及时发现患者的需求5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性11P自理能力下降12P知识缺乏相关因素：缺乏疾病防治及康复相关知识预期目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识12I1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求

2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识

3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项

4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。12P知识缺乏13P有感染的危险相关因素：1.与卧床，咳嗽无力有关2.与置入各引流管有关预期目标:不发生感染13I1.严格无菌操作，严格执行手卫生

2.每日监测体温三次3.遵医嘱正确使用抗生素、化痰药物。4.每天会阴擦洗2次。5.继续予半卧位休息，鼓励病人床上翻身活动13P有感染的危险14P有引流管效能降低的危险相关因素：与各留置引流管有关预期目标：各引流管留置期间均保持有效引流状态，不发生并发症14I1.妥善固定各引流管，并做好相应的标识2.保持引流管通畅，勿折叠、扭曲、受压，定时挤压。3.注意观察引流液的色、量、性质，并准确记录。

4.每周更换引流袋两次。14P有引流管效能降低的危险15P潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭相关因素：手术创伤有关预期目标：能及时发现患者出现的并发症15I1.加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质2.加强腹部切口及各种引流管的护理

3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等4.加强营养支持5.及时倾听患者主诉15P潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭04-2008：006O；7O；10O；1O患者术后生命体征平稳，遵医嘱予停心电监护、吸氧、保留导尿，拔除尿管后无腹胀，自解小便，指导患者下床活动04-2008：301O；2O遵医嘱予耳穴埋籽，穴位贴敷，中医定向透药疗法治疗，阵痛，促进血液循环，加快伤口愈合04-2008：0004-2108：003O；4O；9O；12O患者停禁食，指导其进食粥汤、萝卜汤、菜汤等流质，少量多餐，忌油腻辛辣之品，忌牛奶、豆浆产气食物04-2114：005O患者体温正常04-2314：008O；13O；14O；15O遵医嘱予停硅球引流，拔除伤口处清洁干燥04-2108：00正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促进脂溶性维生素吸收⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成⑷刺激肠蠕动⑸中和胃酸胆囊的功能⑴浓缩和储存胆汁⑵排出胆汁⑶分泌功能胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能，胆囊的功能正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮胆囊为什么容易发炎?

(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可容胆汁30～60ml，胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管，胆囊管长约3～4cm，直径2～3mm，胆囊管内粘膜又形成5～7个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使胆石，寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后，胆囊内的胆汁就排不出来，这样，多余的胆汁在胆囊内积累，长期滞留和过于浓缩，对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。

(2)供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液，造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水，胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，趁机活动起来而发生胆囊炎。

(3)由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能，因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长，而且，接触的胆汁浓度亦高，当此时人的胆道内有细菌时，就会发生感染，形成胆囊炎的机会当然也就增多了。

胆囊为什么容易发炎?

(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现胆囊结石的临床表现：症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。）体征：Murphy征阳性约30％的胆囊结石病人可终身无症状，仅当结石嵌顿时出现明显的症状和体征。胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现胆囊结石的临床表现：胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现急性胆囊炎症状：⑴腹痛（性质同前）⑵消化道症状：如恶心、呕吐、厌食

⑶发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体征：⑴腹部压痛⑵黄疸（10﹪—25﹪的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎症状：⑴消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等⑵右上腹和肩背部隐痛胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现急性胆囊炎1、正常成人每日分泌胆汁800—1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。

2、术后24h内引流量约为300—500ml，恢复进食后可有600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。

3、术后1—2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。拔管的护理

1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1—2日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管2—3日，病人无不适即可拔管。

2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，1—2日内可自行闭合。

3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。观察引流情况1、正常成人每日分泌胆汁800—1200ml,呈黄绿色、清亮Charcot三联征及雷诺五联征的表现腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。寒战、高热：体温可达39—40℃，呈弛张热热型黄疸

五联征：腹痛+寒战、高热+休克+中枢神经系统受抑制的表现Charcot三联征及雷诺五联征的表现腹痛：发生在剑突下或右腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。传统方法是在病人腰部作几个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。特点及优势

1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。

2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。

3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）分散而隐蔽，愈合后不影响美观。

4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。

5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。

6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。

7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一健康教育饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。

健康教育饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。谢谢聆听！谢谢聆听！胁痛护理查房

刘媛

胁痛护理查房刘媛解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面解剖生理解剖生理病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石类型胆固醇结石:临床表现症状胆绞痛:

脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:

腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T↑、P↑、WBC↑

寒战高热、中毒性休克

继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现症状临床表现体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸临床表现体征辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超：首选CTMRI辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%治疗非手术治疗禁食*

,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法治疗非手术治疗治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）

1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）治疗2.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术治疗2.手术方式病史简介床号：10床姓名：史菊妹性别：女年龄：61岁诊断：慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

高血压病

病史简介床号：10床

病史简介

主诉:间歇性右上腹疼痛两年，再发一天

现病史:病例特点1.主诉:2.病史:病史简介主诉:间歇性右上腹疼痛两年，再发一天查体:平车推入病房，神清精神差，营养良好，面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。体格检查体格检查生命体征：体温38.3℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压152/90mmHg，影像学检查B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能?CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。心电图窦性心律，T波异常；心脏彩超示：主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。实验室检查血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x10^9/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨酶535U/L，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l；生命体征：体温38.3℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，04-1916：50（遵医嘱予一级护理、禁食水）1P疼痛相关因素：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关预期目标：病人疼痛减轻或得到控制。1I1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸

2.禁食、减轻腹胀和腹痛

3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，

4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药

2P焦虑与恐惧相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关预期目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。2I1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导

2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感

3.帮助同病室患者之间建立良好的关系

4.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理04-1916：50（遵医嘱予一级护理、禁食水）1P3P知识缺乏相关因素：与对疾病知识不了解有关预期目标：病人理解各项准备的必要性，并积极主动配合。

3I1.向病人解释疾病的相关知识及相关治疗的重要性。2.告知病人相关管路注意事项3.耐心解答病人及家属提出的疑问。4P有体液不足的危险相关因素：与恶心、呕吐有关预期目标：患者体液得以维持平衡4I1.密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，做好记录

2.建立静脉通路，遵医嘱补液3.补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品3P知识缺乏5P体温过高相关因素：与疾病有关预期目标：体温得到有效监测，体温正常。

5I1.保持病室空气新鲜流通。

2.密切监测病人体温，及时追踪化验结果。

3.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序。

护理查房胆囊结石课件完善一系列术前准备后，于04月19日21时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，患者神志清，精神萎，面色无华，伤口敷料清洁干燥，腹带固定在位，诉疼痛能忍，评分3分。硅球引流在位畅，引流出血性液体，保留导尿在位畅，引流出清澈尿液，术后予心电监护、吸氧3L/分、禁食水，补液抗炎对症治疗。完善一系列术前准备后，于04月19日21时在全麻下行腹6P清理呼吸道低效相关因素：与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关预期目标：1.病人掌握有效咳嗽的方法

2.病人呼吸道保持通畅6I1.向病人及家属解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属的配合。

2.保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）3.向家属及探视者宣教病房内禁止吸烟。

4.协助病人经常变换体位，并给与拍背以促进其排痰。5.遵医嘱予化痰药物6.观察痰液的色、质、量。6P清理呼吸道低效7P舒适的改变相关因素：与手术创伤、放置各引流管有关预期目标：病人理解并适应7I1.向病人解释置入各引流管的目的及注意事项

2.指导患者卧床休息，6小时后取半卧位

7P舒适的改变

8P有导管滑脱的可能相关因素：1.与病人翻身时导管牵拉有关2.置入导管不适引起自主拔管预期目标：病人不发生导管滑脱8I

1.妥善固定各引流管，防止导管滑脱。2.告知患者及家属硅球引流管的作用及注意事项，不能自主拔管。3.指导患者及家属病人翻身时勿牵拉各引流管道。8P有导管滑脱的可能9P营养失调：低于机体需要量相关因素：与禁食、术中体液丢失有关预期目标：病人能摄取足够营养素9I1.遵医嘱予补液、合理安排输液顺序。

2.遵医嘱予保肝、护胃、维生素等补液营养支持治疗

3.及时追踪病人化验各营养指标9P营养失调：低于机体需要量10P活动无耐力相关因素：与置管、禁食、炎症刺激、机体消耗有关预期目标：患者能循序渐进的进行功能锻炼，促进康复10I1.协助患者翻身2.指导患者床边坐起，循序渐进主动运动10P活动无耐力11P自理能力下降相关因素：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关预期目标：病人需求得到满足11I1.满足病人日常生活需要2.会阴擦洗bid3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足

4.按时巡视病房，及时发现患者的需求5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性11P自理能力下降12P知识缺乏相关因素：缺乏疾病防治及康复相关知识预期目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识12I1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求

2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识

3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项

4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。12P知识缺乏13P有感染的危险相关因素：1.与卧床，咳嗽无力有关2.与置入各引流管有关预期目标:不发生感染13I1.严格无菌操作，严格执行手卫生

2.每日监测体温三次3.遵医嘱正确使用抗生素、化痰药物。4.每天会阴擦洗2次。5.继续予半卧位休息，鼓励病人床上翻身活动13P有感染的危险14P有引流管效能降低的危险相关因素：与各留置引流管有关预期目标：各引流管留置期间均保持有效引流状态，不发生并发症14I1.妥善固定各引流管，并做好相应的标识2.保持引流管通畅，勿折叠、扭曲、受压，定时挤压。3.注意观察引流液的色、量、性质，并准确记录。

4.每周更换引流袋两次。14P有引流管效能降低的危险15P潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭相关因素：手术创伤有关预期目标：能及时发现患者出现的并发症15I1.加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质2.加强腹部切口及各种引流管的护理

3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等4.加强营养支持5.及时倾听患者主诉15P潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭04-2008：006O；7O；10O；1O患者术后生命体征平稳，遵医嘱予停心电监护、吸氧、保留导尿，拔除尿管后无腹胀，自解小便，指导患者下床活动04-2008：301O；2O遵医嘱予耳穴埋籽，穴位贴敷，中医定向透药疗法治疗，阵痛，促进血液循环，加快伤口愈合04-2008：0004-2108：003O；4O；9O；12O患者停禁食，指导其进食粥汤、萝卜汤、菜汤等流质，少量多餐，忌油腻辛辣之品，忌牛奶、豆浆产气食物04-2114：005O患者体温正常04-2314：008O；13O；14O；15O遵医嘱予停硅球引流，拔除伤口处清洁干燥04-2108：00正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促进脂溶性维生素吸收⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成⑷刺激肠蠕动⑸中和胃酸胆囊的功能⑴浓缩和储存胆汁⑵排出胆汁⑶分泌功能胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能，胆囊的功能正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮胆囊为什么容易发炎?

(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可容胆汁30～60ml，胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管，胆囊管长约3～4cm，直径2～3mm，胆囊管内粘膜又形成5～7个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使胆石，寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后，胆囊内的胆汁就排不出来，这样，多余的胆汁在胆囊内积累，长期滞留和过于浓缩，对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。

(2)供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液，造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水，胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，趁机活动起来而发生胆囊炎。

(3)由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能，因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长，而且，接触的胆汁浓度亦高，当此时人的胆道内有细菌时，就会发生感染，形成胆囊炎的机会当然也就增多了。

胆囊为什么容易发炎?

(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现胆囊结石的临床表现：症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。）体征：Murphy征阳性约30％的胆囊结石病人可终身无症状，仅当结石嵌顿时出现明显的症状和体征。胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现胆囊结石的临床表现：胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现急性胆囊炎症状：⑴腹痛（性质同前）⑵消化道症状：如恶心、呕吐、厌食

⑶发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体