县域医改下的资本机会培训课件

县域医改下的资本机会曹健研究员清华大学医疗管理研究中心2015.11从事卫生经济、医院资本运作、医院管理等领域研究北京大学、北京大学医学部医院管理培训班授课老师北京卫视《财经锋汇》访谈嘉宾、财新网“精英访谈”财新网、健康界网等专栏作家，在《中国医院院长》、《中国改革》、《中国经济周刊》、《财新周刊》、《21世纪经济报道》、《医药经济报》、《健康报》《中国经济导报》等发表文章近百篇

个人介绍2清华大学医疗管理研究中心研究员对外经贸大学经济发展研究中心研究员中欧商学院卫生管理与政策中心研究员目录县域医改政策回顾县域医院经营现状与分析县域政府财政情况分析资本投资县域医疗的机会一、县域医改政策回顾2012.6县级公立医院综合改革试点2014.3关于推进县级公立医院综合改革的意见2015.5全面推开县级公立医院综合改革2015.9关于推开分级诊疗制度建设的指导意见2012,县域医院试点改革元年严格控制县级医院建设规模和大型设备配置，鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。2014年改革意见《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，放宽社会资本办医准入范围，社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。完善分级诊疗模式，力争2015年底实现试点改革县域内就诊率达到90%左右的目标。2015，县域医院全面改革开始2015.5，《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）2015.9，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”二、县域医疗机构经营现状全国县级医院收支结余情况某省188家县（市）级医院经营统计分析2.1全国县（市）级医院总诊疗人次与增长情况资料来源：历年全国卫生统计年鉴2012年全国县（市）级综合医院收支状况资料来源：2013年全国卫生统计年鉴2.2某省县县级医医院经经营统统计分分析医院负负债及及资产产负债债率情情况医院负负债占占当地地财政政比率率医院药药品结结余占占收入入比率率某省县县级医医院负负债与与资产产负债债率统统计医院类别样本量（家）平均值最小值最大值负债额负债率负债额负债率负债额负债率西医院1186213万34.2%91万-6.0%118541万121.1%中医院702489万43.4%109万1.2%25982万112.2%医院负负债占占当地地财政政比率率医院类别样本量（家）均数（%）最小值（%）最大值（%）西医院1067.790.1756.88中医院652.780.0815.02医院药药品结结余占占收入入比率率医院类别样本量（家）均数（%）最小值（%）最大值（%）西医院1164.60.39.2中医院724.81.69.3三、县县域政政府财财政情情况分分析《全国政政府性性债务务审计计结果果》（2013年第32号公告告）中中指出出：截截至到到2013年6月底，，全国国县级级政府府负有有偿还还责任任的债债务39574万亿元元，或或有债债务10846万亿元元。与与2010年相比比，县县级政政府债债务年年平均均增长长高达达26.6%。未来几几年，，县级级政府府偿还还债务务压力力极大大，且且处于于债务务偿还还高峰峰期。。四、资资本投投资机机会分分析市场需需求缺缺口较较大社会资资本机机会4.1市场需需求缺缺口较较大《全国医医疗卫卫生服服务体体系规规划纲纲要(2015-2020年)》指出：：县级医医院床床位数数以500张左右右为宜宜，原原则上上不超超过1000张。到2020年，医医疗机机构床床位数数控制制在每每千常常住人人口6张，并并按照照公立立医疗疗服务务体系系承担担70%的服务务量，，来确确定公公立医医疗服服务体体系与与非公公立医医院之之间的的资源源比例例关系系。按照每每千常常住人人口不不低于于1.5张为社社会办办医院院预留留规划划空间间。公公立医医院床床位标标准将将确定定为每每千常常住人人口3.3张，并并作为为约束束性指指标进进行管管理。。2020年全国国医疗疗卫生生服务务体系系资源源要素素配置置主要要指标标主要指标2020年目标2013年现状指标性质每千常住人口床位数（张）64.55指导性医院4.83.56指导性公立医院3.33.04指导性其中：县办医院1.81.26指导性社会办医院1.50.52指导性分级诊诊疗2015.9国务院院《关于推进分分级诊疗制制度建设的的指导意见见》到2020年，县域内内就诊率提提高到90%左右，基本本实现大病病不出县。。县域市场需需求缺口较较大优劣势分析析社会办医院服务机制激励公立医院人才品牌技术政策医疗格局新新分工大型医院疑难杂症危机重症基层医院常见病多发病社区平台预付初诊家庭医生社会办医高端医疗基本医疗特色专科基层首诊、、双向转诊诊、急慢分分治、上下下联动4.2资本机会公立医院改改制患者就医下下沉，增量量增加医疗资源整整合与共享享发展连锁社社区医院发展中医类类服务公立医院与与社会力量量合作方式式4.2.1公立医院改改制每个县（市市）要办好好1－2所县级公立立医院，在在此基础上上，也可探探索公立医医院改制重重组。公立医院并并购新模式式广药集团白白云山发布布公告称，，公司将与与济宁市卫卫计委、深深圳基石创创业投资公公司及济宁宁高新技术术产业开发发区管理委委员会成立立合作公司司，进行医医院投资并并参与建设设、经营和和管理。在合作公司司中济宁卫卫计委拟以以济宁医疗疗发展有限限公司，济济宁高新区区拟以济宁宁高新创达达科技创业业服务有限限公司为持持股人，通通过合作公公司去承接接济宁市直直六家医院院。六家医院共共拥有人员员6012人，床位4501张，门诊量量共218.10万次/年，入院人人次为14.45万次/年，2014年总收入约约21.79亿元）的资资产（土地地、房产、、设备等））及供应链链业务（药药品、耗材材、设备采采购业务））、医技业业务（检验验、放射、、病理业务务）、医疗疗建设综合合服务（基基建、物业业管理）和和医院管理理等业务。。各方合作模模式根据《框架协议》，白云山拟拟现金出资资10亿元左右、、占股约33%；基石资本本拟现金出出资5亿元左右、、占股约15%；济医发以以其拥有的的符合法律律规定、可可以用于出出资的资产产，以各方方共同认可可评估机构构的评估结结果为依据据，经各方方协商确定定后作价出出资（初步步拟定评估估作价11.5亿元左右）），占股约约49%；高高新新创创达达现现金金出出资资并并通通过过一一定定方方式式直直接接或或间间接接占占股股约约2%；各各方方同同意意以以合合法法合合规规方方式式预预留留约约1%股权权用用于于未未来来激激励励。。未来来合合作作公公司司股股权权结结构构与与资资产产、、业业务务关关系系“并并购购资资产产+协议议管管理理””模模式式解解析析控股股权权的的逐逐步步转转移移：：投投资资机机构构的的退退出出安安排排与与最最优优选选择择实现现利利润润转转移移与与索索取取:从事事供供应应链链业业务务（（药药品品、、耗耗材材、、设设备备采采购购业业务务））、、医医技技业业务务（（检检验验、、放放射射、、病病理理业业务务））、、医医疗疗建建设设综综合合服服务务（（基基建建、、物物业业管管理理））和和医医院院管管理理等等业业务务规避风险:《关于城市公公立医院综综合改革试试点的指导导意见》“要加强有有形资产和和无形资产产的评估，，防止国有有资产流失失”医院价值评评估价值评估既既是科学也也是艺术，，也是双方方实力的较较量成本法收益法市场法不同评估方方法比较价值评估收益法市场法成本法假设前提医院价值等于未来产生收益的现值市场是成熟、有效的医院价值等于重置或重建的合理成本 使用方法收益资本化盈利能力行业比率营业收入比较PE/PB等账目价值重置成本评估结果内在价值市场价值清算价值优点建立在价值分析和管理的基础上，反映未来整体盈利能力从市场上获得相关数据，具有直观性和直接性根据财务报表做出调整缺点主观性强，评估正确性完全取决于对未来预测能力难以找到完全相同的可比对象只强调单项资产的成本，不考虑医院作为一个整体的盈利能力；没有评估医院品牌价值非营利性医医院行为模模型资料来源：：舍曼·富兰德.卫生经济学学（第六版版）,p.287被并购医院名称并购价格（所占股份比例）收购时间医院等级医院床位（张）净资产（亿元）总资产（亿元）营业收入（亿元）收购价格与净资产倍数收购价格与总资产倍数收购价格与医院收入倍数医院平均每床收购价格（万）仪征医院1.23亿（68.33%股份）2012二甲5000.941.831.461.911.241.2536.5禅城区中心医院6.93亿（60%股份）2013三甲7003.266.664.973.551.732.33165.4瓦房店第三医院5.03亿（70%）2014二甲10002.295.012.523.141.442.8572辽渔医院1.27亿（100%)2014二甲3000.470.630.722.72.021.7642.3建华医院9.3亿（100%）2015三乙12001.176.584.027.941.412.377.5康华医院4.8亿（100%）2015二甲5001.072.862.014.491.682.3896平均值7001.534.072.623.961.592.1581.6标准差2.130.280.5646.73部分医院收收购案例价价格参数指指标4.2.2增量机会县级医院床床位控制在在500张左右，100万以上人口口原则上不不超过1000张2020年，县域内内就诊率达达到90%2020年，县办医医院每千人人口床位数数1.8张2020年，社会办办医院每千千人口床位位数1.5张4.2.3医疗资源整整合与共享享《关于促进社社会办医加加快发展的的若干政策策措施》促进大型设设备共建共共享。探索索以公建民民营或民办办公助等多多种方式，，建立区域域性检验检检查中心，，面向所有有医疗机构构开放。大大型设备配配置饱和的的区域不允允许包括公公立医疗机机构在内的的所有医疗疗机构新增增大型设备备，鼓励地地方通过各各种方式整整合现有大大型设备资资源，提高高使用效率率。鼓励公公立医疗机机构与社会会办医疗机机构开展合合作，在确确保医疗安安全和满足足医疗核心心功能前提提下，实现现医学影像像、医学检检验等结果果互认和医医疗机构消消毒供应中中心（室））等资源共共享。2015年7月，浙江省省出台“医医学影像中中心—区域性医学学影像中心心设置基本本标准（试试行）”4.2.4发展连锁社社区医院社区医院容容易实现连连锁化经营营标准化，一一切为患者者考虑的流流程设计简单化，让让病患一清清二楚地就就诊专业化，一一个主治医医师管到底底4.2.5发展中医类类服务提升基层医医疗卫生机机构中医药药服务能力力和医疗康康复服务能能力，加强强中医药特特色诊疗区区建设，推推广中医药药综合服务务模式，充充分发挥中中医药在常常见病、多多发病和慢慢性病防治治中的作用用。在超过30万人口的试试点县域必必须要有一一家2甲级中医院院4.2.6公立医院与与社会力量量合作方式式安徽版方式式：无形资资产、管理理团队、医医疗技术入入股等形式式等北京版方式式：特许经经营等特许经营特许经经营(Franchising)是指特特许者者将自自己所所拥有有的商商标(包括服服务商商标)、商号号、产产品、、专利利和专专有技技术、、经营营模式式等以以特许许经营营合同同的形形式授授予被被特许许者使使用，，被特特许者者按合合同规规定，，在特特许者者统一一的业业务模模式下下从事事经营营活动动，并并向特特许者者支付付相应应的费费用。。允许公公立医医院在在保障障资产产安全全、医医疗质质量安安全且且具备备相应应管理理能力力的前前提下下，以以特许许经营营的方方式开开展与与社会会资本本的合合作。。《北京市市人民民政府府关于于促进进健康康服务务业发发展的的实施施意见见》京政发发[2014]29号38特许经经营模模式的的运用用安贞国国际医医院的的管理理由安安贞医医院和和社会会资本本方——东方资资产——形成的的组织织一起起管理理，社社会资资本方方根据据特许许经营营的规规则交交给安安贞医医院一一些费费用，，包括括品牌牌使用用费、、管理理费、、医疗疗团队队的费费用等等，安安贞医医院不不占有有任何何股份份。安贞国国际医医院计计划投投资30亿元，，按照照美国国JCI和卫计计委三三级医医院标标准，，建筑筑面积积16万平米米，建建成拥拥有800张病床床、满满足从从基本本到高高端各各类医医疗需需求的的非营营利性性综合合医院院。39安贞医医院的的特许许经营营安贞医医院在在新建建医院院中不不出资资，不不占股股，使使用““安贞贞”的的品牌牌、技技术力力量和和服务务标准准（SOP，标准准操作作流程程）。。派管管理团团队进进驻未未来的的国际际医院院，制制定具具体的的医院院管理理和医医疗服服务标标准。。按照““特许许”项项目和和服务务收取取一定定的费费用，，同时时，为为确保保国际际医院院的医医疗服服务质质量和和标准准不降降低，，安贞贞医院院争取取国际际医院院的管管理权权和重重大决决策““一票票否决决权””。安贞贞国国际际医医院院（（东东坝坝））未未来来架架构构东方方资资产产安贞贞医医院院XX医院院管管理理公公司司投资资者者安贞贞国国际际医医院院特许许经经营营特许许费费特许许经经营营相相关关法法规规商业业特特许许经商业特许经营是指拥有注册商标、企业标志、专利、专有技术等经营资源的企业，以合同形式将其拥有的经营资源许可其他经营者使用，按照合同约定在统一的经营模式下开展经营，并向特许人支付特许经营费用的经营活动。特许人应当拥有成熟的经营模式，至少2个直营店。特许许经经营营相相关关法法规规《基础础设设施施和和公公用用事事业业特特许许经经营营管管理理办办法法》发改改委委、、财财政政部部人人民民银银行行等等5部门门，，2015.6.1基础础设设施施和和公公用用事事业业特特许许经经营营，，是是指指政政府府采采用用竞竞争争方方式式依依法法授授权权中中华华人人民民共共和和国国境境内内外外的的法法人人或或者者其其他他组组织织，，通通过过协协议议明明确确权权利利义义务务和和风风险险分分担担，，约约定定其其在在一一定定期期限限和和范范围围内内投投资资无形资产产无形资产产《资产评估估准则——无形资产产》：无形资资产分为为可辨认认和不可可辨认两两种。可可辨认包包括专利利权、商商标权、、著作权权、专有有技术、、销售网网络、客客户关系系、特许许经营权权、合同同权益等等。不可可辨认是是指商誉誉。（财财政部2001年）《医院财务务制度（（2010）》中第五十十二条规规定：无无形资资产是指指不具有有实物形形态而能能为医院院提供某某种权利利的资产产。包括括专利权权、著作作权、版版权、土土地使用用权、非非专利技技术、商商誉、医医院购入入的不构构成相关关硬件不不可缺少少组成部部分的应应用软件件及其他他财产权权利等。。医疗服务务与医院院无形资资产特点点医疗服务务的特点点经验品（（experiencegoods）信任品（（credencegoods）医院无形形资产的的特点高价值性性收益报酬酬递增性性知识资本本密集性性网络效应应医院无形形资产运运营方式式品牌化扩扩张对外投资资无形资产产的运营营方式——品牌化扩扩张托管郑大一院院托管颐颐和医院院湘雅医院院托管泰泰和医院院连锁经营