意识障碍昏迷检查课件

意识障碍

(DisordersofConsciousness)意识障碍

(DisordersofConsciousn1

指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身及周围环境的感知和理解能力可通过语言、躯体运动和行为等表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念

指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍2脑干上行网状激活系统

广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)--概念脑干上行网状激活系统广泛的大脑皮质神经元完整性维持3意识障碍程度意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意识障碍程度意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnol4患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)患者处于睡眠状态(1)嗜睡(somnolence)5较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态(2)昏睡(stupor)6患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因可分为浅、中、深昏迷(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因(3)昏迷(co7意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点8格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分9意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)2.不严重意识障碍(1)意识模糊意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中210定向力和自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉、幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧、外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热或中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态--较前者严重定向力和自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触(211无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮质强直姿势,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病、脑皮质广泛损害①去皮质综合征(decorticatesyndrome)3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽①去皮质综合征(decortic12心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）13对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动觉醒-睡眠周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁)②无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语,肌肉松弛②无动性缄144.鉴别--持续性植物状态（自主人）有明确的脑广泛损害病史，曾昏迷1周~6个月有觉醒-睡眠周期，无意识的睁眼闭眼，或转头动作部分患者有咀嚼和吞咽动作，尿便失禁对疼痛刺激有逃避动作，痛苦表情遗有肢体瘫痪、挛缩、关节强直、足下垂临床将上述状态持续1个月以内，称暂时性自主状态；病情持续3个月者，称持续性自主状态；较少恢复病情状态持续1年者，称持续性自主状态；不可逆4.鉴别--持续性植物状态（自主人）有明确的脑广泛损害病史154.鉴别--脑死亡脑死亡：所有的脑功能不可逆终止

无反应：疼痛、语言刺激

脑干反射消失无自主呼吸EEG呈电静息

4.鉴别--脑死亡脑死亡：所有的脑功能不可逆终止164.鉴别--癔症性昏睡呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑紧闭当翻眼睑时有抵抗，翻开眼睑后可见眼球转动或侧视生理反射存在，无病理反射4.鉴别--癔症性昏睡呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑17鉴别--闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话和吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别--闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑18意识障碍昏迷检查课件19昏迷患者的检查

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身和神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因和确诊有效治疗昏迷患者的检查病情危重,首先对症急救20昏迷患者的检查（一）病史采集（二）一般检查（三）神经系统检查昏迷患者的检查（一）病史采集21（一）病史采集昏迷发病过程和缓急,伴发症状和体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病有无外伤、药物、毒物、农药中毒史有否引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别（一）病史采集昏迷发病过程和缓急,伴发症状和体征22（二）昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温（二）昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病1.体温23缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞、心肌梗死过速:休克、心力衰竭、高热、甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克、内出血2.脉搏缓慢有力:颅内压增高2.脉搏243.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克、心肺疾病、药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒25③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率、幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率和时间均不规律延髓下部损害3.呼吸③长吸式呼吸3.呼吸263.呼吸--异常节律3.呼吸--异常节律273.呼吸--异常节律3.呼吸--异常节律28过高--脑出血、高血压脑病、颅内压增高过低--脱水、休克、心肌梗死、镇静药中毒4.血压过高--脑出血、高血压脑病、颅内压增高4.血压295.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症5.气味酒味--急性酒精中毒30患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒、甲亢危象、低血糖苍白:休克、贫血、低血糖潮红:高热、阿托品类、CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒31望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征32常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征常见于中枢神经系统8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kerni33（三）昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大、固定---该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定---中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小---脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒一侧瞳孔缩小---Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征（三）昏迷患者神经系统检查①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.34②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收或外展障碍---指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪双眼球分离---说明双动眼神经受损眼球内聚---提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血②眼底视乳头水肿视乳头出血35定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应36疼痛引起去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重疼痛引起去皮层状态见于大脑皮层广泛受损疼痛引起去大脑强直疼痛引起去皮层状态37

观察昏迷患者自发活动减少---判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差或消失,可见病理征

坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少---判定肢体瘫3.瘫痪体征38病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动和对疼痛运动反应来定位4.脑干功能病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动和对39下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能40昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷癫痫性昏迷中枢神经系统感染性昏迷中毒尿毒症昏迷低血氯昏迷低血糖昏迷肝性昏迷肺性昏迷昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷41CSF检查高热昏迷有无五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常血糖测定，血清电解质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分析，血压测定异常五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑）五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺）五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）昏迷诊断流程CSF高昏有无五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常42有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度化脓性脑膜炎浆液性脑膜炎出血性脑膜炎大叶性肺炎，化脓性中耳炎等病灶无有原发性（流脑，流感杆菌性脑膜炎）继发性CSF涂片培养脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病原菌确认CSF糖，氯化物明显下降大致正常CSF发现结核杆菌化脑病史墨汁染色（+）结核性脑（膜）炎化脑治疗中真菌性脑膜炎病毒性脑（膜）炎灶性细菌感染的反应性脑膜炎弥漫性栓塞性脑膜炎寄生虫螺旋体所致的脑膜炎传染性脑炎SBE的表现疫菌接种后发疹病毒感染后结核性脑膜炎炭疽杆菌性脑膜炎螺旋体性脑膜炎病毒性脑膜炎流脑急性全身感染表现感染性、中毒性脑病（假性脑膜炎）黄疸、肝功能损害流行性出血热表现T3、T4明显升高炎热夏季、高温作业排除其他原因先昏迷后发热、严重颅脑病变类脑炎型病毒性肝炎流行性出血热甲亢危象中暑昏迷型散发性脑炎中枢性高热、昏迷继发感染有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞43五大脏器与昏迷心脏病病史，严重心律失常，心原性休克、充血性、心力衰竭、支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺原性心脏病征象黄疸、肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Scr缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）心原性昏迷肺原性昏迷肝原性昏迷肾原性昏迷脑原性昏迷颅脑外伤史急骤起病脑CT及（或）脑血管造影示脑血管异常缓慢起病，昏迷于疾病后期发生，脑CT检查（+）闭合性颅脑外伤（脑挫裂伤，外伤性颅内血肿）偏瘫、血性CSF脑膜刺激（+）血性CSF偏瘫、非血性CSF脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成或脑栓塞脑肿瘤五大脏器与昏迷心脏病病史，严重心律失常，心原性休克、充血性、44五大腺体与昏迷三低现象（体位性低血压、低体温、低血糖）血清钙明显增高或减低胰腺疾病史，低血糖或高血糖腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3、T4，TSH尿17－OH、尿17－KS垂体前叶功能减退危象甲减危象甲减面容，粘液性水肿，T3、T4

TSH低体温明显皮肤粘膜黑色素沉积，易感染，易休克，尿17－OH、尿17－KS慢性肾上腺皮质功能减退危象广义的胰腺脑病狭义的胰腺脑病甲状旁腺亢进或减退危象五大腺体与昏迷三低现象（体位性低血压、低体温、低血糖）血清钙45五大因素与昏迷血清电解质升高或降低血糖升高或降低血气分析，酸中毒深大呼吸外原性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析血压突然升高或下降盐（咸）糖（甜）“酸”毒血压低钠或高钠血症性昏迷高血糖或低血糖性昏迷酸中毒（代谢性或呼吸性）外源性中毒（农药或其他毒物）高血压脑病或休克五大因素与昏迷血清电解质升高或降低血糖升高或降低血气分析，酸46难于明确原因的昏迷突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小发热不明显，CSF基本正常，排除其他原因腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高隐性糖尿病的老年人，血糖升高，血钠升高，血渗透压升高，尿糖升高三低现象未被注意，内分泌测定下降病史无法采集，排泄物、血、尿毒物无法检查（+）急性黄色肝萎缩昏迷型散发性脑炎胰源性脑病高血糖非酮症酸中毒内分泌功能减退危象外源性中毒复合因素所致的昏迷热性昏迷+酸+血压+毒（内因性中毒）五大脏器+盐+酸+血压+毒（内因性中毒）五大腺体+糖+酸+血压+感染难于明确原因的昏迷突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明47昏迷中医证候比较昏迷中医证候比较48谢谢！谢谢！49

意识障碍

(DisordersofConsciousness)意识障碍

(DisordersofConsciousn50

指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身及周围环境的感知和理解能力可通过语言、躯体运动和行为等表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念

指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍51脑干上行网状激活系统

广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)--概念脑干上行网状激活系统广泛的大脑皮质神经元完整性维持52意识障碍程度意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意识障碍程度意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnol53患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)患者处于睡眠状态(1)嗜睡(somnolence)54较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态(2)昏睡(stupor)55患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因可分为浅、中、深昏迷(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因(3)昏迷(co56意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点57格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分58意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)2.不严重意识障碍(1)意识模糊意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中259定向力和自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉、幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧、外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热或中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态--较前者严重定向力和自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触(260无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮质强直姿势,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病、脑皮质广泛损害①去皮质综合征(decorticatesyndrome)3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽①去皮质综合征(decortic61心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）62对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动觉醒-睡眠周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁)②无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语,肌肉松弛②无动性缄634.鉴别--持续性植物状态（自主人）有明确的脑广泛损害病史，曾昏迷1周~6个月有觉醒-睡眠周期，无意识的睁眼闭眼，或转头动作部分患者有咀嚼和吞咽动作，尿便失禁对疼痛刺激有逃避动作，痛苦表情遗有肢体瘫痪、挛缩、关节强直、足下垂临床将上述状态持续1个月以内，称暂时性自主状态；病情持续3个月者，称持续性自主状态；较少恢复病情状态持续1年者，称持续性自主状态；不可逆4.鉴别--持续性植物状态（自主人）有明确的脑广泛损害病史644.鉴别--脑死亡脑死亡：所有的脑功能不可逆终止

无反应：疼痛、语言刺激

脑干反射消失无自主呼吸EEG呈电静息

4.鉴别--脑死亡脑死亡：所有的脑功能不可逆终止654.鉴别--癔症性昏睡呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑紧闭当翻眼睑时有抵抗，翻开眼睑后可见眼球转动或侧视生理反射存在，无病理反射4.鉴别--癔症性昏睡呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑66鉴别--闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话和吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别--闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑67意识障碍昏迷检查课件68昏迷患者的检查

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身和神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因和确诊有效治疗昏迷患者的检查病情危重,首先对症急救69昏迷患者的检查（一）病史采集（二）一般检查（三）神经系统检查昏迷患者的检查（一）病史采集70（一）病史采集昏迷发病过程和缓急,伴发症状和体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病有无外伤、药物、毒物、农药中毒史有否引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别（一）病史采集昏迷发病过程和缓急,伴发症状和体征71（二）昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温（二）昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病1.体温72缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞、心肌梗死过速:休克、心力衰竭、高热、甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克、内出血2.脉搏缓慢有力:颅内压增高2.脉搏733.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克、心肺疾病、药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒74③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率、幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率和时间均不规律延髓下部损害3.呼吸③长吸式呼吸3.呼吸753.呼吸--异常节律3.呼吸--异常节律763.呼吸--异常节律3.呼吸--异常节律77过高--脑出血、高血压脑病、颅内压增高过低--脱水、休克、心肌梗死、镇静药中毒4.血压过高--脑出血、高血压脑病、颅内压增高4.血压785.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症5.气味酒味--急性酒精中毒79患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒、甲亢危象、低血糖苍白:休克、贫血、低血糖潮红:高热、阿托品类、CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒80望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征81常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征常见于中枢神经系统8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kerni82（三）昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大、固定---该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定---中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小---脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒一侧瞳孔缩小---Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征（三）昏迷患者神经系统检查①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.83②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收或外展障碍---指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪双眼球分离---说明双动眼神经受损眼球内聚---提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血②眼底视乳头水肿视乳头出血84定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应85疼痛引起去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重疼痛引起去皮层状态见于大脑皮层广泛受损疼痛引起去大脑强直疼痛引起去皮层状态86

观察昏迷患者自发活动减少---判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差或消失,可见病理征

坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少---判定肢体瘫3.瘫痪体征87病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动和对疼痛运动反应来定位4.脑干功能病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动和对88下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能89昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷癫痫性昏迷中枢神经系统感染性昏迷中毒尿毒症昏迷低血氯昏迷低血糖昏迷肝性昏迷肺性昏迷昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷90CSF检查高热昏迷有无五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常血糖测定，血清电解质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分析，血压测定异常五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑）五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺）五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）昏迷诊断流程CSF高昏有无五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常91有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度化脓性脑膜炎浆液性脑膜炎出血性脑膜炎大叶性肺炎，化脓性中耳炎等病灶无有原发性（流脑，流感杆菌性脑膜炎）继发性CSF涂片培养脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病原菌确认CSF糖，氯化物明显下降大致正常CSF发现结核杆菌化脑病史墨汁染色（+）结核性脑（膜）炎化脑治疗中真菌性脑膜炎病毒性脑（膜）炎灶性细菌感染的反应性脑膜炎弥漫性栓塞性脑膜炎寄生虫螺旋体所致的脑膜炎传染性脑炎SBE的表现疫菌接种后发疹病毒感染后结核性脑膜炎炭疽杆菌性脑膜炎