总义齿四排牙

徐国强总义齿（四）

第五节排牙

颌位关系记录1.排牙是全口义齿恢复功能和美容的主要部分，要达到的基本目的是：恢复患者具有个体特征的外观以及保存剩余组织结构。达到咀嚼和发音的基本要求。1.选牙根据质地,形态,颜色,大小,合型选择人造牙。a.质地:树脂

陶瓷

金属合面

b.形态

一般情况牙齿与脸型也有关系,牙齿的型态与脸型基本一致。（方圆形、卵圆形、尖圆形）平整

平整

c.色泽

人造牙通常分为1，2，3三种颜色

牙色选择要参考患者的肤色，性别及年龄。面白的中年人选择较白的牙（1或2号色），而面色黄黑的人宜选择较黄,色暗的牙（3号色），并征求患者对牙色的选择意见。d.大小两侧口角线之间颌堤唇面弧度为上前牙3-3的总宽度。e.合型

（1）解剖式牙其合面形态模仿未经磨耗的天然牙，有明显的牙尖和斜面，在正中合上下颌牙呈尖窝交错关系,其牙尖斜半解剖式牙尖斜度为20度（2）改良合型

非解剖式是一类根据机械原理而非解剖学角度设计的人工后牙，其正中合上下颌牙的尖窝锁结关系不明显牙尖斜度为0度.颌位关系记录合型改良

原因：解剖合形长生较大的侧向力，1909年以前解剖合形的人工牙尚无产品问世，将人造后牙的合面形态按照真牙的形态设计在当时是一大进步，这实际是对真牙的仿制也是牙体解剖学成熟以后的应用，但将其应用于总义齿犯下一个逻辑错误，为剩余牙槽脊吸收以后的总义齿修复的失败买下了伏笔。

生物学与组织学的原则是功能决定结构，结构适应于功能，真牙结构不仅仅是合面的窝沟尖脊等解剖形态，还有其下方的牙根与牙周组织，这是人类自然进化所形成的结构，与全口义齿基托下方的粘骨膜与剩余牙槽脊不能划等号。所以当人们将全口义齿的合面恢复为真牙列的合面解剖形态时，疏忽了颌面下方的结构已经发生了质的改变

真牙合面

=

义齿合面基托牙根牙周膜≠粘骨膜剩余牙槽嵴牙槽嵴几何构造不相似物理性能不相似边界条件不相似人造牙合型的演变

目前的现状

在人口进入老龄化之前，无牙颌患者的群体构成中，轻、中度骨吸收也就是Ⅰ类、Ⅱ类牙槽嵴的病人占大多数；在我国进入老龄化社会后，随着平均生存年龄的增长，老年人无牙后的时间越长，剩余牙槽嵴的吸收越严重，产生的问题就越多。我们面临的是这样一个群体，骨吸收很严重，总义齿出现的问题也多，修复的效果也就不好。研究和探索Ⅲ类、Ⅳ类无牙颌病人的修复理论以及临床技术，是摆在我们当前的任务。

总义齿不能抵抗侧向力的原因总义齿不能抵抗侧向力的原因

哪怕是一点点的侧向力，也会引起义齿松动，松动状态下的义齿组织面只能局部接触，随之压痛和溃疡就形成了，而且是游走性疼痛，今天修了这点痛，明天又发生了另一点痛，患者是无法使用义齿来进行咀嚼功能的。人们一直把咬合这一下颌闭口运动理解为近似垂直向移动，但是这一运动会产生侧向力，侧向力可引起义齿的倾斜与移位。1929年，Gysi医生明确指出：“作用于（牙尖）斜面上的垂直咬合力会产生水平向冲击（力），这会使牙齿移位并加速剩余牙槽嵴的吸收。”因此，他主张大幅降低磨牙牙尖高度，让切牙覆牙合为“0”，以此将义齿的水平向移位降至最低，从而保存基托下方的剩余牙槽嵴。随着人们的平均寿命越来越高，20、30年后，无牙颌病人出现Ⅲ类、Ⅳ类骨的情况也越来越多，在进行总义齿修复时，侧向力的消除比平衡更应该优先考虑，否则基托不能维持在原位，平衡建的再好，也不能行使好的功能。总义齿不能抵抗侧向力的原因

大家都喜欢第一类无牙颌，当一个人无牙颌十年、二十年以后，从又高又圆的牙槽嵴逐渐吸收，变成非常低平的第四类牙槽嵴，其修复的方法包括取模、排牙都一样么？义齿的效果也会一样么？我们现在的思路及方法是在大师们给我们留下来的丰富经验的基础上形成的。上世纪初，瑞士人SandyBotton是欧洲全口义齿修复的专家，大部分人跨国度去找他们镶牙。当时欧洲人平均寿命才50多岁，病人牙槽嵴均在Ⅰ类、Ⅱ类之间，他们所提倡的理论，比如说无牙颌4个分区，都是由高牙槽嵴病人构成，无牙颌构造理论都适合那个时期。所用的人造牙都是解剖合型人造牙。

现今，世界发达国家均已进入老龄化社会，所以随着年龄的增长，牙槽嵴骨吸收严重甚至颏孔已到骨面上。这种情况下，只有施行种植覆盖总义齿才是出路。发达国家已将该治疗纳入医保范围。但对下颌骨本体已吸收至骨皮质，种植体已无地方种植的病人，种植也不是万能的。我国也已进入老龄化社会，根据国情，只有研究第三类（RRRⅢ°）

、第四类（RRRⅣ°）牙槽嵴病人的总义齿基础理论和修复技术，才是解决问题的出路。总义齿不能抵抗侧向力的原因当我们希望总义齿回复咀嚼功能的同时，切记牙合面下方的基础结构已经发生了质的改变。无论人造牙的解剖形态做的与真牙近似，但是总义齿不过是一块板，粘膜及牙槽嵴只是被动的承托着它，不规则外形的塑料板就被置于一个复杂的口腔咀嚼运动“三维”力学系统中。与天然牙置于牙槽骨中，能承受轴向力、侧向力，并有精密的牙周膜本体感受器来调节的情况完全无可比性，再说天然牙也可能受到过大牙合力的损伤，而造成松动、脱落，何况总义齿仅是靠上下两块板呢？一块无任何固定装置的板，不可能保持稳定，牙合面形态越复杂，牙尖斜度越大，侧向力也越大，其造成的倾斜与移动，破坏了义齿固位和稳定，导致义齿脱落。

当Ⅰ类牙槽嵴的情况下，一般不容易产生侧向力，但当Ⅲ类骨时，就容易产生侧向力。这是因为随着牙槽嵴吸收、高度下降、表面积减少，抗侧向力的功能就减弱。当Ⅳ类骨时，牙槽嵴完全消失，以至于颌骨也发生了吸收，低平的承托区就消失了抵抗侧向力的能力。

总义齿不能抵抗侧向力的原因1、产生侧向力的第一个原因是：下颌后退接触位（RCP）所建立的合关系与患者原牙尖交错位（ICP）的合关系有差异。合学理论已证明，人群中RCP与ICP为非一位置者占90%以上，因而人们在制作固定义齿时均能加以注意，但无牙颌失去了ICP位的任何标准，RCP成为在某一垂直距离时惟一可重复的位置，人们不得不用此位来建合。当患者不能适应此位置所建立的合关系时，人们又不得不在矢状方向上自RCP向前1mm调合建立正中关系（CO），即使这样，与原来的ICP位也会有一定的误差，没有人能保证患者的长正中一定是1mm，可以是0.9mm，也可以是1.1、1.25、1.36mm。任何误差都会导致某些牙尖斜面早于其他斜面接触，侧向力便由此产生。误差越大，侧向力值越高。总义齿不能抵抗侧向力的原因2、产生侧向力的第二个原因是：黏骨膜的弹性引起义齿位移。

全口义齿与真牙列的另一个区别是咬合时合面的位移。在正常合力范围内的真牙列不会产生合面的位移，而全口义齿则会产生。这种位移不是由于制作总义齿的材料造成的，而是由黏骨膜的弹性变形引起的。在合力作用下，真牙虽也有一定的生理动度，牙根可根向下沉几微米~几十微米之间，而且为单个牙与数个牙的位移，食物穿透或研碎后牙齿迅速回到原来的位置，所以在闭口末合面每个接触点的位置是相当恒定的。全口义齿合面的位移与义齿的整体位移是一致的、同步的，这由合力所造成的黏骨膜的弹性变形量所决定，在几十至几百微米之间。一处的位移会引起整体的位移，不是单颌而是双颌均会产生位移。在义齿的不同侧，位移的方向不同，平衡则会先接触，食物穿透研碎后工作侧颌面才接触，不同形状的食物由不同大小的力作用于不同的作用点上，从而导致合面的不规律位移。那么在合架上、在模型上精心建立的合关系便会产生变化，合接触点随之产生变化，虽然离CO不远，但毕竟不是原有的位置，不是原来的尖窝交错，这就为尖与斜面、斜面与斜面的接触增加了许多机会，从而产生不同方向不同大小的侧向力。总义齿不能抵抗侧向力的原因3、产生侧向力的第三个原因是：非正中颌位牙尖斜面的接触。下颌开口前伸至切缘相对讲食物切断之前，力的作用点是位于杠杆的前末端，会造成义齿翘动。食物切断后，后牙产生接触，谓之前伸合平衡，具有防止义齿后部翘动的作用。但是，这种平衡合也会产生侧向力。原因是：在牙尖对牙尖、切缘对切缘接触时，由于定位平面斜度的存在，合力会在上颌义齿上产生向前的侧向力，在下颌义齿上产生向后的侧向力；在牙尖斜面与牙尖斜面基础、滑行回到正中合德过程中，是上牙尖的远中斜面接触下牙尖的近中斜面，在前牙是上前牙的舌面与下前牙的切缘唇面相接触，也会在上颌义齿产生向前的侧向力，在下颌产生向后的侧向力。

总义齿不能抵抗侧向力的原因下颌侧方运动时，后牙合运循环过程的工作侧同名尖和平衡侧的异名尖接触至正中合间的合接触方式称之为侧方平衡合，有防止义齿左右翘动的作用。但是，向右侧方运动时，工作侧上牙是舌斜面与下牙颊斜面接触，平衡侧是上牙的颊斜面与下牙的舌斜面接触，工作侧平衡侧都在上颌产生向右的侧向力，在下颌产生向左的侧向力；在向左侧方运动时，工作侧上牙也是舌斜面与下牙的颊斜面接触，平衡侧是上牙颊斜面与下牙舌斜面接触，工作侧平衡侧都在上颌产生向左的侧向力，在下颌产生向右的侧向力。所以平衡合不可能消除侧向力，它本身即是产生侧向力的原因之一。上颌总义齿抵抗侧向力的能力与下颌总义齿抵抗侧向力的能力是不同的，由于上颌无牙颌表面积较大，吸附力和固位力就好，义齿就不容易脱落；下颌总义齿抵抗侧向力的能力较弱，尤其在第四类无牙颌（RRRⅣ°）的情况下，更加失去了抵抗侧向力的能力，下颌义齿就容易脱落。

总义齿不能抵抗侧向力的原因如何增强对侧向力的抵抗力？临床上可以通过两个方面来增强对侧向力的抵抗：1、对第三类（RRRⅢ°

）

、第四类（RRRⅣ°）采用植骨或骨延长的办法增高剩余牙槽嵴，种植体与各类附着体等作为总义齿增设的固定装置，达到了与真牙边界条件和几何条件的相似，可以良好地抵抗侧向力。如同箱子与地上的桩固定在一起，则不易被推动了。2、合型改良——改变人造牙合面形态。在解剖合与平衡合理论产生以后，Gabell、Sears医生已注意到了侧向力的危害：会使义齿倾斜与移动，认为应从合面的设计与牙的排列上想办法来减小侧向力。1929年，Gysi医生明确指出：“作用于（牙尖）斜面上的垂直咬合力会产生水平向冲击（力），这会使牙齿移位并加速剩余牙槽嵴吸收。”人工牙合型改良经历了一个漫长的过程。人造牙合型的演变

槽状牙（fromSears,1922)

人造牙合型的演变

倒尖牙1929人造牙合型的演变

改良后牙1935人造牙合型的演变

舌侧集中合1941人造牙合型的演变

金属刃状牙1946人造牙合型的演变

杵臼合(FromDrGerber,1954)

杵臼合是Gerber教授所设计的合型的俗称，他认为：义齿的稳定必须要靠“多局部自治性咬合稳定性”来保证，也就是后牙每一功能单位单独受力时义齿都应是稳定的。人造牙合型的演变十字刃状牙（Sosin,1961)

人造牙合型的演变

线性合（零度牙）1966人造牙合型的演变舌尖刃状牙（Levin,1977)

颌位关系记录总义齿不是真牙列，总义齿的牙不耐磨，惯用偏侧咀嚼就成为总义齿的偏侧咀嚼，那么定合位关系则又是一个不确定因素；所以确定合位关系时存在着不确定性，这个概念必须承认，谁不承认，你遇到Ⅲ°Ⅳ°类牙槽嵴就没招了。排牙

在排牙前，先观察上下颌弓的关系，尤其是磨牙段，由于颌骨吸收的不同，可发生三种类型：正常颌弓关系轻度反合关系重度反合关系长正中合型适用于前两种合关系，不适合第三种合关系。排牙第一步，先排按前牙合堤排前牙，建立1.5mm~2mm覆盖，覆合为0。

3333排牙第二步，标出下3的位置。

取下下颌基托，将牙槽嵴上的划线近远中向延伸标记到模型上在下6的颊、舌侧划线将颊侧线和舌侧线延伸至磨牙后垫

将合堤放回模型上，观察3个内容：1、合堤中心线最好位于牙槽嵴顶线正上方2、合堤最好位于牙槽嵴宽度之内或平齐合堤顶标志的合平面最好是从向后与两侧磨牙后垫上1/3下半某点平齐。33第三步，排颊面与远中一致，牙长轴垂直于合平面，颊尖顶比降低0.5~1mm。443333第四步，排，牙长轴垂直于合平面，近中边缘平齐远中边缘（箭头处），中央窝位于牙槽嵴顶连线上。5544第五步，排，近中边缘平齐远中边缘（箭头