石大内科学课件08风湿性疾病-2系统性红斑狼疮（SLE）

系统性红斑狼疮

SystemicLupus

Erythematosus

（SLE）SLE概述病因发病机制病理表现临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后概述我国最常见的自身免疫病累及全身多系统男：女＝1：7～10，育龄妇女占90～95％发病率：不同种族和环境差异很大；

我国0.07％病因－与遗传有关遗传：不同遗传背景发病率不同

SLE患者近亲发病率5～12％异卵孪生2～9％同卵孪生23～69％目前认为SLE的易感性是多基因的病因－与性激素有关病人多是育龄妇女

（育龄F/M9：1，绝经期F/M3：1）妊娠加重病情性激素干预试验：雄性激素治疗有效雄鼠阉割实验病因－与环境有关感染：小鼠组织中分离出C型RNA病毒日照：照射紫外线后病情加重

UV使皮肤DNA转化成T二聚体，提高了免疫原性食物：猕猴吃苜蓿后产生狼疮症状药物：药物性狼疮（肼苯哒嗪等）

药物进入人体后改变其细胞成为自身抗原。是否引起SLE尚无证据。发病机制不明，自身免疫反应TH细胞功能亢进B细胞产生大量自身抗体自身抗体有明确的致病作用

如：抗dsDNA病理表现特征性病理表现

苏木紫小体：核变性为嗜酸性团块，位于坏死的毛细血管襻附近。

疣状心内膜炎：Libmann-Sack心内膜炎，邻近心瓣膜边缘的多发性细小赘生物。病理表现肾脏病理变化（WHO，1982）I.大致正常肾小球II.系膜增生

轻中度系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，基底膜结构正常

III.局灶节段性

除系膜外，肾小球毛细血管襻亦受累，但受累范围少于50%肾小球肾脏病理变化（WHO，1982）IV.弥漫增生

基本病变与局灶节段性一致，但病变广泛而严重

V.膜性病变

以免疫复合物在上皮下沉着为特征，可伴系膜及内皮细胞的增生（与IMN不同之处）VI.硬化临床表现皮肤粘膜（占80％）蝶形红斑盘状红斑脱发口腔溃疡光敏感临床表现关节病变（占80％） 关节痛，部分伴有关节炎； 膝、腕、踝、近端指间，对称分布； 不伴骨质破坏和关节畸形（与RA不同）

少数缺血性骨坏死，特别是应用激素者临床表现肌肉病变（占50％） 肌痛、肌肉压痛、肌无力 活检可提示肌炎；LDH升高临床表现浆膜炎胸膜炎（30％）：干性或胸腔积液 心包炎（30％）：干性或心包积液

发热、胸痛、心包摩擦音；心包积液为渗出液临床表现心脏 心肌炎：气促，心前区不适，心律失常，心衰

Libmann-Sack心内膜炎； 瓣膜增厚、反流（主动脉瓣、二尖瓣） 心包炎（前述）临床表现血液系统贫血：免疫性、非免疫性血小板减少：免疫破坏（类似ITP），血栓性微血管病白细胞减少：粒细胞减少，淋巴细胞减少

肺部病变

狼疮性肺炎：起病急，发热，干咳，呼吸困难，低氧血症，双下肺片状浸润影

肺间质纤维化

咯血

肺动脉高压临床表现临床表现消化系统

厌食、恶心、呕吐、腹泻 腹痛和急腹症：与肠壁和肠系膜血管炎有关肝损害：转氨酶升高，肝脏肿大临床表现

神经系统大脑：精神障碍，头痛，癫痫发作， 脑脊液：压力，WBC轻度，蛋白

脊髓：横断性脊髓炎

出现CNS损害者病情危重，预后不良；

外周神经病变临床表现肾脏肾病综合征型

大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿；Chol可不高； 可伴有肾炎综合征表现轻型

无症状血尿/蛋白尿，无高血压、水肿，肾功能正常急性肾衰竭型

起病急，进展迅速，肾功能进行性坏转

临床表现肾脏慢性肾炎型

不同程度的高血压、蛋白尿、血尿、肾功能减退，病程迁延漫长肾小管损害

浓缩功能减退、肾小管酸中毒、结石6. 抗磷脂抗体型

大血管：血栓栓塞合并症；小血管：血栓性微血管病抗核抗体谱：针对细胞核中不同成分的一组抗体抗核抗体（占95％）抗dsDNA抗体抗Sm抗体其他自身抗体：抗RNP、抗SSA、SSB等补体：C3、C4下降，SLE活动免疫学检查免疫学检查抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体 梅毒试验假阳性 狼疮抗凝物质抗磷脂综合征： 血小板减少 血栓栓塞 习惯性流产

免疫学检查

抗红细胞抗体抗血小板抗体抗粒细胞抗体抗淋巴细胞抗体抗高尔基体抗体抗核糖体抗体类风湿因子阳性CIC增加血沉增快IL－2受体量增加免疫病理检查肾活检：“满堂亮”(fullhouse)皮肤狼疮带试验取正常皮肤，IF检查表皮真皮连接处Ig沉积带，阳性率50～70％

1982年ACR的分类标准颧部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎浆膜炎肾脏病变神经系统异常血液系统异常免疫系统异常抗核抗体诊断我国风湿病协会建议的标准蝶形或盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎浆膜炎肾炎神经系统损伤血象异常狼疮细胞或抗dsDNA抗Sm抗体抗核抗体狼疮带试验阳性低补体血症鉴别诊断早期疾病的诊断 提高警惕特异诊断指标高效价ANA

抗dsDNA

抗Sm鉴别诊断其他自身免疫病非自身免疫疾病感染肿瘤中毒 药物性狼疮疾病活动程度判断连续动态观察全身症状：发热、BW下降活动炎症表现：皮疹、关节炎、浆膜炎、进行性自免性溶贫、癫痫发作等免疫学检查：抗dsDNA，C3，ESR肾脏活动性指标

细胞新月体纤维素坏死、核破碎 肾小球白细胞浸润 细胞增殖 白金耳形成透明血栓 小管间质单核细胞浸润

SLE危象神经系统危象癫痫发作精神病血液系统危象严重贫血白细胞严重减少血小板严重减少肾脏危象急性肾功能衰竭急进性肾炎心脏心功能衰竭严重心律失常

治疗一般原则：劳逸结合，避免日晒，治疗并发症妇科问题：避孕、生产药物治疗

1.

NSAIDs

发热、关节肌肉，无重要脏器损伤；肾炎者慎用

2.

抗疟药：氯喹、羟氯喹 用于皮疹、光过敏、关节症状治疗3.糖皮质激素——治疗SLE的主要药物轻症：Pred0.5mg/kg/d重症：Pred1mg/kg/d急性暴发性危重SLE：MP冲击治疗皮损可局部用药4.免疫抑制剂——重型及病情易于反复者加用，改善预后

CTX，AZA，环孢素、骁悉等预后5年存活94％10年存活80－90％死亡原因感染肾功能衰竭

CNS危象心脏危象血液系统危象激素长期应用的后果CTX应用的后果

思考题在临床工作中，哪些线索应提示我们考虑病人有无SLE？SLE的主要血清学标志有哪些？治疗SLE的过程中应注意哪些问题？哪些临床和化验检查提示SLE活动？病例1男性，35岁，15年前出现大量蛋白尿、低蛋白血症，按“肾病综合征”先后予以激素、CTX、雷公藤多甙治疗。10年前肾穿提示为“膜性肾病”；当时无其它系统症状，肾功能正常，ANA谱阴性。半年前出现面部皮疹、口腔溃疡、关节疼痛；右侧大量胸腔积液，肾功能急剧坏转，Scr最高达600mol/L，伴少尿，同时有：大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿；血液系统出现WBC减少；ESR110mm/1hr，免疫学检查：ANA、抗dsDNA抗体阳性；C3下降。病例1入院后肾穿刺提示为膜增生性LN伴多数新月体的形成。病人在血液透析的同时给予甲基强的松龙冲击治疗，继以强的松60mg/天口服，并加用CTX口服。肾功能恢复正常，WBC正常，胸腔积液明显减少，ESR正常，病情好转出院。病例2女性，30岁，3年前出现关节痛，1年来脱发明显，右侧胸腔积液，并出现大量蛋白尿、低蛋白血症伴水肿，无血尿，肾功能正常，化验ANA、抗Sm抗体阳性，血液系统WBC、BPC下降。肾穿提示为膜性LN（V型），予以激素加CTX口服，尿蛋白定量从10g/24hr下降至1.8g/24hr，SAlb恢复正常，病情平稳出院。病例3女性，43岁，1年前查体发现BPC、WBC偏低，