广州市基本医疗保险业务知识介绍

广州市基本医疗保险业务知识介绍

2011年10月广州市劳动和社会保障局1基本医疗保险管理模式

——实行社会统筹与个人帐户相结合当前我国医疗制度——城镇职工基本医疗保险制度2一、基本水平、广覆盖、费用双方负担、统帐

二、以收定支、收支平衡、略有节余

三、权利与义务对等，公平与效率对等基本医疗保险制度体现原则结合3广州市基本医疗保险制度以林树森市长签发的广州市人民政府令（第17号）《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》公布，自2001年12月1日起施行。强制性执行。

在《试行办法》中，还附加强制建立《重大疾病医疗补助制度》。4办理登记经办机构

·中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心

·区属单位在所属社会保险经办机构

·市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理一、医疗保险关系的登记5新参加社会保险单位的登记

用人单位在成立之日起30日内携带

1.本单位《营业执照》副本（或批准成立的文件）复印件

2.国家质量技术监督部门颁发《组织机构统一代码证书》复印件

3.《地方税务登记证》副本复印件

4.《基本存款帐户许可证》及复印件6新参加社会保险单位的登记

填写《社会保险登记表》

《社会保险增员月报表》

到所属社会保险经办机构登记，

领取《社会保险费登记证》

医疗保险关系确立！7已参加养老保险单位的登记

用人单位应先到所属社会保险经办机构打印《在职职工参加医疗保险人员名册》《退休人员参加医疗保险人员名册》核对，

填写《社会保险登记表》交回所属社会保险经办机构，

医疗保险关系确立！8医疗保险关系的终止

参保单位发生解散、破产、撤消、合并、终止、吊销营业执照以及其他情形，向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。

医疗保险关系终止！9

用人单位如当月人员有变动，必须于每

月25日前按原社保的规定填写好有关表

册，到所属社会保险经办机构办理增减员

手续。二、医保人数增减的办理10在职职工工增员的的办理用人单位位为新招收或或调入的本市城镇户口职工办理理参保手手续时，，应按要要求填写写《社会保保险增员员月报表表》，然后到到所属社社会保险险经办机机构办理理增员。。当月增员，次月交费，再下月享受医疗疗待遇。。11在职职工工减员的的办理用人单位位凭《社会保保险减员员月报表表》及原社保保规定的的减员有有关材料料到所属属社会保保险经办办机构办理减员员。当月减员，次月停止缴费费，医疗疗待遇随即即停止享受，个个人帐户户的余额额仍可继继续享受受完。12退休人员员增员的的办理在职职工工到达法定定退休年龄龄，用人人单位在在当月办理在职职减员手续后，，随即为其办理理退休增员员登记手手续，，从次月起按退退休人人员身身份（（领取取养老老金））停止个人缴缴费，，并缴交过过渡性性基本本医疗疗保险险金，医疗疗保险险待遇遇按退退休人人员享享受。。13退休人人员减减员的的办理理退休人人员死亡，用人人单位位按原原社保保规定定，填填报《社会会保险险减员员月报报表》》，先到到所属属社会会保险险经办办机构构月办办养老老减员手续，，再到到市医医保中中心办理个个人医医疗帐帐户余余额继继承手续，，随之之医保保关系系终止止。14三、基基本医医疗保保险费费征缴缴征缴方方式：：医保关关系的的确立、参保保人员员增减员员手续、、缴费基基数的年度度申报和和调整整等与其其他四个社社保险险种一并办办理。。即用用人单单位应应缴的的医疗疗保险险费，，由所所属社社保经经办机机构当当月核核定其其在次次月应应缴的的费用用后，，交地地税部部门按月五五险同同单征征收。职职工个人的缴费费，由由用人人单位位按月月从本本人工工资中中代扣代代缴。。15基本医医疗保保险费费构成成和缴缴费率率在职职职工和和用人人单位位按月足足额缴纳基本医疗费用人单单位在职职职工个个人按其缴缴费基基数的的2%缴纳为本单单位在在职职职工缴缴费基基数的的8%缴纳为本单单位退退休人人员缴缴交过过渡性性基本医医疗保保险金金16在职职职工缴缴费基基数为本人人上年年度申申报个人所所得税税工资资、薪金金税项项的月平均均数。如本本人月月平均均数超过上年年度本本市职职工月月平均均工资资300%的，超超过部部分不计入缴费费基数数；低低于60%的，以上年度度本市市职工工月平平均工工资60%为缴费费基数数。17退休人人员过过渡性性基本本医疗疗费的的缴纳纳用人单单位首次参保要要为当月25日日前已办退休手续的的每个个退休休人员员缴交过过渡性性基本本医疗疗保险险费。参参保后后，计计算新增退休人人员过过渡性性基本本医疗疗费时时，可可以按按其本本人已缴纳纳基本医医疗保保险费费的年限相相抵减减。如在在职时时缴费年限在在10年年以上上（含10年年）的的，其其退休后单位位再不需需为其其缴纳纳过渡性性基本本医疗疗保险险金。。18单位退休休人员过过渡性基基本医疗疗费缴纳纳有两种方方式，由由用人单单位选择择一一种方方式：一次性缴缴交。即用人单单位为其其每个退退休人员员以上年年度本市市职工年年平均工工资75%的标准一一次性缴缴纳，缴缴交后视视同缴交交10年年基本医医疗费。。另另一种种方式：：按月分期期缴交。即用人人单位以以上年度度本市职职工月平平均工资资7.5%缴纳，分分期缴纳纳时间为120个月。在十年年内死亡亡的退休休职工，，过渡性性基本医医疗费交交至死亡亡时止。。19在本单位位工作不不满十年年的退休休合同制制职工过过渡性基基本医疗疗费缴纳纳用人单位位对医改后（2001年12月1日）办办理退休的合同制制职工，，计缴过过渡性基基本医疗疗费，按按其在退休前10年内在本单单位的实际工作作年限，并抵扣单位已为为其缴纳的基本医医疗保险险年限后计缴，，其余所所剩余的年限由由职工本人补足（由由单位代代收代缴缴）。20离法定退退休年龄龄尚有十十年的合合同制职职工解除除劳动合合同关系系过渡性性基基本医疗疗费计发发用人单位位按其在在退休前10年内内，在本单单位的实际工作作年限计发一次次性过渡渡性基本本医疗保保险费（（按规定定免征个个人所得得税）直直接缴给给社保机机构，但但应抵扣单位为其其本人已缴交基本医疗疗保险年限。一年（月月）的计发标准准：为上上年度本本市职工工年（月月）平均均工资7.5%。21计发过渡渡性基本本医疗保保险费时时，原按按劳动合合同定为为“管理人员员”岗的女职工，解除劳劳动合同同关系（（含终止止、辞职职、辞退退、开除除、除名名、离职职等）时时，其法法定退休休年龄可可按50岁计算。22例：一女职职工，在在48岁岁解除劳劳动合同同，用人人单位应应一次性性发给过过渡性基基本医疗疗保险金金8年给给职工本本人；如如果该职职工在46岁参参加医改改，并交交费，那那么单位位应抵扣扣两年已已交的基基本医疗疗费后，，应计发发6年医医疗补偿偿金给该该职工。。图示：40岁46岁(医改)48岁(解除合合同)50岁6年单位计发发本人2年扣医改交交医疗费费社会23社会申办办退休人人员过渡渡性基基本医医疗费缴缴纳养老缴费费年限的的计算：：以医改改启动前前时间累计计，即2001年12月1日日前的养老缴缴费年限（（含连续续工龄））计算，，以后年年限不再计算。。24在2001年12月1日前养养老缴费费年限（（含视同同缴费年年限）满25年年的社社会会申申办办退退休休人人员员，，其其过过渡渡性性基基本本医医疗疗保保险险金金扣除除其离离开开单单位位时时已计计发发的年年限限和和在在原原单单位位已参参加加基本本医医疗疗保保险险的的年限限（下下同同））后后，，余余下下年年限限由由各各级级政府府设立立的的专专项项资资金金资资助助缴缴交交；；属满20年年不不满满25年年的，，由由政府府专项项资资金金和和本人人各缴缴交交50%；；不满满20年年的，，全全部部由由本人人缴交交。。本人人足足额额缴缴交交有有困难难，可以缴交交50%,但只享受住院和门诊诊特定项目目的基本医疗疗保险待遇遇。25社会化管理理离岗退养养人员基基本医疗疗费缴纳其他移交退管办办托管的离离岗退养人人员，企业业移交时，应为其向向退管办缴交自移交之月月起至退休休之月止的的基本医疗保保险费（含重大疾病医疗补补助金），，同时单位位还需预缴缴相差年限（（十年为期期）的过渡性基本医疗保保险金。26预缴计算基基数，以企企业移交时时的上年度市职工工月平工资资为依据，，每相差一年递增15％，计算至其其实际退休休年龄止。退管办办接收后负负责按月为为其代缴基基本医疗费，，到达退休休时再按规规定一次性性缴纳过渡性性基本医疗疗费和重大大疾病医疗疗补助金。27四、重大疾疾病医疗补补助金征缴缴用人单位为为其所属的的参保职工工（含在职职、退休））每人每月缴纳标准为为上年度本本市职工月月平均工资资的0.26％。退休人员征缴时时与过渡性性基本医疗疗保险金一一起征缴，，每月缴交交的交10年（120月），，一次性缴缴交的按10年计算。社会申办的的退休人员，符合合上述享受受政府专项项资金资助助条件的，，重大疾病病医疗补助助金由该专专项资金参参照上述办法给予资助；；不符合条条件的，由由本人缴交交。28（一）个人人医疗帐户户的建立市医保中心心为符合条条件的参保保人员建立立个人医疗帐帐户，在其用人人单位缴费次月起起按各年龄龄段的标准划入入个人医疗疗帐户资金金；并为每人每年划划入医疗基基础金100元，在首次参参保缴费的的次月先行行划入以后后每累计缴缴费满12个月后再再划入100元。参参保人员年满35周周岁、45周岁的次月起调调整个人医医疗帐户的的比例；符符合国家规规定办理退退休手续的的退休人员员，从办理理退休手续次月起调整整个人医疗帐帐户的划入比例。。五、个人医医疗帐户的的管理29个人医疗帐帐户资金按按年龄段的的标准划入入比例为：：1、35周岁以下为为1％2、满35周岁至至45周岁以下为为2％3、满45周岁至至退休前为2.8％4、退休人员为5.1％个人医疗帐帐户资金划划入基数：：在职职工为为本年度本本人基本医医疗保险月月缴费基数数，退休休人员为为上年度本本市职工月月平均工资资。30（二）个人人医疗帐户户资金的构构成：1、在职职职工个人缴缴费的2％全部2、按上述述规定各年龄段的比例划入入资金3、个人医医疗帐户的的利息等合合法收入31（三）个人人医疗帐户户资金的支支付范围：：1、门诊普通疾病、、急诊的基本医疗疗费用;2、住院院、门诊特特定项目基基本医疗费费用中;(1)、起付标准以以下的医疗费用用;（（2）、、起付标准准以上至最最高限额对对应的医疗疗费用（共付段）中，按比比例应由个人支付的的费用；3、持处方方到定点零零售药店配药或或购买基本医疗疗保保险用药药范围内的的非处方药药费用；32（四）个人人医疗帐户户利息的计计算：个人医疗帐帐户利息：：当年筹集集的，按活活期存款利利率计息；；上年结转转的，按3个月期整整存整取银银行存款利利率计息；；个人医疗疗帐户的本金和利息息归个人所有，可以以结转使用用和继承。。专用于医疗，不能能换现金。。33（五）参保保人在义务务兵服役期期间个人帐帐户的管理理参保人在义义务兵服役役期间，保保留基本医医疗保险关关系，每月月按时按规规定比例继继续划入个个人医疗帐帐户资金；；退役时，，按《中国国人民解放放军军人退退役医疗保保险暂行办办法》及《《关于军地地医疗保险险个人帐户户转移办法法的通知》》的规定执执行．34（六）参保保人个人医医疗帐户转转移的手续续凡在统筹地区内流动就业的的参保人，，个人医疗疗帐户由单单位到市医医保中心办办理其医疗疗保险停保或重新参保手续，，并相应变变更个人医医疗帐户资资料；跨统筹地区流动就业，，需转移基基本医疗保保险关系，，同时转移个人医疗帐帐户资金余余额。无法办理转移手续的的，其个人人医疗帐户户余额以现金金一次性支支付给个人人。35（七）参保保人员死亡亡后个人医医疗帐户注注销手续参保人员死亡后，个人医医疗帐户资资金可用于于结付最后一次就就医自费的医疗费用用，仍有结余的，由单位位持有关证证明到市医医保中心申申请对其个个人医疗帐帐户资金进进行清算，，并注销其其个人医疗疗帐户，个个人医疗帐帐户资金余余额按《中中华人人民共共和国国继承承法》》的有关关规定定划入入其继继承人人的个个人医医疗帐帐户；；继承承人未未参加加基本本医疗疗保险险的，，个人人医疗疗帐户户资金金余额额可一一次性性以现现金支支付给给继承承人；；没有有继承承人的的，个个人医医疗帐帐户余余额纳纳入基基本医医疗保保险统统筹基基金。。36（八））未缴缴、缓缓缴医医疗保保险费费或被被停发发养老老金的的参保保人个个人医医疗帐帐户的的管理理：凡未缴缴、缓缓缴医医疗保保险费费的参参保人人员或或被停停发养养老金金（含含未及及时提提供生生存证证明））的退退休人人员。。市医医保中中心在在次月月停止止划入入个人人医疗疗帐户户资金金，个个人医医疗帐帐户中中仍有有剩余余资金金可继继续使使用，，但不不享受受住院院和门门诊特特定项项目的的医疗疗待遇遇；待待重新缴缴纳医疗保保险费费和恢恢复领领取养养老金金后，，自次月起起即恢复复个人人医疗疗帐户户资金金的划划入和和享受受相应应的待待遇。。如参参保单单位经批准准可延期期缴纳纳基本本医疗疗保险险费的的，在在延期期期间间不享享受基基本医医疗待待遇，，个人人医疗疗帐户户金额额暂不不划入入。在在3个月月内补补足延期缴缴费的的费用用及利利息的的，可可补划入个人人医疗疗帐户户资金金，可可补付支付延延期缴缴费期期间应应由统统筹基基金支支付的的医疗疗费用用。37（九））参保保人员员退休休前出出境（（国））定居居的规规定参保人人员退退休前前出境境(国国）定定居的的，由由参保保单位位或个个人持持有关关证明明到市市医保保中心心办理理终止止医疗疗保险险关系系手续续，个人医医疗帐帐户余额以以现金形形式发发还本本人，并注注销其其个人人医疗疗帐户户。38（十））有关关人员员的医医疗保保险的的待遇遇1、参参保人人员失业后；个个人医医疗帐帐户余额可以继续使用，，但不再享受受住院和和门诊诊特定定项目目的基本本医疗疗待遇遇，在在享受受失业业保险险期间间患病病就医医的，，可按按规定定享受受失业业保险险医疗疗补助助待遇遇。2、、凡职职工工伤和女职职工生育所发生生的医医疗费费用，，分别别由工伤保保险基基金和生育保保险基基金或公务员员医疗疗补助助资金金支付付，基本本医疗疗保险险基金金不予予支付付。39广州市市基本本医疗疗保险险实行行医疗疗保险险卡管管理。。医疗疗保险险卡由由劳动动保障障行政政部门门统一一制发发作为为参保保人员员就医和记录个人医医疗帐帐户资资金的的凭证。。六、医医疗保保险卡卡的管管理40（一））医疗疗保险险卡的的办理理：参加基基本医医疗保保险的的参保保单位位凭基基金中中心通知及及有关关资料料（单位介介绍信信、经经办人人身份份证、基基金中中心打打印的的当月月《社社会保保险基基金征征收核定单单》、、地税税出具具的当当月《《社会会保险险费专专用委托收收款凭凭证》》）到市医医保中中心为为本单单位参参保人员统一领领取医疗保保险卡和医疗疗费专专用存折。市医保保中心心委托托制卡卡银行行为持持卡的的参保保人员员按规定划划入个个人医医疗帐帐户资资金。。参保保人员员在定定点医疗机机构就就医或或定点点零售售药店店配药药、购购药，，凭卡享受受相应应的医医疗待待遇。。41（二））医疗疗保险险卡重重制、、换发发的办办理：：参保人人员（（参保保单位位）领领取医医疗保保险卡卡时，，若发发现姓姓名、、身份份证号号（广广州市市社会会保险险电脑脑号））发生生错误误需变变更时时，要要求重重制、、换发发医疗疗保险险卡的的，由由所属属单位位填报报《在职职职工工个人人基本本资料料变更更申请请表》》（一一式二二份），到市市社会会保险险基金金管理理中心心办理理更改改资料料手续续。并并凭市市基金金中心心确认认已更更正的的《在职职职工工个人人基本本资料料变更更申请请表》》、更更改人人身份份证（（复印印件））、单位介介绍信信、经经办人人身份份证、、原医医疗保保险卡卡和专专用存存折到市医医保中中心办办理重重制、、换发发、领领取医医保卡卡和专专用存存折手手续（（原卡卡及存存折收收回））。42（三））医疗疗保险险卡补补发、、更改改密码码办理理参保人人员遗失医疗保险险卡，或或遗忘、泄露卡卡的密码，应立即即通过制制卡银行服务电话话办理口头挂失失，并在三三日之内内持本人身身份证到制卡银行任一营业业网点办办理正式式书面挂失失，申请补发新卡卡或更换换密码。补发新新卡需7个工作作日，更更换密码码需7个个自然日日。新卡卡工本费费由个人人支付。。医疗保保险卡遗遗失期间间，暂停停享受基基本医疗疗保险待待遇。医医疗疗保险卡卡因损坏导致不能能使用的的，参保保人员应应凭本人人身份证连连同坏卡卡到制卡银行任一营业业网点办办理补领新卡手续续。43办理医保保卡期间间如何享享受医保保待遇1、门诊发生的医医疗费用用：由个人现金支付付，但个个人医疗疗帐户资资金仍按按月正常常注资；；2、住院医疗费用用：医保保卡在出院前制制好的，可凭医医保卡在医院结算；如医保卡卡未制好的的，参保人人先用现现金垫支，然后按零星医医疗费的规定，，由单位位到市医医保中心心办理报报销手续续；3、门诊特定定项目的医疗费费：先由由参保人人个人用现金垫垫支，然然后由单单位到市市医保中中心按零星医医疗费报报销的规定办办理。44（四）医医疗保险险卡余额额的查询询：参保人员员持医疗疗保险卡卡可在标标识有““广东银银联”的的自动柜柜员机（（ATM）上查查询余额额；也可可在制卡卡银行营营业网点点查询和和打印医医疗费专专用存折折明细单单；也可可在市医医保中心心查询；；医保定定点医院院中查询询。（五）医医疗保险险卡使用用注意事事项：医疗保险险卡仅限限本人使使用，应应妥善保保管，不不能屈曲曲、折叠叠、刻划划，不能能接触磁磁性物体体；不得得出借、、涂改、、伪造；；不得将将密码泄泄露。医医疗疗保险卡卡登记号号为本人人的身份份证号，，个别人人因无身身份证号号或身份份证号重重号的用用广州市市社会保保险电脑脑号代替替。45（一）一一般门（（急）诊诊就医管管理及医医疗费结结算（（二））部分慢慢性病门门诊专科科药费治治疗的管管理（（三））门诊特特定项目目就医范范围、管管理及医医疗费结结算（（四））住院管管理及医医疗费结结算七、就医医管理46（一）、、一般门门（急））诊就医医管理理及及医疗费费结算1、参保保人因病病凭本人人有效的的医疗保险险卡自行在本本市范围内的的任何一家家医疗保险险定点医医院就医（凡属医医保定点医院的的，在医医院门口口挂有医医保定点点医院牌牌子）。。挂号和就诊时时需主动动出示医医疗保险险卡，医医院确认认身份后后给予挂号诊病病；也可可到医保保定点零零售药店购买买医保用药药目录范围内的非处方药。所发生的的医疗费由医疗保险险卡通过Pos机划划扣，医疗保险险卡资金支支付不足时时，由参保保人个人现金补足。47参保人员就就医示意图图参保人员定点医院挂挂号处（出示医疗疗保险卡和和病历、挂挂号、领取取医疗保险险专用处方方）诊室定点药店（出示医疗疗保险卡划划扣药价、、资金不足足个人现金金支付、药药）入院处（出出示医疗保保险卡办理理住院）收款处（计价结算算）（出示示医疗保险险卡结帐，，个人帐户户资金用完完个人现金金支付）病房出院处（计价结帐帐，按规定定应由个人人负担费用用，医院直直接向病人人收取；应应由医保中中心负担费费用，医院院先记帐后后向医保中中心申办结结帐）医院外配药药医院盖章章住院持入院通知知单医院内入院出院持出院通知单检查治疗取取药482、参保人人患病急诊诊或抢救时时，应在就就近定点医医院就医，如如在非医保保定点医院院就医或在在非定点零零售购药所发生的医医疗费，医医疗保险资资金不予支支付，由参参保人自理。但通过过呼叫“120”出出车的，请向急急救中心提提出要求到到医保定点医医院就医，，确实不能能到定点医医院的，门门（急）诊医疗费用用自理。因因病情需要要在非定点点医院留院院观察或住院的，其其家属须在在住院三天天内到市医医保中心补补办确认手续。在此此期间发生生的医疗费费用，出院院时由个人人先垫支，自出院院之日起一一个月内凭凭医保卡、出出院诊断证证明、医保中心核核准证明、、医疗费开开支明细单单、发票（（报销人签名），单位证明明到医保中中心办理报报销。493、门诊就医的的注意事项项：（1）规定定“对内服服务”的定定点医疗机机构仅供其其本单位参参保人员就就医；（2）门诊诊就医必须须使用医保保专用处方方；（3）每次次处方药量量：急性疾病不得超超过3日量；普通慢性疾病不得超超过7日量；患有特殊慢性病而且且病情稳定定需长期服用同同一类药物物的，不得超过30日；（4）参保保人持外配配处方到零零售药店配配药的，必必须有就诊诊医院盖章章。50（二）部分分慢性病门门诊专科药药费治疗的的管理慢性病范围围：符合诊断标标准的糖尿尿病、高血血压病、冠冠心病、帕帕金森病、、类风湿性性关节炎、、系统性红红斑狼疮、、精神分裂裂症。51申办手续：：1、患有以以上七种慢慢性病的参参保人持医医保卡、身份证明到到医保指指定二、三三级的医保保定点医院办理理审批手续续。522、审批医医院的接诊诊医生按医医保规定的的诊断标准准给患者诊断后后，填写《《广州市医医疗保险指指定慢性病诊断证明明书》（以以下简称《《证明书》》），再由相应专业业的副主任任医师以上上或科主任任签名，医院的医务务（或医保保）部门确确诊盖章后后，由其在医院医保保信息系统统将该信息息传递给市市医保中心审核确认认。确认后后医院给予予建立医保保专用慢性病门诊病病历，并打打印《证明明书》一式式两份，一份粘贴在在病人医保保专用门诊诊病历上，，另一份由定点医院院留存。533、原来办办理了异地地就医参保保人如患有有以上七种慢性病病的，应由由原经市医医保中心备备案的当地二二级以上医医院出具诊诊断证明，，报市医保中中心确认。。54结算办法：：患病参保人人持医保专专用门诊病病历及医保保卡可到具具备治疗资资格的定点点医院诊病病，所发生生的专科药药费按医保保规定和比比例给予记记帐支付。。办理异地就就诊参保人人，在异地地指定医院院门诊专科科治疗发生生专科药费费后，其费费用先由本本人垫付，，每三个月月由单位经经办人携带带其医疗发票、、专科药物物费用明细细单、医保保中心确认认证明、门门诊病历复复印件、医医保卡复印印件、异地地就医登记记表复印件件到市医保中中心办理报报销。55享受待遇：：1、属于指指定慢性病病门诊专科科药品目录录范围的药药费。2、凡在本本市社区卫卫生服务机机构就诊的的，所发生生药费医保统筹筹基金可报报销80％费用。3、凡在二二、三级及及其他医保保定点医院院就诊，所所发生药费，医医保统筹基基金报销60％费用。4、报销药药费的费用用每种病每每人每月最最高限额为为100元。患有以上上多种慢性性病的参保保人，也只只能选选择择其其中中二二种种报报销销。。当月月有有效效，，不不滚滚存存、、不不累累计计，，住住院院期期间间不不能能同同时时享享受受其其待待遇遇，，有有效效期期五五年年。。56（三三））门门诊诊特特定定项项目目就就医医管管理理及及医医疗疗费费结结算算：：范围围：：（l））在在二二、、三三级级定定点点医医院院急诊诊留留院院观察察进进行行的的治治疗疗；；（（2））在在一一级级定定点点医医院院或或者者基基层层医医疗疗机机构构开开设设的的家庭庭病病床床进行行的的治治疗疗；；（（3））患患恶恶性性肿肿瘤瘤、、尿尿毒毒症症、、肾肾移移植植手手术术后后，，在在指指定定的的医医保保定定点点医医院院进进行行门门诊诊化疗疗、放疗疗或者者透析析治疗疗及及抗排排异异治疗疗；；（（4））血友友病病门诊诊专科科药药物物的治治疗疗。。(5)丙型型肝肝炎炎门诊诊专科科部部分分药药物物的治治疗疗。。571、、参参保保人人患患病病急急诊诊需需在在二二、、三三级级定定点点医医院院急急诊诊观观察察室室留留院院观观察察治治疗疗。。（1））急急诊诊留观观治疗疗不要要办理理审批批手续续，，只只要要病病情情需需要要留留观观的的，，由由就就诊诊医医院院主主诊诊医医生生确确认认其其医医保保身身份份后后给给予予办办理理留留观观手手续续，，留留观观期期间间的的医医药药费费须须符符合合基基本本医医疗疗保保险险规规定定的的支支付付范范围围；（2））全年年病人人只只支付付一一次次起起付付标标准准为为2000元元；（（3））起起付付标标准准以以上上共共付付段段中中，，统统筹筹基基金金和和个个人人支支付付比比例例及及全全年年统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额与与住院院相同同。。582、、在在一一级级定定点点医医院院或或者者基基层层医医疗疗机机构构开开设设的的家家庭庭病病床床进进行行治治疗疗；；（1））、、凡凡需需要要开开设设家家庭庭病病床床治治疗疗的的，，需需要要向向市市医医保保中中心心办办理理审批批手续续，，审审批批有效效期期三三个个月月；；（2））、、家家庭庭病病床床治治疗疗的的病种种：有有脑脑血血管管意意外外康康复复期期、、恶恶性性肿肿瘤瘤晚晚期期、、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病急急诊诊发发作作、、需需卧卧床床的的骨骨折折、、慢慢性性心心功功能能衰衰竭竭二二级级以以上上、、慢慢性性全全身身衰衰竭竭、、在在家家进进行行腹腹透透的的尿尿毒毒症症、、长长期期留留置置导导管管的的重重度度尿尿路路梗梗阻阻性性病病；；（3））、、起付付标标准准全全年年支支付付一一次次，按按一级级医医院院住院院起起付付标标准准支支付付；；（4））、、治治疗疗期期间间所所发发生生的的检检查查、、治治疗疗和和药药费费需需符符合合医医保保规规定定的的支支付付范范围围;(5））起起付付标标准准以以上上共付付段段中，，统统筹筹基基金金和和个个人人支支付付比比例例及及全全年年统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额与与一一级级住院院医院院相相同同（（具具体体见见住住院院标标准准））。。593、、患患恶恶性性肿肿瘤瘤、、尿尿毒毒症症、、肾肾移移植植手手术术后后，，在在门门诊诊进进行行化化疗疗、、放放疗疗或或透透析析及及抗抗排排异异治治疗疗的的（1））上上述述治治疗疗须须办办理理审审批批手手续续，，审审批批有效效期期一一年年；（（2））共付付段段中统统筹筹基基金金和和个个人人支支付付比比例例及及全全年年统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额与与住院院相同同（（具具体体见见住住院院标标准准））。。（3））对对恶性性肿肿瘤瘤统筹筹金金每月月还给给予予支支付付其辅辅助助治治疗疗费费用，，其其费费用用最最高高支支付付限限额额为为上上年年度度本本市市职职工工月月平平工工资资30％％，，当当月月有有效效，，不不累累计计，，不不滚滚存存。。604、、血血友友病病门门诊诊专专科科药药物物的的治治疗疗（1））血血友友病病治治疗疗须须由由三三级级医医院院办办理理审审批批手手续续，，审审批批有有效效期期一一年年，，审审批批单单一一式式二二份份，，一一份份医医院院保保存存，，一一份份参参保保人人保保存存。。审审批批后后一一年年内内参参保保人人可可在在任任何何一一间间有有住住院院的的三三级级医医保保的的定定点点医医院院门门诊诊就就医医；；（2））起起付付标标准准：：终终身身一一次次为为1000元元；；（3））治治疗疗血血友友病病的的专专科科药药物物必必须须符符合合医医保保规规定定的的范范围围，，不不分分甲甲类类或或乙乙类类药药品品，，每每月月药药物物治治疗疗的的费费用用，，统统筹筹金金可可按按86％％比比例例支支付付，，但但最最高高支支付付限限额额为为4500元元，，当当月月有有效效，，不不滚滚存存，，不不累累计计，，超超额额和和14％％的的自自付付费费用用自自理理。。（4））在在住住院院、、急急诊诊留留观观、、家家庭庭病病床床治治疗疗期期间间不不享享受受此此待待遇遇。。615、、丙丙型型肝肝炎炎门门诊诊专专科科部部分分药药物物的的治治疗疗。。（1））就就医医要要求求：：凡慢慢性性丙丙型型肝肝炎炎的的患患者者，，必必须须在在广广州州市市第第八八人人民民医医院院、、广广医医附附属属二二院院、、中中山山大大学学附附属属三三院院（（即即原原暨暨大大华华侨侨医医院院））、、省省人人民民医医院院、、南南方方医医院院、、广广州州市市第第一一人人民民医医院院、、解解放放军军四四五五八八医医院院（（即即空空军军医医院院））等等医医保保指指定定的的医医院院选选定定一一家家就就医医。。62（2））待待遇遇：：A、、属属于于医医保保指指定定在在门门诊诊治治疗疗的的丙丙型型肝肝炎炎病病的的聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素注注射射液液等等药药费费。。B、、凡凡选选定定上上述述医医保保指指定定的的医医疗疗机机构构其其中中一一家家门门诊诊就就医医，，所所发发生生的的药药费费符符合合丙丙肝肝门门诊诊规规定定药药物物的的范范围围，，基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金每每月月可可按按80％％比比例例报报销销，，但但每每月月最最高高报报销销限限额额为为3500元元，，超超出出部部分分费费用用由由个个人人自自付付。。当当月月有有效效，，不不滚滚存存，，不不累累计计，，住住院院期期间间不不同同时时享享受受门门诊诊该该待待遇遇。。C、不设设起付标准准，但享受受的费用每每年计算入入基本医疗疗最高支付付限额内。。63门诊特定项项目的申请请手续由就诊医院院主诊医生生填写《广州市职职工基本医医疗保险门门诊特定项项目申请单单》（一式式一份），经副主主任医师以以上的人员员或科主任任签字，医院的医医务部门审审核盖章后，由职工工本人或所所在单位到到市医保中中心办理审批手续，同意意后到医保保中心指定定的定点医医院治疗。。但每一新新的社保年年度，参保保病人仍须须治疗的，，按上述程程序重新到到医保中心心申办治疗疗，否则跨跨年度医疗疗费用不予予支付。（（具体见流流程图）64门诊特定项项目申请流流程图就诊医院主主诊医生（（填写《申申请单》））定点医院（进行治疗疗）副主任医师师以上人员员或科主任任（签字））医院医务部部门（审核核、盖章））市医疗保险险服务管理理中心（电电脑确认标标识）参保人员或或所在单位指定参保人员（（门诊化、、放疗、透析析、抗排异异、糖尿病病治疗）65门诊特定项项目医疗费费结算：参保人进行行门诊特定定项目治疗疗所发生的的基本医疗疗费用，起付标准以以下及起付标准准以上、统统筹基金最最高支付限限额以下（（本年度统统筹基金最最高支付限限额为上年年度市社平平工资4倍倍）共付段中，按比例由个个人支付的的医疗费用用，就诊医院院可在参保保人的个人医疗帐帐户中划加，个人医疗疗帐户资金不足时时，由参保人人现金支付；共付段中中按比例应应由统筹基金支支付的医疗费，，由医院记帐，每月向市市医保中心心结帐。如如年度累计计统筹基金金支付超过过最高支付付限额以上上的医疗费费用，由重重大疾病医医疗补助金金支付。66倍倍倍每年度时间的的设定：本本年度7月月1日至次次年6月30日止。。每每年度度统筹基金金最高支付限限额为：上上年度本市市职工社平平工资4倍。共付段中，，统筹基金金与个人支支付比例与与住院相同同。67门诊特定项项目治疗的的注意事项项1、家庭病病床治疗的的床位费、巡巡诊费基本医疗保保险不予支付；2、参保病病人家庭病病床连续治疗的时间超过90天天的，每90天个人需支付一次起起付标准；3、在同一一间医院急诊留观后后直接转入入住院治疗的，急急诊留观的的费用并入入住院医疗疗费用中结结算，病人人只需支付本本次住院的的起付标准准；4、跨社保年度度连续进行门门诊特定项项目治疗的的，其上年年度发生的的医疗费转到到新年度结结算；5、每一新新的治疗年年度或期限限，参保人人仍需继续续治疗的，，按上述程程序重新申申办。68（四）住院院管理及医医疗费结算算：1、住院管管理（（1）参保人人患病需住住院治疗，，需出示本本人医疗保保险卡经医医院确认认身份和是是否足额缴缴费后，按按医院的规规定办理住住院手续续。住院期期间，凡属属自费的药品和检检查、治疗疗项目，使使用前医院院应征得病者或家家属签字同同意，其医疗费费不得计入入医疗保险险基本医疗疗费中；（（2）参参保人住院院治疗符合出出院条条件的，而而不按规规定出出院，自医医院通通知出出院日日期之之次日日起，，发生生的医疗费费用由由个人人自负负；参保保人员员出院院带药药，一一般不不超过过7日日药量量；（（3）15天天内同同一疾疾病同同一医医院再再次入入院的的病人人，需需申请请确认认，应应由医医院主主诊医医生填填写《十五五天内内二次次住院院申请请表》》一式二二份，，经副副主任任医师师以上上人员员签名名，医医务科科盖章章后，，到市市医保保中心心办理理确认认手续续。69（4））转院院治疗疗：参参保人人员因因病情情需要要市内内转院院治疗疗的，，须经经就诊诊的医医院主主诊医医生填填写《广州州市职职工基基本医医疗保保险定定点医医院转转院申申请表表》（（一式式二份份），经副副主任任医师师以上上人员员或科科主任任签字字，由由医院院的医医务部部门审审核盖盖章后后，由由参保保病人人家属属到转转入医医院医医务科科盖章章，再再到市市医保保中心心办理理备案案（急急、危危重和和传染染病可可先行行转院院，5个工工作日日内补补办转转院备备案手手续））。经经市医医保中中心同同意的的，参参保病病人家家属将将《申请表表》带带到转入医医院办办理住住院手手续，，另一一份交交转出出医院院办理理出院院。（（具具体见见流程程图））70市内转转院流流程图图参保人人员（（需市市内转转院））转出医医院主主诊医医生（填写写《转转院申申请表表》一一式二二份）））转院副主任任医师师以上上人员员或科科主任任（签字字）医院医医务部部门（审核核、盖盖章））转入医医院（（盖章章）5个工工作日日内补补办手手续二份送广州市市医疗疗保险险服务务管理理中心心一份送送危重病人712、住院医医疗费费的结结算：住院的的基本本医疗疗费中中，每每次住住院，，起付标标准（见表表一））以下和和共付付段（（起付标标准以以上、、统筹筹基金金最高高支付付限额额以下下）（（见表表二））中按比例例由个个人支支付的医疗疗费用用，就就诊医医院可可在参参保人人的个人医疗疗帐户中划扣，，个人医医疗帐户户资金不不足时，，由参保保人现金金支付；；共付段段中按比比例应由由统筹基金金支付的医疗费费，医院院先记帐，每月汇汇总后向向市医保保中心结结帐。年年度累计计（电脑脑自动累累计）统统筹基金金支付超超过最高高支付限限额以上上的医疗疗费用，，由重大大疾病医医疗补助助金支付付。住院院统筹基基金最高高支付限限额与门门诊特定定项目的的费用累累计相统统一。参72（表一））住院统统筹基金金起付标标准每次住院院按以下下标准确确定参保职工工一一级级医院二二级医院院三三级医院院在职职工工500元1000元2000元退休职工工350元元700元元1400元73（表二））共付段段中个人人与统筹筹基金支支付比例例医院级别别在在职职工工退退休休职工统筹基金金支付个个人支付付统统筹基基金支付付个个人支支付一级医院院90%10%93%7%二级医院院85%15%89.5%10.5%三级医院院80%20%86%14%743、住院院医疗费费结算的的注意事事项（1）、、精神、结结核病人连续住住院治疗疗，超过180天的、每180天需支付一次次起付标标准。（2）、、住院期期间转院院治疗的的，其起起付标准准按一次次住院支支付；转入医院院起付标标准高于于转出医院的，，参保人人需在转转入医院院补交起付付标准差差额，低于或等等于转出医院院的，不需再支支付起付付标准。。（3）、、当次跨医保年年度连续续住院治疗的，，其上年年度发生生的医疗疗费用可可转到新新医保年年度结算算，住院院起付标准准按入院院年度的的标准计计算。754、基本本医疗保保险住院院床位费费的结算算标准：：（1）、、普通病房住院院床位费：以不高高于现行行医疗收收费标准准C级四四人以上上房间床床位费，，即每床天37元。（（2）、无无菌隔离离以及危危重病人人抢救的的住院床床位费：：以不高高于现行行医疗收收费标准准监护室床床位费每每床天60元标标准；如符合合基本医医疗保险险规定在在层流病房房的住院床床位费，，以不高高于该床床位费为为标准，，即按现现行医疗疗收费标标准每床天250元元标准。。76八、重大大疾病医医疗补助助金结算算在同一个个医保年年度内，，参保人人住院、门门诊特定定项目基基本医疗疗费用，，年度累累计统筹筹基金支支付到上上年度市市职工年年平均工工资的4倍时，，以上部部分医疗疗费用由由重大疾疾病医疗疗补助金金支付。。支付金金额为重重大疾病病医疗补补助金按95％％支付15万元元，其余余5％个个人支付付；使用重重大疾病病医疗补补助金不不需审批批。77九、异地地就医管管理和医医疗费结结算1、常驻驻境内异异地工作作和退休休后异地地安置或或在境内内同一异异地居住住半年以以上的退退休人员员，由用用人单位位为其到到市医保保中心领领取《异地定定点医疗疗机构就就医申请请表》一一式三份份，填写后后经医保保中心批批准方可可在认定定的异地地定点医医院就医医。其个个人帐户户金额以以现金发发给本人人，用于于支付门门诊一般般疾病费费用；参参保人患患病住院院和进行行门诊特特定项目目治疗，，必须到到确认的的医院就就医，医医疗费用用由个人人先垫支支，自出出院之日日起一个个月内凭凭医保卡（（复印件件）、出出院诊断断证明、、《异地地就医申申请表》》复印件件、医疗疗费开支支明细单单、发票票（报销销人签名名），单单位证明明到医保中中心办理理报销。。782、参保保人员到到外地（（不包括括港、澳澳、台地地区）出出差、学学习、探探亲期间间患病时时，可到到当地公公立医院院就医，，门诊医医疗费用用由参保保人个人人支付．．住院（（含急诊诊留院观观察）医医疗费用用由参保保人个人人垫支，，自出院院之日起起一个月月内凭医保卡（（复印件件）、出出院诊断断证明、、医疗费费开支明明细单、、发票（（报销人人签名）），单位证证明到医医保中心心办理报报销。793、退休休后出境境定居的的参保人人员临时时回境内内就医的的，在本本市的医医院就医医，按规规定享受受基本医医疗保险险的相应应待遇。。4、、异地安安置退休休人员在在选择当当地定点点医疗机机构时，，需按照照就近就就医的原原则，同同时选择择的就医医医院必必须是医医保定点点医疗机机构和公公立的。。80十、定点点零售药药店配药药购药的的管理和和医疗费费结算参保人员员在医院院门诊就就医后，，可持有有医院主主诊医医生签名名和医院盖章章的处方方，到定点点零售药店配药药，也可直直接持医医疗保险险卡到定定点零售售药店购买基本医疗疗范围内内的非处方药药品，其费用用定点零零售药店店可在个个人医疗疗帐户中中划扣，，个人医医疗帐户户资金金不足支支付时，，由参保保人员个个人现金金支付。。81（－）基基本医疗疗保险基基金支付付部分费费用的诊诊疗项目目范围及及医疗费费结算1、诊疗疗设备及及医用材材料类（（1））X射线线计算机机体层摄摄影装置置（CT）、立立体定向向放射装装置（γ一刀、X一刀））、心脏脏及血管管造影X线机（（含数字字减影设设备）、、磁共振振成像装装置（MRI））、单光光子发射射电子计计算机扫扫描装置置（SPECT）、彩彩色多普普勒仪、、直线加加速器等等大型医医疗设备备的检查查、治疗疗项目。。属检查项目目的自付付30％％，属治治疗项目目的自付付20％％。基本医疗疗保险诊诊疗项目目和医疗疗服务设设施管理理82（2）体体外震波波碎石与与高压氧氧仓治疗疗、射频频治疗等等项目自付20％。（（3））安装各各种人造造器官和和体内置置放材料料（如：：心脏起起搏器、、人工关关节、人人工晶体体、人工工喉、人人工股骨骨头、人人工心脏脏瓣膜、、血管支支架等）），个人自付50％（含国产和和进口，如如有国产产产品，而使使用进口，，要征得病病人同意后后才能使用用）。（（4））省、市物物价部门规规定的可单单独收费的的一次性医医用材料自付30％％。832、治疗项项目类（（1）血液液透析、腹腹膜透析自付10％％。（（2））肾脏、心心脏瓣膜、、角膜、皮皮肤、血管管、骨、骨骨髓移植自付30％％。（（3））心脏搭桥桥术、心导导管球囊扩扩张术、心心支架成形形术、引流流术、心脏脏激光打孔孔、冠脉造造影、心脏脏电生理射射频消融术术、抗肿瘤瘤细胞免疫疫疗法和快快中子治疗疗以及各种种介入治疗疗项目自付付20％。上述诊疗项项目，医院院可视病情情进行，不不需申报。。843、医疗费费结算：属属于《《基本医疗疗保险基金金支付部分分费用的诊诊疗项目》》内的诊疗疗项目，各各定点医院院先向参保保人收取按规定定比例自付付的费用后后，再按基本医医疗保险的的规定计付付。如病人所住住医院诊疗疗设备欠缺缺，需到另另一家定点点医院进行行检查的，，属基本医医疗费用，，由两家医医院之间协协商采用转转帐处理，，不得另收收病人现金金。85（二）基本本医疗保险险基金不予予支付费用用的诊疗项项目和医疗疗服务设施施范围1、服务项项目类（（l）挂号号费、门诊诊诊金费（（含普通门门诊诊金费费、急诊诊诊金费和专专家门诊诊诊金费）、、院外会诊诊费（院内内会诊不收收费）、各各种特诊费费、病历工工本费、各各项资料费费等；（（2）出诊诊费、巡诊诊费、检查查治疗加急急费、加班班费、自请请特别护士士、家庭医医疗保健服服务、家庭庭病床床位位费、优质质优价费等等特需医疗疗服务（如如：点名手手术、点时时手术、点点名会诊、、点名检查查、点名护护理、特殊殊病房费等等）。86（3））就（（转））诊交交通费费、救救护车车出诊诊费、、担架架员随随救护护车出出诊费费；（（4）空空调费费、电电视费费、电电话费费、婴婴儿保保温箱箱费、、食品品保温温箱费费、电电炉费费、煤煤火费费、电电冰箱箱费及及损坏坏公物物赔偿偿费、、自带带风扇扇电费费、洗洗头加加电吹吹风费费；（（5）陪陪护费费、陪陪人床床费、、护工工费、、洗理理费、、门诊诊煎药药费、、尿布布费；；（（6））膳食食费（（含营营养费费、药药膳））；（（7）书书刊报报纸费费、文文娱活活动费费以及及其它它特需需生活活费用用；（（8）各各种与与诊疗疗无直直接关关系的的费用用（如如脸盆盆费、、口盅盅费、、餐具具、牙牙具费费、日日常清清洁卫卫生费费、卫卫生塑塑料袋袋费、、拖鞋鞋费、、卫生生纸费费、排排尿排排便器器具费费、排排污费费、押押瓶费费等））。872、非非疾病病治疗疗项目目类（（1）各各种美美容、、健美美项目目以及及非功功能性性整容容、矫矫形手手术等等（如如：重重睑术术、隆隆乳术术、斜斜视矫矫正术术矫治治口吃吃、治治疗雀雀斑、、老人人斑、、色素素沉着着、腋腋臭、、脱发发、美美容去去疤、、激光光美容