国家基本药物与合理使用

国家基本药物及合理使用

36.7％的卫生人员只是听说过或者完全不了解基本药物；46.1％的医师对基本药物使用指南和处方集完全不了解；64.8％的卫生机构未按要求公示药品价格；7.4％有处方点评制度且实施了处方点评；46.0％反映基本药物不受患者欢迎。吴海彬,王怡,党丽娟,等.广东省基层医疗机构基本药物制度实施现状调查.广东药学院学报,2012,28(003):319-323.注：抽取广东省54家基层医疗机构,对机构内452名卫生人员进行问卷调查并进行统计学分析调研1：30.5％的医师能够准确说出国家基本药物的种数88.7％对制度持支持态度93.8％表示需要业务培训赵伟宁,徐凌忠,王兴洲,等.山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识-态度-行为调查.山东大学学报:医学版,2012,50(1):

161-164.注：通过多阶段分层整群抽样的方法考查山东省乡镇卫生院医师对国家基本药物制度的知识、态度与行为现状.问卷调查的有效率为97.3％调研2：2

2、概况与特点

3、相关政策

4、内容与意义

1、背景与概念

1、背景与概念

5、合理使用1、背景与概念十大促进合理用药的国家措施1.循证标准治疗指南2.基于治疗需求的基本药物目录3.医院药物与治疗委员会4.基于问题的药物治疗培训5.把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6.独立的药物信息，如公告和处方集7.监督、监测和反馈8.药品的公共教育9.避免错误的经济激励10.恰当且强有力的药品法规Source:WHOPolicyPerspectivesno.5正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性

合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。

WHOconferenceofexperts,Nairobi1985合理用药的内涵1、背景与概念

2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（EssentialDrug）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受”。WHO对基本药物的定义1、背景与概念人人都有平等获得的权利个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要结合我国的实际国情，2009年8月我国卫生部、发改委等九部门联合发布的《国家基本药物目录管理办法（暂行）》中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。”优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用1、背景与概念我国对基本药物的定义基本药物的内涵1.

“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；2、“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；3、“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；4、“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；5、“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。1、背景与概念国家家基基本本药药物物制制度度（（NationalEssentialDrugSystem,NEDS）是对基本药物物目录制制定、生产供应应、采购配送送、合理使用用、价格管理理、支付报销销、质量监管管、监测评价价等多个环环节实施施有效管管理的制制度。其目的是是满足公公众的重重点卫生生保健需需要，合合理有效效利用有有限的医医药卫生生资源，，保障公公众用药药安全、、有效、、合理。。国家基本本药物制制度涉及及药品的的生产、、供应和和使用的的每一个个环节，，是国家家药物政政策的核核心内容容。1、背景与概念什么是国国家基本本药物制制度？遴选标准:根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本－效果确定定义:满足公众基本医疗需求的药物目的:在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物实施:基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；遴选基本药物是国家的责任基本药物物的全面概述述22、概况与特点动态性基本药物物不是一一成不变变的，而而是一个个动态化化药物集集合。对对待基本本药物需需要辩证证的发展展的观点点看待。。相对重要要性WHO设计基本本药物制制度是建建立在““药物在在重要性性方面存存在差异异”的假假设基础础之上，，基本药药物设计计初衷在在于通过过保证相相对重要要的药物物可及，，满足大大部分国国民的需需求。强制性WHO建议发展展中国家家提出基基本药物物目录并并且围绕绕目录保保证生产产、供应应、使用用。设定定医疗机机构医师师的处方方权限。。基本药物物的特性性22、概况与特点《国家基本本药物处处方集》《国家基本本药物临临床应用用指南》（首次次发布布了中中成药药部分分）三者紧紧密结结合，，引导导临床床将常常见疾疾病的的诊断断、治治疗、、处理理、用用药等等标准准化、、规范范化；；使医医疗机机构，，特别别是基基层更更准确确、合合理地地对常常见病病进行行诊断断、治治疗，，能够够科学学、合合理地地选择择基本本药物物；加加强药药品不不良反反应监监测，，减少少药源源性疾疾病的的发生生，保保证民民众用用药的的有效效性和和安全全性《国家基基本药药物目目录》3、相关政策国家基基本药药物政政策新新内涵涵落实国国家基基本药药物政政策落实到到医院院要做做好医疗机机构要要按照照国家家基本本药物物临床床应用用指南南和基基本药药物处处方集集，加加强合合理用用药管管理，，优先使使用基基本药药物。。政府办办的基基层卫卫生机机构全全部配配备和和使用用基本本药物物其他各各类医医疗机机构也也都必必须按按规定定使用用基本本药物物3、相关政策四川省省基本本药物物使用用规定定四川省省医疗疗机构构阳光光采购购管理理暂行行办法法（2013年修订订）四川省省医疗疗机构构阳光光采购购管理理暂行行办法法实施施细则则（2013年修订订）要求：：基层医疗机机构全部使使用，等级医院按按比例例优先选选用（基本本药物物采购购金额额比例例、采采购品品规比比例））3、相关政策四川省省基本本药物物使用用规定定要求：：基层医疗机构全部使用，等级医院按比例例优先选用（基本药物物采购金额额比例、采采购品规比比例）医院等级金金额比例例品品规比例例三级不不低低于35%不低于35%二级不不低低于50%不低于50%二级以下不不低低于55%不低于55%（同级别中中医、妇保保、精神病病院下调5%，同级别肿肿瘤、藏医医院下调10%）3、相关政策国家基本药药物政策的的目标保证基本药药物的可获获得性(Available)可负担性（（买得起））可供性（买买得到）保证基本药药物的质量量（QualityGuarantee)促进基本药药物的合理理使用（RationalUse)3、相关政策国家药物政政策与基本本药物（1）国家药物政政策是国家家制定和实实施的有关关药品管理理的战略目目标、法律律法规体系系、规章制制度、指南南措施等，，是与药品品相关各领领域的纲领领性制度体体系基本药物是是“满足大大多数人基基本医疗卫卫生保健需需要的药物物”，是国家药物政政策的核心心公平可及、、安全有效效、合理使使用是基本本药物制度度的根本目标，发展中国国家侧重公平可及，发达国家家侧重合理用药3、相关政策国家药物政政策与基本本药物（2）WHO将基本药物物公平可及及作为人的的基本健康康权全球已经推推行基本药药物的国家家156个中，112个（86%）国家制定定了本国的的基本药物物目录，主主要是低收收入国家和和中等收入入国家，其其中，大部部分国家成成立了国家家基本药物物药物遴选选委员会。。截至2011年6月，WHO官网共收录录了90个成员国的的基本药物物目录。3、相关政策《“十二五”深深化新医医改规划暨暨实施方案案》国发〔2012〕11号国务院办办公厅新新医改2012年主要工工作（（4项）国办发201220号开展用量量小临床床必需的的基本药药物品种种定点生生产试点点的通知知《国家基本本药物目目录》（2012年版）卫生部令令第93号巩固完善善基本药药物制度度和基层层运行新新机制的的意见国办〔2013〕14号3、相关政策国家基本本药物政政策新内内涵新内涵一一：基本本药物制制度和基基本药物物具有公公共产品品的属性性3、相关政策新内涵涵二：：保障障基本本药物物供应应，合合理确确定基基本药药物目目录品品种3、相关政策新内内涵涵三三：：““医医保保””、、““医医药药””、、““医医疗疗””三三医医密密切切相相关关、、互互联联互互动动健全医保保、规范范医药、、创新医医疗，建立安全全用药结结构基层医院院与等级级医院统统一目录录，完善善基本药药物采购购机制，，实现基基层医疗疗卫生机机构与大大医院““同病同同药”、、“同药药同厂””、“上上下联动动”的用用药衔接接，同步步完善大大医院药药品采购购、使用用、报销销等相关关政策明确基本本药物使使用政策策，制定定基层诊诊疗路径径。各地地疾病谱谱是相似似的，需需要积极极推广诊诊疗路径径，促进进合理用用药，增增强各级级医疗卫卫生机构构用药的的趋同性性推动县乡乡村一体体化和城城市大医医院社区区一体化化管理。。加强宣传传培训工工作，提提高医务务人员、、广大群群众对基基本药物物的认知知度和信信任度3、相关政策新内涵四四：稳固固基本药药物集中中采购机机制3、相关政策新内涵五五：保障障基本药药物供应应配送和和资金支支付由中标生生产企业业自行委委托药品品批发企企业配送送或直接接配送充分发挥挥邮政等等物流行行业服务务网络覆覆盖面广广的优势势基本药物物采购机机构对基基层医疗疗卫生机机构基本本药物货货款统一一支付，，鼓励通通过设立立省级基基本药物物采购周周转资金金等方式式优化支支付流程程3、相关政策新内涵六六：定期期调整国国家基本本药物目目录省级严格格控制增增补数量量，不得得将权限限下放增补品种种要充分分考虑基基层常见见病、慢慢性病用用药与当当地公立立医院用用药的衔衔接3、相关政策新内涵七七：各级医疗疗卫生机机构逐步步明确全全面配备备、优先先使用基基本药物物是重点点工作建立明确确的考核核评价机机制，将将基本药物物使用情情况作为医疗疗卫生机机构管理理绩效的重重要内容容，并对医医疗卫生生机构基基本药物物使用情情况加强强检查指导导，定期期通报考考核结果果3、相关政策新内涵八八：引导导各级医医务人员员规范使使用基本本药物加强各级级医务人人员2012年版《指南》和《处方集》等基本药药物知识识培训，，将其作作为基层层医务人人员竞聘聘上岗、、执业考考核的重重要内容容规范处方方行为，，促进临临床首选选、合理理使用基基本药物物强化药学学人员在在处方审审核或点点评等临临床药学学服务工工作中的的作用，，重点增增强基层层药学专专业技术术服务功功能鼓励非政政府办基基层医疗疗卫生机机构使用用基本药药物3、相关政策新内涵九九：基本本药物储储备制度度汇总用量量不确定定、企业业不常生生产、供供应短缺缺的药品品信息，，建立常常态化短短缺药品品储备机机制，重重点做好好传染病病治疗药药品和急急救类基基本药物物供应保保障《国家发改改委关于于部分短短缺药品品招标定定点生产产的通知知》先期将选选择5个至10个用量小、临临床必需的化化学药品种开开展试点，对对定点生产品品种各地不再再单独进行基基本药物招标标。试点品种种价格采取政政府定价管理理，保证生产产企业合理盈盈利。部分基基本药物定点点生产不影响响基本药物招招标采购的整整体安排，定定点生产中标标不作为企业业参与其它药药品招标采购购的优先条件件。3、相关政策4、内容与意义《国家基本药物物目录》《国家基本药物物处方集》《国家基本药物物临床应用指指南》——落实国家基本本药物政策三三项技术支持持确保基本药物物必需的基础础性技术文件件4、内容与意义4、内容与意义保基本、强基基层、建机制制医保、医药、、医疗“三医医”互联互动动2012版目录的特点点：增加了品种数数量（520vs307）结构调整：补补充抗肿瘤、、血液病和儿儿童用药规范了剂型、、规格2012版目录充分注注重了与其他他政策的衔接接与WHOEML衔接与医保支付能能力衔接与常见病、多多发病及妇女女儿童用药衔衔接坚持中西药并并重与重大疾病保保障用药衔接接4、内容与意义国家基本药物物目录—2012年版与2009年版对比第一部分化化学药药品和生物制制品（317个品种，25类）2009版——（205个品种种，24类）第二部部分中中成药药（203个品种种，6类）2009版——（102个品种种）第三部部分中中药饮饮片4、内容与意义国家基基本药药物目目录——2012年版国家基基本药药物目目录——2009年版4、内容与意义国家基基本药药物目目录——2012年版4、内容与意义国家基基本药药物目目录2012年版品种数数：520种（化化学药药品和和生物物制品品317种，中中成药药203种）医疗机机构通通用版版品种结结构优优化(增加抗抗肿瘤瘤和血血液病病用药药）品种标标准化化（规范范了剂剂型和和规格格）2009年版品种数数：307种基层医医疗卫卫生机机构版版品种结结构不不全(缺抗肿肿瘤药药)只规定定剂型型(但具体体化不不够)未指定定规格格4、内容与意义目前基基本药药物品品种（含四四川省省增补补品种种）基本药药物目目录828种（2009版679种）国家基基本药药物目目录520种（2009版307种）四川省省增补补三批批基本本药物物308种（原392种，其其中84种与国国家2012年版目目录品品种重重复））4、内容与意义国家基基本药药物目目录4、内容与意义落实国国家基基本药药物政政策三三项技技术支支持国家基本药药物目录国家基本药药物处方集集国家基本药药物临床应应用指南4、内容与意义国家基本药药物处方集集用途：1.用于指导和和规范基层层医疗卫生生机构医务务人员合理理使用基本本药物治疗疗基层常见见病、多发发病2.也可供其他他医疗机构构医务人员员使用时参参考保基本强基层4、内容与意义2002年，WHO在世界卫生生大会上商商定“关于患者安安全的决议议”。统计表明明，在发达达国家，每每10名患者即有有1名在接受医医院治疗时时受到伤害害。处方集解读读：现实意意义4、内容与意义据联合国公公报，除正正常和疾病病外，全球球人类主要要非正常死死因排序为为:2005年全球人口口非正常死死因排序和和人数（万万人）排序非非正正常死因死死亡总总数—————————————————————————————1药品不良反应应和不良事件件201.02工伤110.03自杀101.04道路交通事故故99.95暴力冲突与事事件56.36战争50.27艾滋病31.28职业事故21.0———————————————————————————————处方集解读：：现实意义4、内容与意义临床用药中，，医务人员出出现过错或低低级错误：不对症(坦洛新用于降降压)超适应证(二甲双胍用于于减肥)错用药(肠球菌感染应应用克林霉素素)使用过期药、、超剂量和疗疗程(围术期预防用用药16天)用法错误(新斯的明静脉脉注射)禁忌证下用药药(脂肪乳用于胰胰腺炎者)处方集解读：：现实意义4、内容与意义信息来源于药药品说明书收载药品的通通用名、药理理学、适应症症、禁忌症、、不良反应、、注意事项、、药物相互作作用、用法和和用量、制剂剂和规格指导和规范医医务人员临床床合理使用基基本药物国家基本药物物处方集4、内容与意义适用范围扩大大目录品种数量量增加，临床床用药选择范范围扩大重点面向基层层，适用于各各级医疗机构构医务人员添加修订【药理作用】内容，补充部分药药物的作用机机制或其他不不完整内容；；统一新增【药代代动动力力学学】一栏栏；；【用法法用用量量】结合合药药品品说说明明书书校校对对用用法法用用量量；；对对于于缺缺少少的的用用法法用用量量如如小小儿儿（（新新生生儿儿））或或特特殊殊疾疾病病的的用用法法等等内内容容进进行行补补充充；；对对于于肝肝、、肾肾功功能能不不全全患患者者等等特特殊殊情情况况添添补补剂剂量量调调整整方方案案。。2012版处处方方集集特特点点4、内容与意义增加加了了儿儿童童常常见见疾疾病病临临床床安安全全合合理理用用药药内内容容：：总论论中中增增加加儿儿童童药药代代动动力力学学特特点点、、用用药药剂剂量量计计算算和和用用药药的的注注意意事事项项；；适用用于于儿儿童童的的药药物物专专门门列列出出用用法法用用量量；；附录录增增加加““肝肝肾肾功功能能受受损损儿儿童童用用药药””和和““儿儿科科临临床床常常用用药药物物监监测测的的药药动动学学参参数数””内内容容2012版处处方方集集特特点点4、内容与意义与重重大大公公共共卫卫生生疾疾病病诊诊疗疗方方案案衔衔接接处方方集集和和指指南南附附录录部部分分收收录录国国家家公公布布的的结结核核、、艾艾滋滋病、、疟疟疾疾等等重重大大传传染染性性疾疾病病治治疗疗指指南南《耐多多药药肺肺结结核核防防治治管管理理工工作作方方案案》《国家家免免费费提提供供的的抗抗病病毒毒药药物物及及一一线线治治疗疗方方案案》《抗疟疟药药使使用用原原则则和和用用药药方方案案》《中国国免免疫疫规规划划接接种种表表》《麻风风病病的的联联合合化化疗疗》《慢性性乙乙型型肝肝炎炎抗抗病病毒毒治治疗疗》2012版处处方方集集特特点点4、内容与意义规范范处处方方行行为为《处方方集集》作为为合合理理用用药药的的专专业业指指导导性性文文件件，，可可规规范范具具有有开开具具、、调调配配和和执执行行处处方方的的医医疗疗机机构构的的专专业业人人员员(医药护)的行为。。对已明明确诊断断的疾病病的用药药方案均均已明示示,既可遵照照执行，，同时又又可作为为合理用用药的理理论依据据，提出出药学监监护和处处方监督督措施，，进行处处方分析析和用药药评价。。避免滥滥用、过过度应用用和不合合理应用用，节约约有限的的医药资资源。4、内容与意义提供评估估依据药物和治治疗学委委员会(DTC)在全球医医疗实践践中，在在促进医医院的合合理用药药，提高高医疗水水平，降降低医疗疗成本等等起到显显著的作作用。《处方集》可作为DTC制定《医院处方方手册》和评价医医院用药药标准，，并据此此实施对对医药人人员的监监督和教教育。也也是提高高药师地地位和药药学监护护理论的的依据。。4、内容与意义提高诊疗疗水平如对稳定定型心绞绞痛且无无禁忌证证者应首首选β-受体拮抗剂,其可减少心绞绞痛发作、增增加运动耐量量；心绞痛急性发发作时可给予予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;对不稳定型心心绞痛且无低低血压或禁忌忌证者，应及及早应用β-RB。对症状缓解解不理想者加加用钙通道阻阻滞剂(CCB)。在心绞痛发发作时伴有ST段抬高者，CCB为首选，并避避免单用β-RB。4、内容与意义保障用药安全全《处方集》强调安全用药药，提示药品品的禁忌证、、不利的相互互作用、基因因组对CYP代谢的影响，，规避ADR和ADE。例：血管紧张张素转换酶抑抑制剂可致畸畸胎借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使使用任何抗高高血压药的婴婴儿相比，在在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有有出生缺陷的的风险。早期研究发现现，ACEI在妊娠后6个月可能影响响胎儿发育。。所有ACEI说明书都强调调妇女在妊娠娠后6个月应尽可能能避免胎儿暴暴露于ACEI下，否则可能能造成胎儿发发育异常，尤尤其是肾组织织发育异常。。在妊娠用药药分级目录中中，后6个月使用被列列入目录D，初始3个月使用被被列为C。4、内容与意义敦促学科发发展《处方集》吸纳最新医医学进展和和大样本循循证结论.左氧氟沙星星：CFDA新说明书羟乙基淀粉粉130/0.4：注意事项项雷公藤多苷苷：禁忌证证和注意事事项4、内容与意义落实国家基基本药物政政策三项技技术支持国家基本药药物目录国家基本药药物处方集集国家基本药药物临床应应用指南4、内容与意义注重与临床床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防防治的衔衔接接覆盖盖了了19大类类疾疾病病，，254个病病种种。。针对对性性地地增增加加了了适适用用于于老年年、、妇妇女女、、儿儿童童科学学诊诊疗疗、、合合理理用用药药的的专专项项内内容容国家家基基本本药药物物临临床床应应用用指指南南4、内容与意义国家家基基本本药药物物临临床床应应用用指指南南特点点：：1.信息息来来源源于于各类类疾疾病病的的诊诊疗疗指指南南2.以基基层层常见见病病、、多多发发病病、、慢慢性性病病为重重点点，，突突出出《国家家基基本本药药物目目录录》中收收载载的的药药品品对对基基层层医疗疗机机构构日日常常诊诊疗疗工工作作中中常见见的药药物物治疗疗原原则则3.力求求深深入入浅浅出出，，简简明明扼扼要要用途途：：1.用于于指导导和和规规范范基层层医医疗疗卫卫生生机机构构医医务务人人员员合合理理使使用用基基本本药药物治疗基层层常见病、、多发病2.也可供其他他医疗机构构医务人员员使用时参考4、内容与意义中国国家处处方集中国国家处处方集包含处方集集的内容、、也包含各各类疾病药药物治疗指指南收载199种常见病的的药物治疗疗原则收载1336种化学合成成药指导和规范范医务人员员合理用药药临床诊疗指指南综合国内、、外对疾病病的最佳药药物治疗方方案，较少少考虑药物物经济学中国国家处处方集以优先使用国国家基本药药物为药物选选用原则则，充分分结合的的专业临临床经验验和国际际共识，，用药不不仅限于于国家基基本药物物国家基本本药物处处方集、、临床应应用指南南以全部使使用国家家基本药药物为药药物选用用原则4、内容与意义如何合理理使用基本药物物？？

5、合理使用合理用药药（世界界卫生组组织定义义）患者能得得到适合合于他们们的临床需要要和符合他他们个体需要要的药品以以及正确的用用药方法法（给药途途径、剂剂量、给给药间隔隔时间和和疗程））；这些些药物必必须质量可靠靠、可获得，而且可负担得得起（对患者者和社会会的费用用最低））5、合理使用合理用药药（世界卫卫生组织织定义））5、合理使用保障用药药安全警惕氯吡吡格雷+PPI所致的心心脏突发发事件发生消化化道损伤伤是否停停药需平平衡患者者的血栓栓和出血血风险?最新临床床观察显显示(15353例)：氯吡格格雷与PPI长期合用用会增加加心脏突突发事件件及死亡亡率(增加50%)，应对患患者综合合评估收收益与风风险进行行个体化化处理。。(氯吡格雷雷+奥美、兰兰索、、、埃索美美拉唑)均经CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代谢！是是否选择择泮托、、雷贝拉拉唑或雷雷尼替丁丁！对阿司匹匹林所致致的溃疡疡、出血血患者，，不建议议氯吡格格雷替代代治疗，，建议给给予阿司司匹林联联合PPI治疗。均需监测测长期抗抗血小板板治疗时时的消化化道损伤伤，注意意有无黑黑便，定定期行便便潜血检检查。5、合理使用肝脏主要要代谢酶酶：细胞色素素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)细胞色素素P450(CYP2C19)：氯吡格雷雷与PPI的共同代代谢途径径，PPI可竞争性性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡吡格雷血血药浓度度降低血小板聚聚集抑制制率缺血性事事件率可可能上升升65安全有效效的药物物治疗方方案（1）注意华法法林的起起效时间间滞后(1)华法林的的作用为为抑制羧羧基化酶酶，但对对已活化化的凝血血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无影响，须等等上述因子在在体内相对耗耗竭后，才能能发挥抗凝效效应。(2)华法林在体内内开始起效须须依赖于体内内已合成的凝凝血酶原因子子Ⅱ明显下降，而而凝血酶原因因子Ⅱ的半衰期为72h。所以,口服华法林真真正起作用至至少需要3天，抗凝的最最大效应时间间为72～96h，抗血栓形成成的最大效应应时间为6天。因此，对对急需抗凝者者应同期优先先选用肝素或或低分子肝素素，一般在全全量肝素已出出现抗凝作用用后，再以华华法林进行长长期抗凝治疗疗。同时其疗疗效于给药5～7日后才可稳定定，对维持量量的足够与否否须观察5～7日才能加以判判断。5、合理使用监护华法林的的初始剂量增加华法林的的初始剂量并并非能加速已已合成的因子子Ⅱ清除，高剂量量反而会因为为蛋白C和蛋白S的合成减少和和迅速清除而而致初始阶段段呈高凝状态态，甚至出现现血栓。因此此，华法林初初始剂量为5～10mg，目前国内多多推荐为3mg。如需快速抗抗凝可同时给给予肝素，两两者至少重叠叠使用4日，达到治疗疗标准2日后停用肝素素。对华法林林敏感者、老老年人、出血血高危倾向者者，起始剂量量应相应减少少。华法林的的吸收、药动动及药效学受受食物、遗传传、疾病状态态多因素影响响，因此服后后要通过监测测凝血酶原时时间(PT)及国际标准化化比(INR)来保证治疗安安全性。安全有效的药药物治疗方案案（1）5、合理使用注意华法林所所致的出血华法林过量易易致出血，INR＞4时出血危险性性增加，INR＞5时危险性急剧剧增加。如出出现抗凝过度度、INR超范围，高危危出血倾向，，应将华法林林减量或停服服，监测INR降至目标范围围再从小剂量量开始应用。。如有高危出出血倾向，需需将INR在24h内降至正常，，可给予维生生素K1口服1～2.5mg。紧急纠正应应缓慢静注维维K15～10mg(＞30min，静注后恢复复凝血功能需需4h)。当有严重出出血或INR＞20时，可应用维维K110mg、新鲜血浆和和凝血酶原复复合物缓慢静静注。但高剂剂量维K1能引起华法林林抵抗，重新新使用华法林林时应同时给给予肝素，直直至患者恢复复对华法林敏敏感性。安全有效的药药物治疗方案案（1）5、合理使用注意监监测国国际标标准化化比率率华法林林在治治疗初初期应应每日日监测测国际际标准准化比比率(INR），稳稳定至至少2日后后可可每每周周2～3次至至第第4周。。研研究究表表明明华华法法林林在在治治疗疗开开始始的的6～12周内内出出血血的的发发生生率率最最高高，，最最好好每每周周查查1次。即使INR稳定者，监监测间期也也不应超过过4～6周。安全有效的的药物治疗疗方案（1）5、合理使用华法林药物物相互作用用该药在体内内经细胞色色素P450氧化酶进行行生物转化化，为细胞胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4酶系统底物，，应注意与经经该酶系统代代谢的药物共共同使用时可可能存在药物物相互作用。。阿司匹林、水水杨酸钠、胰胰高血糖素、、奎尼丁、吲吲哚美辛、保保泰松、奎宁宁、依他尼酸酸、甲苯磺丁丁脲、甲硝唑唑、别嘌醇、、红霉素、氯氯霉素、某些些氨基糖苷类类抗生素、头头孢菌素类、、苯碘达隆、、西咪替丁、、氯贝丁酯、、右旋甲状腺腺素、对乙酰酰氨基酚等增增强本品的抗抗凝作用。苯妥英钠、巴巴比妥类、口口服避孕药、、雌激素、考考来烯胺、利利福平、维生生素K类、氯噻酮、、螺内酯、扑扑痛酮、皮质质激素等降低低本品的抗凝凝作用。不能与本品合合用的药物：：盐酸肾上腺腺素、阿米卡卡星、维生素素B12、间羟胺、缩缩宫素、盐酸酸氯丙嗪、盐盐酸万古霉素素等。本品与水合氯氯醛合用，其其药效和毒性性均增强，应应减量慎用。。维生素K的吸收障碍或或合成下降也也影响本品的的抗凝作用。。安全有效的药药物治疗方案案（1）5、合理使用规避华法林的的禁忌证(1)严重肝肾功能能不全、未控控制的高血压压、凝血功能能障碍、近期期颅内出血、、活动性溃疡疡、感染性心心内膜炎、心心包炎或心包包积液、过敏敏和外伤者禁禁用。(2)于近日择期手手术和术后3日及行脑、脊脊柱和眼科手手术者禁用。。(3)对维生素K严重缺乏者，，需及时停药药。(4)华法林易通过过胎盘屏障致致畸，导致流流产和死胎率率高达16%，妊娠早期服服用可致“胎胎儿华法林综综合征”；妊妊娠晚期服用用可引起母体体和胎儿出血血、死胎。对对先兆流产、、妊娠期妇女女禁用。安全全有有效效的的药药物物治治疗疗方方案案（（1）5、合理使用阿司司匹匹林林所所致致溃溃疡疡的的高高危危人人群群阿司司匹匹林林并并非非人人人人皆皆宜宜！！女女性性、、65岁老老年年人人、、消消化化道道溃溃疡疡或或出出血血病病史史、、合合并并Hp感染染、、联联合合抗抗血血小小板板或或抗