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文档简介
山东省人民医院李燕危重肾科病人的基本监测与护理了解危重病人监测的目的1掌握肾科危重病人的基本监测要点2掌握肾科危重病人的护理要点3了解危重病人监测的目的1掌握肾科危重病人的基本监测要点2危重病人的监测(一)呼吸功能监测(二)循环系统监测(三)肾功能监测(四)神经系统监测(五)消化系统监测(六)血液系统监测(七)水电解质酸碱平衡监测呼吸功能监测
呼吸幅度胸廓运动的对称性呼吸频率患者面部表情有无紫绀监测方法
观察胸廓起伏(特别是夜间)有无及动度双肺呼吸音监测经皮血氧饱和度(SPO2)监测血气分析(二)循环系统监测(三)肾功能的监测●排尿情况观察、尿液分析、测试1、尿量、色、性状2、尿比重●血实验室检查1、血清尿素氮(2.9~6.4mml/L)2、肌酐浓度(70~110mmol/L)●尿/血渗透压比值表现临床意义病理性多尿(平均24h尿量多于3000ml)肾脏疾病,如慢性肾炎、肾功能不全、慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、低血钾性肾病、高钙性肾病、肾性尿崩症、肾性糖尿病、失盐型肾病、抗维生素D骨软化症、肾小动脉硬化、肾移植术后循环恢复时等。内分泌与代谢疾病,如糖尿病、尿崩症、原发性甲状旁腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、巨人症等。精神神经疾患,如精神性多饮多尿、脑肿瘤等。溶质性利尿和水肿吸收,如急性肾衰恢复期、静注甘露醇、山梨醇、高渗糖液、浆膜腔积液及水肿恢复期等。病理性少尿(平均24h尿量少于500ml)肾前性严重脱水与电解质紊乱(腹泻、呕吐、大面积烧伤、大出血等)、心力衰竭、休克、低血压、肾动脉栓塞或受压迫、进行性水肿、渗出液或漏出液水肿潴留期、重症肝病与肝硬化腹水、急性发热性疾病。肾性严重急性肾炎、急性或慢性肾衰、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性重症肾盂肾炎、流行性出血热、恶性肾硬化、肝肾综合症、肾毒性物质损害、慢性肾炎、肾皮质或髓质坏死、肾移植术后排斥反应。肾后性多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起,见于:①肾或输尿管结石、损伤、肿瘤、凝块或药物结晶(如磺胺类药)、尿路先天性畸形等。②膀胱功能障碍、前列腺肥大症、前列腺癌等。无尿或尿闭(平均24h尿量少于100ml,或12h内完全无尿)见于尿路梗阻引起的严重的坏死性肾乳头炎、严重肾炎、急性肾衰及急性血管内溶血等。尿比重指标正常值异常情况临床意义尿比重健康成人正常饮食1.015~1.025随机尿标本1.003~1.030<1.010肾脏浓缩功能不全最高尿比重>1.018固定在1.010左右(等张尿)肾功能损害严重(四)神经系统监测意识、瞳孔、脑外术后的颅内压躯体及四肢反射、病理反射、感觉、运动、肌力(格拉斯哥评分—运动能力、语言能力、睁眼反应)颅脑CT以及颅内压、脑室压的监测Glasgow昏迷评分表评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼4呼叫后睁眼3疼痛刺激后睁眼2任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛刺激时肢体过伸(去大脑强直)2对疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话,但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题4用字不当,但字意可辨3言语模糊不清,字意难辨2任何刺激无语言放映1GCS总分为3~15分,14~15分为正常,8~13分示意识障碍,≤7分为浅昏迷,<3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上为主,以最佳反应记分。①非常差:从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物>1/3所供食物;每天吃两餐或蛋白质较少的食物;摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充;禁食或一直喝清流质或静脉输液>5天。
②可能不足:罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的1/2;蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量;偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。③充足:大多数时间所吃食物>1/2所供食物;每日所吃蛋白质共达4人份;偶尔少吃一餐,但常常会加餐;在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。④丰富:每餐均能吃完或基本吃完;从不少吃一餐;每天常吃≥4人份的肉类;不要求加餐。正常人血液中血红蛋白的参考范围为男性120--160g/L,女性110-150g/L,新生儿170-200g/L;轻度:血红蛋白低限~91g/l,症状轻微。中度:血红蛋白90~61g/l,体力劳动后心慌气短。重度:血红蛋白60~31g/l,休息时已感心慌气短。极重度:血红蛋白<30g/l,常合并贫血性心脏病。■监测方法(1)血气分析(2)血生化■常见的问题慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。
(七)水电解质酸碱平衡监测护士须密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要器官的功能及治疗反应与效果,及时准确地采取有效的救治措施。1严密观察病情变化,做好抢救准备清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练,肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。2保持呼吸道通畅(1)眼部护理:对眼睑不能自行闲合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
(2)口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。3加强临床护理病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天——3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时做按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复肌肉功能。4肢体被动锻炼危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而病人多胃纳不佳,消化功能减退,为保证病人有足够营养和水分,维持体液平衡,应设法增进病人饮食,并协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外液体丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。5补充营养和水分协助病人大小便,必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。6维持排泄功能危重病人身上有时会有多根引流管,应注意妥善固定、安全放置、防止扭曲、受压、堵塞、脱落、保持其通畅,发挥其应有的作用。7保持各类导管通畅根据病情酌情给予卧位,使病人舒适,便于休息,对昏迷、神志不清,烦躁不安的病人,应采用保护性措施,给予床档、约束带、压疮防治垫
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