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PAGEPAGE5新生儿内科专业质控中心督查内容与要求评分表医院名称: 年 月 日项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分1-1科室、床位满足功能任务需求,符合规定设置标准。一、1-1-1专科设置符合三级医院相关标准;科1-1-2开放床位数符合三级医院相关标准;室1-1-3设(NIC置头B10分 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求,符合省级卫生行部门规定设置标准。人员配备齐全,符合省级卫生行政部门规定设置标二、 要求。人 2-1-1每床至少配备0.25名医师具有新生儿专科医师资员 质≥60%;所有医师均需通过新生儿窒息复苏抢救培训配 核;其中至少有3名副高以上专业技术职务;备 2-1-2每床至少配备0.3名护士,其中至少有8名曾接受10 ≥3分 2-1-3配备能熟练操作呼吸机及进行深静脉穿刺的专职护士,其中至少有2名中级职称以上。
查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。要点1有专科设置得1分,要点2有开放床位得1分,≥30张床位得2 6分;未做到不得分;要点3有专科门诊得1分;有独立病区及NICU得1分;有相关功能检查室得1分。查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。 4查阅相关资料。131达标不得分;要点2均做到得2分,一项达标得1分; 631未达标不得分。标准要求。科主任、学科带头人资质符合相关标准要求;30%、40%、30%。科室管理科学规范,运行顺畅有效。制定科室年度工作计划并实施;并落实;首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危三、 落实到位;科 3-1-4有继续医学教育管理制度、规划、实施方案,定室 进行“三基”培训、考核;管 3-1-5与符合条件的一、二级综合医院新生儿内科建立合理 作关系,制定转诊标准和双向转诊制度,定期对下级合20 单位进行业务培训。分 3-1-6出院时填写满意度调查表,进行患者满意度调查并及时整改,患者满意率。科室质控工作管理有序。制定科室质量与安全管理工作计划并实施;建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实;科室设置质控小组和质控信息员,科主任为科室质明确,履职有力;科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。
要点1均做到得2分一项做到得1分均未 4做到不得分;要点2均做到得2分,一项做到得0.5分,均未做到不得分。查阅相关资料,现场考核。要点1、2、4、5、6一项做到得1分,一项执行、落实不好得0.5分。 8要点3能做到得3分,一项执行、落实不好酌0.5-1查阅相关资料。缺一项扣1分,一项执行不好扣0.5分。 4质控信息报送及时准确完整,整改措施落实到位。有报送质控信息的制度与流程;控信息报送工作;有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施;整改措施。备项目,疗效良好。能开展一般专科规定的必备项目。三级管理,使用率和使用强度控制符合相关规定;新生儿内专科检查、治疗设备符合要求。4-2-1配备无创呼吸机、有创呼吸机、暖箱、远红外抢救台、蓝光治疗仪、经皮黄疸监测仪、血气分析仪、动态血压监测仪、经皮氧分压二氧化碳分压监测仪、胸腔负压吸引仪、床边B超机、耳声发射仪、雾化吸入治疗仪、喉镜等专科检查、治疗设备,仪器保管、保养、维护等相关管四、理制度健全;技 4-2-2设备消毒符合要求。术 4-3建立健全新生儿治疗标准、操作流程、应急预案。技 4-3-1建立新生儿窒息复苏抢救、气管插管、呼吸机使能 等各种常规操作和标准操作流程;60 4-3-2根据卫生部《病历书写基本规范,制定危重病例分 化评估标准,甲级病案率。4-3-3制定新生儿窒息、危重溶血病、张力性气胸、感染性休克、心律失常、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。
查阅相关资料。 8一项做不到扣1.5分,一项执行不好扣1分。查阅相关资料、现场查看。要点1都做到得2分,一项做不到扣1分;要点2都做到得4分,一项做不到酌情扣0.5-1分; 8要点3都做到得2分,一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。查阅相关资料、现场查看。均做到得4分,一项做不到扣0.5-1分;其中要点1≥1/2仪器设备得2分,<1/2仪 4器设备不得分。查阅相关资料、现场查看。均做到得3分,一项做不到扣1分。 3规范开展相关技术儿肺炎等常见疾病的诊疗规范;/年;/年;/年;规范开展床旁摄片、床旁B300/年;/年;规范开展床旁振幅整合脑电图或视频脑电图检查,>30例/年;/年;/年;规范开展床旁眼底镜ROP50/年;有重症监护病员资料单独保管的场所或空间。ICU新生儿重症监护床位数占新生儿科总床位数的比例≥10%;每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度监1四、 数量为呼吸监护床位数的50%以上;技 4-5-4NICU拥有独立的血气分析仪、床边摄片机、床边术 超机、心电图机及除颤仪;技 4-5-5各类设备均有独立的正常操作及应急SOP;能 4-5-6各类设备定期消毒、维修保养并有相关记录60 4-5-7
查阅相关资料、现场查看。均达标得10分一项不达标酌情扣0.5-1分, 10未开展不得分。查阅相关资料、现场查看。均达标得15一项不达标酌情扣0.5-1, 15未开展不得分。分4-6急救停等危重情况能及时救治;有相关急救操作流程和规范;控制指标符合要求。积极引进并开展新技术新项目。53133规范诊疗,开展临床路径管理和单病种管理。四、4-9-1技术入临床路径患者入组率≥50%,入组后完成率≥70%;技4-9-230能症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序;60 4-9-3有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种分 管理的执行情况,定期统计分析进入临床路径患者的平住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标,及时反馈,督促改进;4-9-4
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