新生儿内科专业质控中心督查内容与要求评分表

PAGEPAGE5新生儿内科专业质控中心督查内容与要求评分表医院名称： 年 月 日项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分1-1科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。一、1-1-1专科设置符合三级医院相关标准；科1-1-2开放床位数符合三级医院相关标准；室1-1-3设（NIC置头B10分 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行部门规定设置标准。人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标二、 要求。人 2-1-1每床至少配备0.25名医师具有新生儿专科医师资员 质≥60%；所有医师均需通过新生儿窒息复苏抢救培训配 核；其中至少有3名副高以上专业技术职务；备 2-1-2每床至少配备0.3名护士，其中至少有8名曾接受10 ≥3分 2-1-3配备能熟练操作呼吸机及进行深静脉穿刺的专职护士，其中至少有2名中级职称以上。

查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。要点1有专科设置得1分，要点2有开放床位得1分，≥30张床位得2 6分；未做到不得分；要点3有专科门诊得1分；有独立病区及NICU得1分；有相关功能检查室得1分。查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。 4查阅相关资料。131达标不得分；要点2均做到得2分，一项达标得1分； 631未达标不得分。标准要求。科主任、学科带头人资质符合相关标准要求；30%、40%、30%。科室管理科学规范，运行顺畅有效。制定科室年度工作计划并实施；并落实；首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危三、 落实到位；科 3-1-4有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定室 进行“三基”培训、考核；管 3-1-5与符合条件的一、二级综合医院新生儿内科建立合理 作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下级合20 单位进行业务培训。分 3-1-6出院时填写满意度调查表，进行患者满意度调查并及时整改，患者满意率。科室质控工作管理有序。制定科室质量与安全管理工作计划并实施；建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质明确，履职有力；科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。

要点1均做到得2分一项做到得1分均未 4做到不得分；要点2均做到得2分，一项做到得0.5分，均未做到不得分。查阅相关资料，现场考核。要点1、2、4、5、6一项做到得1分，一项执行、落实不好得0.5分。 8要点3能做到得3分，一项执行、落实不好酌0.5-1查阅相关资料。缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。 4质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。有报送质控信息的制度与流程；控信息报送工作；有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施；整改措施。备项目，疗效良好。能开展一般专科规定的必备项目。三级管理，使用率和使用强度控制符合相关规定；新生儿内专科检查、治疗设备符合要求。4-2-1配备无创呼吸机、有创呼吸机、暖箱、远红外抢救台、蓝光治疗仪、经皮黄疸监测仪、血气分析仪、动态血压监测仪、经皮氧分压二氧化碳分压监测仪、胸腔负压吸引仪、床边B超机、耳声发射仪、雾化吸入治疗仪、喉镜等专科检查、治疗设备，仪器保管、保养、维护等相关管四、理制度健全；技 4-2-2设备消毒符合要求。术 4-3建立健全新生儿治疗标准、操作流程、应急预案。技 4-3-1建立新生儿窒息复苏抢救、气管插管、呼吸机使能 等各种常规操作和标准操作流程；60 4-3-2根据卫生部《病历书写基本规范，制定危重病例分 化评估标准，甲级病案率。4-3-3制定新生儿窒息、危重溶血病、张力性气胸、感染性休克、心律失常、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。

查阅相关资料。 8一项做不到扣1.5分，一项执行不好扣1分。查阅相关资料、现场查看。要点1都做到得2分，一项做不到扣1分；要点2都做到得4分，一项做不到酌情扣0.5-1分； 8要点3都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。查阅相关资料、现场查看。均做到得4分，一项做不到扣0.5-1分；其中要点1≥1/2仪器设备得2分，＜1/2仪 4器设备不得分。查阅相关资料、现场查看。均做到得3分，一项做不到扣1分。 3规范开展相关技术儿肺炎等常见疾病的诊疗规范；/年；/年；/年；规范开展床旁摄片、床旁B300/年；/年；规范开展床旁振幅整合脑电图或视频脑电图检查，＞30例/年；/年；/年；规范开展床旁眼底镜ROP50/年；有重症监护病员资料单独保管的场所或空间。ICU新生儿重症监护床位数占新生儿科总床位数的比例≥10%；每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度监1四、 数量为呼吸监护床位数的50%以上；技 4-5-4NICU拥有独立的血气分析仪、床边摄片机、床边术 超机、心电图机及除颤仪；技 4-5-5各类设备均有独立的正常操作及应急SOP；能 4-5-6各类设备定期消毒、维修保养并有相关记录60 4-5-7

查阅相关资料、现场查看。均达标得10分一项不达标酌情扣0.5-1分， 10未开展不得分。查阅相关资料、现场查看。均达标得15一项不达标酌情扣0.5-1， 15未开展不得分。分4-6急救停等危重情况能及时救治；有相关急救操作流程和规范；控制指标符合要求。积极引进并开展新技术新项目。53133规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。四、4-9-1技术入临床路径患者入组率≥50%，入组后完成率≥70%；技4-9-230能症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序；60 4-9-3有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种分 管理的执行情况，定期统计分析进入临床路径患者的平住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标，及时反馈，督促改进；4-9-4