南华大内科学讲义05-5慢性肾功能衰竭

第五篇泌尿系统疾病第五章\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾功能衰竭一、定义：慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure)是指各种慢性肾脏疾病，如果不能有效中止其发展，肾功能逐渐恶化的最后共同结局。其病程和进展程度常用肾小球滤过功能来表示。分为：①肾贮备能力下降期，GFR减少到正常的50％～80％，血肌肝正常②氮质血症期，GFR减少到正常的25％～50％，血肌肝高于正常，但低于450μmol/L③肾衰竭期，GFR下降到正常的10％～25％，血肌肝450～707μmol/L，出现贫血、水电解质紊乱、胃肠道症状④尿毒症期，肾衰晚期，GFR下降到正常的10％以下。二、病因在我国，最常见的病因是原发性\t"/kecheng/2013/_blank"肾小球疾病，\t"/kecheng/2013/_blank"梗阻性肾病、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压病、\t"/kecheng/2013/_blank"多囊肾病也较为常见。少数患者就诊时已难以确定其病因。三、发病机制1.肾脏功能进行性恶化的机制：健存肾单位受损，当健存肾单位下降到正常的25％左右时，“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，进而发生硬化②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，促进肾小球硬化③肾小球通透性增加。血管紧张素Ⅱ在肾衰过程中起着重要作用，是引起“三高”的重要因素。此外，血管紧张素Ⅱ还促进系膜基质合成，提高转化生长因子、血小板源生长因子、白细胞介素－6、血小板活化因子、血栓素等表达，这些因子，特别是转化生长因子，是促进肾小球硬化的重要因素。2.尿毒症各种症状的发生机制2.1

有些症状与水电、酸碱紊乱有关；2.2

有些症状与尿毒症毒素有关；2.3

有些症状与内分泌功能紊乱有关④有些症状与炎症介质有关⑤有些症状目前难以解释四、临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调1.1水、钠失衡

钠水潴留引起\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、高血压、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭。低钠、血溶量不足时，出现头晕、低血压、无力。1.2钾失衡高钾的原因有：肾脏排钾减少；摄入过多；代谢性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒。高钾可引起\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常，严重者可发生心脏搏动骤停。发生低血钾的患者较少，多见于间质肾小管病变、腹膜透析患者。1.3

\t"/kecheng/2013/_blank"代谢性酸中毒

肾脏排泄酸性代谢产物的能力下降、肾小管排泌酸性产物减少。酸中毒可制食欲下降、呼吸困难、心力衰竭、肌肉分解、\t"/kecheng/2013/_blank"高钾血症、骨骼分解等等1.4钙、磷失衡肾脏病变时，合成维生素D3α羟化酶减少，肠道吸收钙减少，血钙下降。肾脏排泄磷减少，血磷升高，当钙磷乘积过高时，形成磷酸钙沉积于组织中，是引起瘙痒等临床症状的重要原因。1.5

\t"/kecheng/2013/_blank"高镁血症2.各系统症状2.1心血管和肺的症状2.1.1高血压、左心室肥大和心力衰竭

大部分患者有不同程度的高血压。心力衰竭是肾功能衰竭患者最常见的死亡原因，与高血压、钠水潴留、毒素作用、\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、动脉硬化、贫血等因素有关。部分患者仅仅表现为尿量突然减少，水肿加重。2.1.2\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎目前多为透析不充分。2.1.3

\t"/kecheng/2013/_blank"动脉粥样硬化与炎症（多为非感染性炎症)、营养不良、钙磷代谢紊乱、\t"/kecheng/2013/_blank"高脂血症等因素有关。2.1.4呼吸困难与代谢性酸中毒、心力衰竭\t"/kecheng/2013/_blank"肺水肿、\t"/kecheng/2013/_blank"胸腔积液、肺部感染、尿毒症性\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎有关。2.2血液系统表现2.2.1贫血肾性贫血的主要原因有：EPO产生减少；缺铁；失血；红细胞生存期缩短；\t"/kecheng/2013/_blank"叶酸缺乏；蛋白能量营养不良；骨髓抑制。2.2.2出血倾向表现为皮肤瘀斑、\t"/kecheng/2013/_blank"鼻衄、\t"/kecheng/2013/_blank"月经过多、\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血。主要因为：血小板第3因子活力下降；血小板聚集黏附能力下降；\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶消耗。2.2.3白细胞异常主要是趋化、吞噬和杀菌能力减弱。3.神经、肌肉系统症状

\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、乏力、性格改变、抑郁（甚至发生抑郁综合征)，可表现为中枢和外周神经病变。4.胃肠道症状是早期最常见的临床表现，主要表现为食欲不振、恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐。5.皮肤症状皮肤瘙痒是最常见、最主要的症状，可能与中、大分子毒素有关，也可能与钙磷代谢紊乱等因素有关。6.肾性骨病根据发生频率，依次为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化、\t"/kecheng/2013/_blank"骨质疏松症、骨性硬化症，可出现骨痛，\t"/kecheng/2013/_blank"骨折。可能与：继发性甲状旁腺功能亢进、\t"/kecheng/2013/_blank"骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒有关。各型发生的原因有差异。7.内分泌失调患者骨化三醇、促\t"/kecheng/2013/_blank"红细胞生成素、性激素减少；\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素、胃泌素增加8.易于并发感染最常见的为肺部感染，感染发生时表现可不典型，如：表现为呼吸困难、食欲不振、精神萎靡、一般状况下降等。9.代谢失调及其他9.1

体温过低9.2

糖耐量异常9.3

\t"/kecheng/2013/_blank"高尿酸血症9.4

脂代谢异常高\t"/kecheng/2013/_blank"甘油三酯五、诊断临床表现典型的慢性肾衰竭诊断不难，如患者以贫血、消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振)等某一症状为突出表现时可发生误诊。诊断为慢性肾衰竭后，还要确定引起慢性肾衰竭的原发病；寻找引起促使肾功能恶化的因素。常见引起肾功能恶化的因素有：1.血溶量不足；2.感染；3.高血压；4.尿路梗阻；5.心力衰竭；6.肾毒性药物；7.应激状态；8.

\t"/kecheng/2013/_blank"高钙血症；9.高磷饮食、未透析阶段高蛋白饮食；10.透析，特别是血液透析六、治疗1.治疗原发病、去除慢性肾衰竭恶化促进因素2.延缓慢性肾衰竭的发展：2.1

饮食治疗尚未进行透析的患者，应控制蛋白入量，每天给予0.6g/kg/d，可增加必须\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸或α酮酸；热量要充足，不应少于30kcal/kg；控制磷的入量；有水肿、高血压者，适当控制钠的摄入量；如果血钾正常，应低钾饮食。2.2

控制高血压和肾小球内压主张选用ACEI类药物或AⅡ拮抗剂，ACEI引起干咳，可改服AⅡ拮抗剂。两类药物能联合应用。在血肌肝>350μmol/L者，能否应用两类药物仍有争论。2.3

高脂血症治疗与一般相同；如果未发生通风，高尿酸血症一般不予治疗。3.并发症治疗3.1

钠、水失衡水肿者控制\t"/kecheng/2013/_blank"食盐摄入，利尿，肾功能严重恶化者，透析治疗。3.2

高血钾控制钾的入量；纠正酸中毒；避免药物如：ACEI、\t"/kecheng/2013/_blank"螺内酯等加重高血钾；严重高血钾者，必须尽快处理，措施如下：静脉点滴5％小苏打；静脉点滴\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖＋胰岛素；静脉注射10％\t"/