处方点评及用药案例

处方点评及用药案例分析哈医大二院药学部1234门诊处方点评及分析2《医院处方点评管理规范(试行)》1病区用药医嘱点评及分析3《医院处方点评管理规范（试行）》2010年2月10日卫医管发〔2010〕28号《医院处方点评管理规范（试行）》总则组织管理处方点评的实施处方点评的结果点评结果的应用与持续改进监督管理管理规范一二三四五六总则评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组处方点评的实施门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰点评绝对数：≮100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)≮1%点评病历绝对数：≮30份／月

处方点评工作表医疗机构名称：点评人：

填表日期：

序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评特定药物超说明书、肿瘤患者国家基本药物血液制品中药注射剂激素肠外营养制剂抗菌药物围手术期用药药合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处处方超常处方—新生儿、婴婴幼儿未写明明日、月龄—处方内容缺缺项，书写不不规范或字迹迹难辨—未写临床诊诊断或临床诊诊断书写不全全—未使用药品品规范名称—药品剂量、、规格、数量量、单位等书书写不规范或或不清—用法、用量量使用“遵医医嘱”等含含糊不清字句句—修改处未签签名或注明日日期，超剂量量未注原因和和再次签名—医师签章不不规范或与签签章留样不一一致不规范处方—未写临床诊诊断或临床诊诊断书写不全全—未使用药品品规范名称—单张门急诊处处方﹥5种药药品—处方用量:门门诊﹥7日,急诊诊﹥3日,延延长未注明理理由—药师未审核核处方适宜性性—麻、精、毒毒、放等特殊殊药品未执行行国家有关规规定—抗菌药物未未按照临床应应用管理规定定开具—西药、中成成药与中药饮饮片未分别开开具—中药饮片片未按要求求开具不规范处方方遴选的药品品重复给药剂型或给药药途径无正当理由由不首选国国家基本药药物联合用药用法、用量量适应证配伍或相互互作用用药不适宜宜处方超常处方无适应证用用药开具高价药超说明书用药开具2种以以上药理作用相同药药物无正当理由由门诊处方点点评及分析析合格处方前记内容缺缺项无药品通用用名无药药品品通通用用名名数量标示示不清无药品通通用名无规格无用法用用量前记内容容缺项无药品通通用名无规格用药与临临床诊断断不符用药与临临床诊断断不符病区用药药医嘱点点评及分分析一般情况况男，72岁，70Kg主诉诉突发右侧侧肢体无无力、意意识不清清15h入院前突突发右侧侧肢体无无力倒地地,呼呼之不应应,左侧肢体体抽搐,约3分分钟缓解解,仍仍意识不不清现病史史既往史史高血压病病20年年，否认认药物过过敏史查体体T38.3℃,昏迷,疼痛刺刺激有反反应,右右侧病病理征(+)辅助检查查头颅CT示左额额、颞、、顶、基基底节区区大面积积脑梗死死检验报告告WBC12.8×109/L，，中性性97.7%，，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，，肌酐酐200µµmol/L诊断：：脑梗梗死；；肾功功能受受损1.20%甘甘露醇醇250ml，，qid，，ivgtt2.灯灯盏盏细辛辛40ml+5%Glu.250ml，qd，，ivgtt3.奥奥扎扎格雷雷120mg+5%Glu.250ml，，qd，ivgtt4.依依达达拉奉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，，ivgtt5.头头孢孢他啶啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，，ivgtt6.珍珍肽肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，，ivgtt7.曲曲奥奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，，ivgtt珍肽：：注射射用脑脑蛋白白水解解物曲曲奥：：注射射用脑脑蛋白白水解解物男，72岁岁，70Kg，，肌酐酐200µµmol/L20%甘露露醇250ml，qid，ivgtt用药分分析：：甘露醇可加加重肾功能能损害，甚甚至导致肾肾衰竭建议：减少少甘露醇用用量，特别别是每次用用量，可甘甘露醇125ml静静点与托拉拉塞米20mg静静推，交替替应用灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，，qd，ivgtt奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用药分析：：灯盏细辛：：其酚酸类成成分可能游游离析出，，不宜和酸性性较强的药药物配伍灯盏细辛与与5%Glu存在配配伍禁忌——《400种中西西药注射液液临床配伍伍检索表》》脑梗死急性性期不宜使使用血管扩扩张药，可可导致脑内内盗血和加加重脑水肿肿。奥扎格雷：：成人40～80mg/次，，1～2次次/天男，72岁岁，70Kg，肌酐酐200µµmol/L依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，，qd，ivgtt用药分析析：可致肾功功能衰竭竭加重，，易引起起急性肾肾衰，应应慎用原则上必必须用生生理盐水水稀释(说明书书)脑保护剂剂，可抑抑制脑细细胞、神神经细胞胞的氧化化损伤72岁，，WBC12.8×109/L，中中性97.7%头孢他啶啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用药分析析：头孢他啶啶为第三三代头孢孢菌素类类抗生素素常用量：：4～6g/日日，分2～3次次静脉滴滴注肾功明显显减退者者，需根根据肾功功能损害害程度减减量老年人，，剂量减减至正常常量2/3～1/2，，应＜3g/日日肌酐200µmol/L，，有抽搐搐史用药分析析：珍肽及曲曲奥均为为脑蛋白白水解物物，属于于重复用用药神经营养养药，改改善神经经元代谢谢，改善善脑内能能量代谢谢急性期不不宜用脑脑营养剂剂，脑细细胞耗氧氧增加，，加重损损伤禁忌：1.癫痫痫持续状状态；2.严重重肾功能能不良者者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt案例1小小结用药不合合理之处处重复给药用法用量药品遴选配伍禁忌忌一般情况况男，18岁头痛，伴伴发作性性意识丧丧失、四四肢抽搐搐20天天查体体辅助检查查CSF：：蛋白增增高，脑脑电图：：全导联联广泛慢慢波浅昏迷、、双侧babinski征(+)主诉诉病程程予抗病毒、抗抗癫痫治疗。。两天后右手手大拇指出现红肿，外外科会诊为甲甲沟炎，予左左氧氟沙星治治疗，静滴20分钟后，，出现抽搐发发作诊断:病毒性性脑炎；继发发性癫痫；甲甲沟炎4.左左氧氟氟沙星星0.3g，qd，，ivgtt3.氟氟比洛洛芬酯酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，，ivgtt2.鲁鲁米那那0.1g，bid，im1.阿阿昔洛洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用药分分析：：氟比洛洛芬酯酯为非非甾体体类抗抗炎药药，镇镇痛对对症治治疗左氧氟氟沙星星为喹喹诺酮酮类药药，抗抗感染染治疗疗治疗采采用阿阿昔洛洛韦、、鲁米米那治治疗正正确用药分分析：：喹诺酮酮类药药与非非甾体体类抗抗炎药药同用用，可可引发发抽搐搐氟比洛洛芬酯酯禁忌忌：正正用依依洛沙沙星、、诺氟氟沙星星者惊厥是是喹诺诺酮类类药对对CNS的的严重重毒性性作用用左氧氟氟沙星星禁忌忌：癫癫痫痫案例2小小结用药不不合理理之处处不良的相互作用用药禁忌一般情情况男，61岁岁发热4天，，伴精精神异异常1天查体体既往往史史T38℃，，神清清躁动动，查查体不不合作作，视视乳头头未见水水肿，，颈强强直，，脑膜膜刺激激征(+)糖尿病病3年年主诉诉辅助检检查腰穿压压力＞＞330mmH2O，CSF常规规示WBC510××106/L单核为为主，，蛋白白125mg/dl，糖糖、氯氯均低低于正正常值值涂片菌菌培养养(-)，，结结核抗抗体(-),PPD(+)诊断：：结核核性脑脑膜脑脑炎1.利利福平平0.45g，，tid，，po2.异异烟肼肼0.3g，qd，，po3.乙乙胺丁丁醇0.25g，tid，po4.吡吡嗪酰酰胺0.25g，tid，po5.甘甘露醇醇125ml，，q8h，，ivgtt6.泼泼尼松松10mg，qd，，po7.维维生素素B610mg，，tid，，po用药分分析：：WHO建议议对结结脑抗抗结核核方案案至少少包括括异烟烟肼、、利福福平和和吡嗪嗪酰胺胺3种种药，，视情情况加加用乙乙胺丁丁醇或或链霉霉素患者有有糖尿尿病史史，故故不宜宜使用用乙胺胺丁醇醇，原原因是是眼底底有糖糖尿病病性改改变的的患者者使用用乙胺胺丁醇醇易发发生视视力障障碍用药分分析：患者存存在颅颅内压压增高高，为为炎症症水肿肿所致致，可可给予予渗透透性脱脱水药药如甘甘露醇醇，降降颅压压治疗疗泼尼松松10mg，qd，，po维生素素B610mg，，tid，，po结脑急急性期期可给给予糖糖皮质质激素素减轻轻炎症症反应应，减减轻中中毒症症状，，防止止粘连连VB6有助于于防止止或减减轻抗抗结核核药所所致周周围神神经炎炎及VB6缺乏甘露醇醇125ml，，q8h，，ivgtt案例3小小结结用药不不合理理之处处联合用药不适宜一般情情况男，60岁岁右手麻麻木3年，，进展展加重重4个个月现病病史史四年前前行胃胃大部部切除除术既往往史史右手麻麻木向向上发发展，，渐左左侧肢肢体麻麻木主诉诉腱反射射减退退，双双髂骨骨以下下音叉叉振动动觉减减退，，跟膝膝胫试试验欠欠稳准准，Romberg征(+)检验报报告VB12：30pg/ml，，叶酸酸：3.84ng/ml查体体诊断：：脊髓髓亚急急性联联合变变性维生素素B12:30pg/ml，，叶酸酸:3.84ng/ml1.维维生素素B12片：0.5mg，bid,po2.叶叶酸：：0.1g，tid，po用药医医嘱：：用药分分析：：该患既既往胃胃大部部切除除史，，影响响VB12吸收叶酸口口服在在空肠肠吸收收VB12必须与与胃底底部壁壁细胞胞分泌泌的内内因子子合成成稳定复复合物物，才才可在在回肠肠远端端吸收收建议议：：对对该该患患者者将将维维生生素素B12改为为注注射射剂剂型型案例例4小小结结用药药不不合合理理之之处处给药途径不适宜一般般情情况况男，，18岁