急诊医学教学课件呼吸困难（本科教学）

（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院急诊科史菲呼吸困难（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院急诊科呼吸困

男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR118次/分，RR36次/分;BP190/110mmHg;SpO285%急性病容,端坐位,张口呼吸,双肺闻及湿罗音及哮鸣音,心脏未闻及杂音Case1男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR11该患者的可能病因?

A心衰BACS请思考该患者的可能病因?请思考Case1

Case1

Case1Case1Case1下列哪些检查有助于病因诊断?A动脉血气分析(ABG)B肌钙蛋白

CBNPCase1下列哪些检查有助于病因诊断?Case1检查结果：ABG：PH7.482,PO256mmHg,PCO229mmHg肌钙蛋白T(+),I(+)BNP:1046pg/ml诊断：CHF合并AMICase1检查结果：

男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天”入住急诊病房查体:HR102次/分，RR22次/分;BP156/67mmHg;SpO290%神清,桶状胸，双肺闻及湿罗音及散在哮鸣音,心脏未闻及杂音患者既往有COPD、高血压病史，胸片提示肺部感染，血气示慢性II型呼吸衰竭Case2男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天诊断及处理入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染慢性II型呼吸衰竭高血压病处理：患者经低流量吸氧、抗炎、平喘等对症治疗，病情明显好转，治疗一周准备出院诊断及处理入院诊断：请思考病情变化：

患者出院当日，无明显诱因下突发气喘，肺部可闻及哮鸣音，雾化后缓解，遂暂停出院。当晚再次发生气喘，雾化、静推甲强龙效果不佳呼吸困难原因：

A气胸

B激素抵抗性哮喘

C心衰

D心梗请思考病情变化：Case2Case2Case2心肌酶检查：肌钙蛋白T↑肌钙蛋白I↑诊断：急性心肌梗塞Case2心肌酶检查：肌钙蛋白T↑肌钙蛋白I↑Case1、Case2的主要症状是

呼吸困难Case1、Case2的主要症状是呼吸困难

患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷呼吸频率、幅度、节率改变辅助呼吸肌参加活动张口呼吸端坐呼吸紫绀呼吸困难定义患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷呼吸困难定义WhatisNOTDyspnea?NotthetotalamountofO2attachedtoHemoglobinNottheamountofO2insolutionintheblood(thePaO2)Nottherespiratoryrate(并非所有的呼吸急促都是呼吸困难)But:asubjectivesensationofairhunger.WhatisNOTDyspnea?流行病学3-6%ED就诊15-20%入院30%存在多病因85%ofcases:

–COPD

–肺炎

–心肌缺血

–心衰

–神经精神因素

流行病学3-6%ED就诊病因17病因17肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液和内分泌性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类18肺源性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类18

通气需求增加力学反应受损生理死腔增多气道阻塞肺栓塞慢性支气管炎肺动脉受压肿瘤肺气肿代谢性因素胸壁顺应性下降运动开胸术后

CO2改变肥胖代谢性酸中毒神经内分泌因素肺实质弹性下降疼痛肺纤维化焦虑肺部阻塞抑郁

吸气肌疲劳神经肌肉病变肿瘤恶液质肌病电解质紊乱19通气需求增加DyspneaEtiologiesDyspneaEtiologies急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综合征

过度通气急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻塞22夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻端坐呼吸仰卧位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化房间隔分流肺基础上的动静脉畸形直立位低氧血症23端坐呼吸仰卧位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸24用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸2急性肺水肿25急性肺水肿25心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加肺内血管渗透性增加26心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降肺内血管渗利尿降低后负荷冠状动脉重建术保护性肺通气策略、低潮气量、平台压<30cmH2O利尿降低后负荷保护性肺通气策略、低潮气量、平台压<30cmH主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导28主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导28BNP100-500pg/ml，不能为鉴别诊断提供依据BNP也可由右室分泌，中度增高可见于急性肺栓塞、肺心病及肺动脉高压患者29BNP100-500pg/ml，不能为鉴别诊断提供依据BN急性肺水肿30急性肺水肿30心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加肺内血管渗透性增加31心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降肺内血管渗主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导32主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导323333血液/体液回流至肺内，导致

气短疲劳咳嗽（夜间明显）端坐呼吸34血液/体液回流至肺内，导致34脚、腿、膝盖水肿可影响肝脏/门脉循环、第三间隙，形成胸、腹水35脚、腿、膝盖水肿35周围性水肿颈静脉怒张心动过速呼吸急促，使用辅助呼吸肌皮肤-出汗/凉/灰白/紫绀听诊-喘息/罗音腹水肝脾肿大36周围性水肿颈静脉怒张心动过速呼吸急促，使用辅助呼吸肌皮肤-出上叶血管突出心脏肥大37上叶血管突出心脏肥大37利尿洋地黄周围血管舒张剂正性肌力药Treatment38利尿洋地黄周围血管舒张剂正性肌力药Treatment383939

症状体征咳嗽过度充气咳痰呼气延长呼吸困难呼吸困难评分↑

危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原肺功能检查40症状体征危险因素暴露肺1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心41414242

症状体征咳嗽过度充气咳痰呼气延长呼吸困难呼吸困难评分↑

危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原肺功能检查43症状体征危险因素暴露肺1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心4444肺栓塞45肺栓塞45肺循环内血栓阻塞血循环缺氧治疗：抗血栓、吸氧46肺循环内血栓阻塞血循环缺氧治疗：抗血栓、吸氧46呼吸急促罗音心动过速室性前期/舒张早期奔马律下肢水肿心脏杂音发绀47呼吸急促罗音心动过速室性前期/舒张早期奔马律下肢水肿心脏杂音高凝状态近期手术/怀孕延长固定潜在的恶性肿瘤避孕药创伤高凝状态近期手术/怀孕延长固定潜在的恶性肿瘤避孕药创伤急诊医学教学课件呼吸困难（本科教学）纤溶酶原激活物溶栓治疗50纤溶酶原激活物溶栓治疗50

女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊

查体:HR88次/分，RR20次/分,BP160/74mmHg,SpO298%意识模糊,心肺听诊无异常头颅CT示陈旧性脑梗塞急诊留观期间突发呼吸困难,心电监护：SpO280%，BP80/42mmHg，HR109次/分,RR28次/分,双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常Case3女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊Case该患者的可能病因?

A心源性休克B肺栓塞请思考该患者的可能病因?请思考该做哪些检查?EKG血气分析心肺五项胸片CTPA心脏彩超该做哪些检查?EKGCase3Case3Case3血气分析：PH7.349,PCO232mmHg,PO250mmHgD二聚体:

>10000ug/LCase3血气分析：Case3Case3诊断及处理诊断：急性大面积肺栓塞处理：

收住EICU，rtPA溶栓第2日停升压药第10日带华法林出院诊断及处理诊断：

男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,既往有转移性腺癌病史半年

查体:HR68次/分，RR20次/分,BP74/45mmHg,SpO290%神清,心肺无异常，全腹无压痛、反跳痛血常规示：WBC20*109/L,N%89%

PCT29ng/ml,CRP156mg/L,乳酸3.4mmol/L

Case4男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,诊断及处理入院诊断：

感染性休克转移性腺癌处理：患者经吸氧、抗炎、液体复苏、升压等对症治疗，病情明显好转，拟近期出院诊断及处理入院诊断：请思考病情观察：

患者不吸氧时，心电监护示：SPO289%呼吸困难原因：

A肺炎

B心衰C肺栓塞请思考病情观察：Case4血气分析：PH7.466,PCO230mmHg,PO252mmHgD二聚体:

1500ug/LCase4血气分析：Case4Case4诊断及处理诊断：肺栓塞处理：

告病重，予低分子肝素抗凝

1周后带华法林出院告知患者需终身抗凝诊断及处理诊断：当我们在急诊室遇到呼吸困难患者时，我们究竟该怎么办？当我们在急诊室遇到呼吸困难患者时，我们究竟该怎么办步骤一：紧急程度患者能否支撑到为我们提供病史?Ifnot——立即干预Ifyes——进行检查、诊断步骤一：紧急程度患者能否支撑到为我们提供病史?步骤二：评估患者患者能否主动呼吸?

寻找有无异物阻塞，去除患者有无低氧血症?Ifyes,increaseFiO2患者吸氧是否足够?Ifno,

加大吸氧浓度/机械通气步骤二：评估患者患者能否主动呼吸?步骤三：关注查体BPifdyspneasignificant=life-threateningproblemPulseUsually-严重缺氧Respiratoryrate呼吸困难的敏感指标DANGER=>35-40bpmor<10-12bpm步骤三：关注查体BP能否说话

患者体位

发绀Centralvs.peripheral

精神状态-缺氧/高碳酸血症能否说话

Pulmonary使用辅助肌肋间肌回缩胸腹矛盾运动喘鸣音

Cardiac颈静脉怒张SignsofsevererespiratorydistressPulmonarySignsofsevererespi步骤四：拟诊我们不必知道患者的所有诊断,但需要衡量危及生命的病因知道“何时”&“如何”干预了解需做哪些检查了解如何进行干预了解如何获得帮助——专科会诊步骤四：拟诊我们不必知道患者的所有诊断,但需要衡量危及生命胸膜痛喘鸣胸痛相关症状

气管肿瘤异物

急性肺栓塞心肌梗塞主动脉夹层心包积液心包填塞

肺栓塞胸腔积液肺不张肺炎胸膜痛喘鸣胸痛相关症状气管肿瘤急性肺栓塞相关症状痰液咯血延髓麻痹+++支气管扩张

++慢性支气管炎哮喘

肺栓塞肿瘤

AECOPD

肺水肿血管炎

运动神经元病重症肌无力相关症状痰液咯血延髓麻痹+++支气管扩张肺栓塞运动神经StudyGoal掌握：呼吸困难的病因学分类熟悉：急性呼吸困难的鉴别诊断夜间呼吸困难的可能病因StudyGoal掌握：呼吸困难的病因学分类熟悉：急性呼吸急诊医学教学课件呼吸困难（本科教学）（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院急诊科史菲呼吸困难（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院急诊科呼吸困

男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR118次/分，RR36次/分;BP190/110mmHg;SpO285%急性病容,端坐位,张口呼吸,双肺闻及湿罗音及哮鸣音,心脏未闻及杂音Case1男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR11该患者的可能病因?

A心衰BACS请思考该患者的可能病因?请思考Case1

Case1

Case1Case1Case1下列哪些检查有助于病因诊断?A动脉血气分析(ABG)B肌钙蛋白

CBNPCase1下列哪些检查有助于病因诊断?Case1检查结果：ABG：PH7.482,PO256mmHg,PCO229mmHg肌钙蛋白T(+),I(+)BNP:1046pg/ml诊断：CHF合并AMICase1检查结果：

男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天”入住急诊病房查体:HR102次/分，RR22次/分;BP156/67mmHg;SpO290%神清,桶状胸，双肺闻及湿罗音及散在哮鸣音,心脏未闻及杂音患者既往有COPD、高血压病史，胸片提示肺部感染，血气示慢性II型呼吸衰竭Case2男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天诊断及处理入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染慢性II型呼吸衰竭高血压病处理：患者经低流量吸氧、抗炎、平喘等对症治疗，病情明显好转，治疗一周准备出院诊断及处理入院诊断：请思考病情变化：

患者出院当日，无明显诱因下突发气喘，肺部可闻及哮鸣音，雾化后缓解，遂暂停出院。当晚再次发生气喘，雾化、静推甲强龙效果不佳呼吸困难原因：

A气胸

B激素抵抗性哮喘

C心衰

D心梗请思考病情变化：Case2Case2Case2心肌酶检查：肌钙蛋白T↑肌钙蛋白I↑诊断：急性心肌梗塞Case2心肌酶检查：肌钙蛋白T↑肌钙蛋白I↑Case1、Case2的主要症状是

呼吸困难Case1、Case2的主要症状是呼吸困难

患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷呼吸频率、幅度、节率改变辅助呼吸肌参加活动张口呼吸端坐呼吸紫绀呼吸困难定义患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷呼吸困难定义WhatisNOTDyspnea?NotthetotalamountofO2attachedtoHemoglobinNottheamountofO2insolutionintheblood(thePaO2)Nottherespiratoryrate(并非所有的呼吸急促都是呼吸困难)But:asubjectivesensationofairhunger.WhatisNOTDyspnea?流行病学3-6%ED就诊15-20%入院30%存在多病因85%ofcases:

–COPD

–肺炎

–心肌缺血

–心衰

–神经精神因素

流行病学3-6%ED就诊病因17病因17肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液和内分泌性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类18肺源性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类18

通气需求增加力学反应受损生理死腔增多气道阻塞肺栓塞慢性支气管炎肺动脉受压肿瘤肺气肿代谢性因素胸壁顺应性下降运动开胸术后

CO2改变肥胖代谢性酸中毒神经内分泌因素肺实质弹性下降疼痛肺纤维化焦虑肺部阻塞抑郁

吸气肌疲劳神经肌肉病变肿瘤恶液质肌病电解质紊乱19通气需求增加DyspneaEtiologiesDyspneaEtiologies急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综合征

过度通气急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻塞22夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻端坐呼吸仰卧位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化房间隔分流肺基础上的动静脉畸形直立位低氧血症23端坐呼吸仰卧位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸24用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸2急性肺水肿25急性肺水肿25心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加肺内血管渗透性增加26心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降肺内血管渗利尿降低后负荷冠状动脉重建术保护性肺通气策略、低潮气量、平台压<30cmH2O利尿降低后负荷保护性肺通气策略、低潮气量、平台压<30cmH主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导28主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导28BNP100-500pg/ml，不能为鉴别诊断提供依据BNP也可由右室分泌，中度增高可见于急性肺栓塞、肺心病及肺动脉高压患者29BNP100-500pg/ml，不能为鉴别诊断提供依据BN急性肺水肿30急性肺水肿30心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加肺内血管渗透性增加31心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降肺内血管渗主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导32主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导323333血液/体液回流至肺内，导致

气短疲劳咳嗽（夜间明显）端坐呼吸34血液/体液回流至肺内，导致34脚、腿、膝盖水肿可影响肝脏/门脉循环、第三间隙，形成胸、腹水35脚、腿、膝盖水肿35周围性水肿颈静脉怒张心动过速呼吸急促，使用辅助呼吸肌皮肤-出汗/凉/灰白/紫绀听诊-喘息/罗音腹水肝脾肿大36周围性水肿颈静脉怒张心动过速呼吸急促，使用辅助呼吸肌皮肤-出上叶血管突出心脏肥大37上叶血管突出心脏肥大37利尿洋地黄周围血管舒张剂正性肌力药Treatment38利尿洋地黄周围血管舒张剂正性肌力药Treatment383939

症状体征咳嗽过度充气咳痰呼气延长呼吸困难呼吸困难评分↑

危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原肺功能检查40症状体征危险因素暴露肺1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心41414242

症状体征咳嗽过度充气咳痰呼气延长呼吸困难呼吸困难评分↑

危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原肺功能检查43症状体征危险因素暴露肺1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心4444肺栓塞45肺栓塞45肺循环内血栓阻塞血循环缺氧治疗：抗血栓、吸氧46肺循环内血栓阻塞血循环缺氧治疗：抗血栓、吸氧46呼吸急促罗音心动过速室性前期/舒张早期奔马律下肢水肿心脏杂音发绀47呼吸急促罗音心动过速室性前期/舒张早期奔马律下肢水肿心脏杂音高凝状态近期手术/怀孕延长固定潜在的恶性肿瘤避孕药创伤高凝状态近期手术/怀孕延长固定潜在的恶性肿瘤避孕药创伤急诊医学教学课件呼吸困难（本科教学）纤溶酶原激活物溶栓治疗50纤溶酶原激活物溶栓治疗50

女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊

查体:HR88次/分，RR20次/分,BP160/74mmHg,SpO298%意识模糊,心肺听诊无异常头颅CT示陈旧性脑梗塞急诊留观期间突发呼吸困难,心电监护：SpO280%，BP80/42mmHg，HR109次/分,RR28次/分,双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常Case3女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊Case该患者的可能病因?

A心源性休克B肺栓塞请思考该患者的可能病因?请思考该做哪些检查?EKG血气分析心肺五项胸片CTPA心脏彩超该做哪些检查?EKGCase3Case3Case3血气分析：PH7.349,PCO232mmHg,PO250mmHgD二聚体:

>10000ug/LCase3血气分析：Case3Case3诊断及处理诊断：急性大面积肺栓塞处理：

收住EICU，rtPA溶栓第2日停升压药第10日带华法林出院诊断及处理诊断：

男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,既往有转移性腺癌病史半年

查体:HR68次/分，RR20次/分,BP74/45mmHg,SpO290%神清,心肺无异常，全腹无压痛、反跳痛血常规示：WBC20*109/L,N%89%

PCT29ng/ml,CRP156mg/L,乳酸3.4mmol/L

Case4男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,诊断及处理入院诊断：

感染性休克转移性腺癌处理：患者经吸氧、抗炎、液体复苏