动脉粥样硬化与卒中防治：从技术到理念十年变迁课件

动脉粥样硬化与卒中防治

——从技术到理念十年变迁讲者单位动脉粥样硬化与卒中防治

——从技术到理念十年变迁讲者十年间，卒中治疗观念的一个重要转变十年前：只关注急性期治疗今天：关注急性期治疗同时关注二级预防十年间，卒中治疗观念的一个重要转变十年前：今天：十年前的卒中二级预防观念缺乏足够重视技术缺乏完善的策略，常用中药、活血化瘀、定期输液等十年前的卒中二级预防观念缺乏足够重视技术缺乏完善的策略，常用今天的卒中二级预防Step1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step2Step3完善的二级预防策略——“三步走”策略今天的卒中二级预防Step1所有非心源性缺血性卒中：有条件“三步走”第一步：

ASA策略缘何而起？“三步走”第一步：

ASA策略缘何而起？2008ESC指南和2011ESC/EAC指南均强调：

非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008ESC卒中防治指南2011ESC/EAC血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A2008ESC指南和2011ESC/EAC指南均强调：

非指南推荐他汀的机制基础：

动脉粥样硬化指南推荐他汀的机制基础：

动脉粥样硬化动脉粥样硬化在卒中发病中发挥重要作用LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损LDL-C升高斑块形成及破裂事件卒中/TIA心绞痛/MI外周动脉疾病动脉粥样硬化在卒中发病中发挥重要作用LibbyP.Cir稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，小脂质核，动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽，大脂质核动脉粥样硬化斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，动脉粥样斑块变大堵塞研究显示，

即使小血管性卒中很多也与动粥病变有关一项尸检研究：对10个患者主要涉及内囊的11个梗塞灶进行病理切片学检查。并对受影响的穿支动脉跟踪解剖9例穿支动脉梗塞2例动粥斑块合并血栓4例动脉斑块引起狭窄1例载体动脉动粥病变堵塞穿支动脉口1例纤维玻璃样变2例由栓子栓塞所致1例梗阻性质不确定FisherCM.ArchNeurol.1979;36(2):65-73研究显示，

即使小血管性卒中很多也与动粥病变有关一项尸检研究针对非心源性卒中二级预防的核心:

管理斑块&预防血栓预防血栓，阿司匹林应用广泛管理斑块，他汀备受关注针对非心源性卒中二级预防的核心:

管理斑块&预防血栓预防他汀可通过多种途径稳定斑块不稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……他汀可通过多种途径稳定斑块不稳定斑块稳定斑块Shishehb他汀作为抗动粥治疗的基石，

近十几年来广泛用于冠心病防治针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ他汀作为抗动粥治疗的基石，

近十几年来广泛用于冠心病防治针对对他汀研究的Meta分析：

他汀用于冠心病患者显著降低卒中风险ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析21%P<0.0001对他汀研究的Meta分析：

他汀用于冠心病患者显著降低卒中风他汀用于卒中二级预防能否获益？他汀用于卒中二级预防能否获益？指南推荐他汀的循证基础：

SPARCL及其亚组分析指南推荐他汀的循证基础：

SPARCL及其亚组分析阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者(n=4732)全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：首次专门针对

有卒中/TIA但无冠心病人群评估他汀疗效双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395安慰剂540个主要终点事件入选患者(n=4732)全球200SPARCL：阿托伐他汀使卒中患者

心脑血管事件风险显著降低AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003SPARCL：阿托伐他汀使卒中患者

心脑血管事件风险显著降低SPARCL卒中亚型分析：

各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P

=0.421SPARCL卒中亚型分析：

各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一SPARCL使他汀防治卒中不再依附冠心病SPARCL是第一个专门针对卒中患者进行的他汀类药物研究，是他汀防治卒中的里程碑SPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，不要再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南SPARCL使他汀防治卒中不再依附冠心病SPARCL是第一个2011AHA/ASA卒中指南强调：

即使无冠心病也推荐强化他汀治疗有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗I,BFurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA卒中指南强调：

即使无冠心病也推荐强2011最新研究：

原因不明的缺血性卒中使用他汀依然获益依据TOAST分型为原因不明的缺血性卒中，n=215，年龄15-49岁，平均随访9年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系平均事件率20%11%0%使用Cox比例风险分析，调整年龄、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低（HR：0.23,0.08-0.66;P=0.006)从未他汀治疗未持续他汀治疗持续他汀治疗累积事件风险（%）随访时间（年）Neurology2011;77;426-4302011最新研究：

原因不明的缺血性卒中使用他汀依然获益依Heart网站述评：无明显动粥证据的卒中患者也应考虑处方他汀

据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究。

所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者。——DrHowardSKirshner(田纳西州Vanderbilt医学中心)/article/1259737.doHeart网站述评：无明显动粥证据的卒中患者也应考虑处方他汀历经十年变迁，他汀和抗血小板、

降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112历经十年变迁，他汀和抗血小板、

降压药物一起成为卒中二级预防三步走第二步：

为何寻找动粥证据给予强化治疗？三步走第二步：

为何寻找动粥证据给予强化治疗？2010对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.1—2007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量TCD监测颈动脉斑块微栓子J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.2010对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.1—20不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量强化治疗以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展率迅速降低甚至逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE斑块进展率迅速降低斑块进展率大幅增加以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展率迅速降低甚至逆转以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展患者大幅减少控制危险因素为目的治疗斑块为目的斑块进展患者大幅减少斑块进展患者增加斑块进展患者百分比（%）J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展患者大幅减少控制危以治疗动粥为目标强化治疗后

TCD检测到微栓子的患者比例显著减少治疗斑块为目的2003年控制危险因素为目的TCD检测到微栓子的患者比例P<0.00112.6%3.7%ArchNeurol.2010;67(2):180-1862000年2007年以治疗动粥为目标强化治疗后

TCD检测到微栓子的患者比例显著以治疗斑块为目的

显著提高无事件存活概率ArchNeurol.2010;67(2):180-186事件包括：卒中、MI、死亡、CEA0200400600800P<0.0012003年后以治疗斑块为目的2003年前以控制危险因素为目的时间(天)1.000.950.900.850.800.750.70患者无事件存活概率以治疗斑块为目的

显著提高无事件存活概率ArchNeuro研究结论和启示卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进程可显著逆转斑块、减少颈动脉微栓子并显著改善预后积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的治疗启示研究结论和启示卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进SPARCL-LDL亚组：

LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度<50%降低幅度50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)

0.340.002LDL-C降幅<50%组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组8735个测量数据来自阿托伐他汀组，12959个测量数据来自安慰剂）Stroke.2007;38:3198-3204*自基线变化百分比；**对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化SPARCL-LDL亚组：

LDL-C降幅≥50%进一步降低LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)卒中事件数危险比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.27)0.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中风险比率LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果：

强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L2011AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：强调了强化对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念推荐使用具有强化降脂效果的他汀有动粥证据、LDL-C>100mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者使用具有强化降脂作用的他汀

（I，B）2011AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：强调临床中，应积极寻找斑块证据

有动粥证据者给予足够强化的治疗寻找斑块证据，应完善血管学检查DuplexTCDCTAMRADSA……即使不能做完善的血管学检查，基本的检查应该考虑：如：Duplex、TCD如果无法行任何血管学检查或未找到斑块证据，也不能除外动脉粥样硬化，因为这个过程伴随人的一生临床中，应积极寻找斑块证据

有动粥证据者给予足够强化的治疗寻“三步走”第三步：

进行卒中分型，给予个性化治疗“三步走”第三步：

进行卒中分型，给予个性化治疗准确识别卒中亚型，

卒中分型方法不断完善1993年TOAST日趋准确2005年SSS-TOAST2007年CCS-TOAST2007年韩国-TOAST2009年ASCO2011年中国CISS准确识别卒中亚型，

卒中分型方法不断完善1993年TOAST可进行卒中分型情况下，

依据分型给予个性化治疗GaoS,etal.FrontiersinNeurology2011;2:1-5doi:10.3389/fneur.2011.00006缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)心源性(CS)穿支动脉病变(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主动脉弓颅内/外动脉载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除减少混合机制2011中国CISS分型可进行卒中分型情况下，

依据分型给予个性化治疗GaoS,卒中防治下一个十年：他汀探索不止卒中急性期他汀治疗研究显示，卒中后72小时内尽早启动他汀，可显著降低近远期死亡风险和改善功能预后他汀的神经保护作用研究表明他汀的神经保护作用可以减少卒中发生时对神经系统的损害、降低死亡率和致残率，改善患者结局他汀对功能预后的改善StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734Stroke.2009;40:2581-2584卒中防治下一个十年：他汀探索不止卒中急性期他汀治疗研究显示，谢谢！谢谢！动脉粥样硬化与卒中防治

——从技术到理念十年变迁讲者单位动脉粥样硬化与卒中防治

——从技术到理念十年变迁讲者十年间，卒中治疗观念的一个重要转变十年前：只关注急性期治疗今天：关注急性期治疗同时关注二级预防十年间，卒中治疗观念的一个重要转变十年前：今天：十年前的卒中二级预防观念缺乏足够重视技术缺乏完善的策略，常用中药、活血化瘀、定期输液等十年前的卒中二级预防观念缺乏足够重视技术缺乏完善的策略，常用今天的卒中二级预防Step1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step2Step3完善的二级预防策略——“三步走”策略今天的卒中二级预防Step1所有非心源性缺血性卒中：有条件“三步走”第一步：

ASA策略缘何而起？“三步走”第一步：

ASA策略缘何而起？2008ESC指南和2011ESC/EAC指南均强调：

非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008ESC卒中防治指南2011ESC/EAC血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A2008ESC指南和2011ESC/EAC指南均强调：

非指南推荐他汀的机制基础：

动脉粥样硬化指南推荐他汀的机制基础：

动脉粥样硬化动脉粥样硬化在卒中发病中发挥重要作用LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损LDL-C升高斑块形成及破裂事件卒中/TIA心绞痛/MI外周动脉疾病动脉粥样硬化在卒中发病中发挥重要作用LibbyP.Cir稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，小脂质核，动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽，大脂质核动脉粥样硬化斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，动脉粥样斑块变大堵塞研究显示，

即使小血管性卒中很多也与动粥病变有关一项尸检研究：对10个患者主要涉及内囊的11个梗塞灶进行病理切片学检查。并对受影响的穿支动脉跟踪解剖9例穿支动脉梗塞2例动粥斑块合并血栓4例动脉斑块引起狭窄1例载体动脉动粥病变堵塞穿支动脉口1例纤维玻璃样变2例由栓子栓塞所致1例梗阻性质不确定FisherCM.ArchNeurol.1979;36(2):65-73研究显示，

即使小血管性卒中很多也与动粥病变有关一项尸检研究针对非心源性卒中二级预防的核心:

管理斑块&预防血栓预防血栓，阿司匹林应用广泛管理斑块，他汀备受关注针对非心源性卒中二级预防的核心:

管理斑块&预防血栓预防他汀可通过多种途径稳定斑块不稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……他汀可通过多种途径稳定斑块不稳定斑块稳定斑块Shishehb他汀作为抗动粥治疗的基石，

近十几年来广泛用于冠心病防治针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ他汀作为抗动粥治疗的基石，

近十几年来广泛用于冠心病防治针对对他汀研究的Meta分析：

他汀用于冠心病患者显著降低卒中风险ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析21%P<0.0001对他汀研究的Meta分析：

他汀用于冠心病患者显著降低卒中风他汀用于卒中二级预防能否获益？他汀用于卒中二级预防能否获益？指南推荐他汀的循证基础：

SPARCL及其亚组分析指南推荐他汀的循证基础：

SPARCL及其亚组分析阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者(n=4732)全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：首次专门针对

有卒中/TIA但无冠心病人群评估他汀疗效双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395安慰剂540个主要终点事件入选患者(n=4732)全球200SPARCL：阿托伐他汀使卒中患者

心脑血管事件风险显著降低AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003SPARCL：阿托伐他汀使卒中患者

心脑血管事件风险显著降低SPARCL卒中亚型分析：

各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P

=0.421SPARCL卒中亚型分析：

各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一SPARCL使他汀防治卒中不再依附冠心病SPARCL是第一个专门针对卒中患者进行的他汀类药物研究，是他汀防治卒中的里程碑SPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，不要再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南SPARCL使他汀防治卒中不再依附冠心病SPARCL是第一个2011AHA/ASA卒中指南强调：

即使无冠心病也推荐强化他汀治疗有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗I,BFurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA卒中指南强调：

即使无冠心病也推荐强2011最新研究：

原因不明的缺血性卒中使用他汀依然获益依据TOAST分型为原因不明的缺血性卒中，n=215，年龄15-49岁，平均随访9年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系平均事件率20%11%0%使用Cox比例风险分析，调整年龄、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低（HR：0.23,0.08-0.66;P=0.006)从未他汀治疗未持续他汀治疗持续他汀治疗累积事件风险（%）随访时间（年）Neurology2011;77;426-4302011最新研究：

原因不明的缺血性卒中使用他汀依然获益依Heart网站述评：无明显动粥证据的卒中患者也应考虑处方他汀

据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究。

所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者。——DrHowardSKirshner(田纳西州Vanderbilt医学中心)/article/1259737.doHeart网站述评：无明显动粥证据的卒中患者也应考虑处方他汀历经十年变迁，他汀和抗血小板、

降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112历经十年变迁，他汀和抗血小板、

降压药物一起成为卒中二级预防三步走第二步：

为何寻找动粥证据给予强化治疗？三步走第二步：

为何寻找动粥证据给予强化治疗？2010对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.1—2007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量TCD监测颈动脉斑块微栓子J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.2010对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.1—20不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量强化治疗以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展率迅速降低甚至逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE斑块进展率迅速降低斑块进展率大幅增加以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展率迅速降低甚至逆转以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展患者大幅减少控制危险因素为目的治疗斑块为目的斑块进展患者大幅减少斑块进展患者增加斑块进展患者百分比（%）J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，

斑块进展患者大幅减少控制危以治疗动粥为目标强化治疗后

TCD检测到微栓子的患者比例显著减少治疗斑块为目的2003年控制危险因素为目的TCD检测到微栓子的患者比例P<0.00112.6%3.7%ArchNeurol.2010;67(2):180-1862000年2007年以治疗动粥为目标强化治疗后

TCD检测到微栓子的患者比例显著以治疗斑块为目的

显著提高无事件存活概率ArchNeurol.2010;67(2):180-186事件包括：卒中、MI、死亡、CEA0200400600800P<0.0012003年后以治疗斑块为目的2003年前以控制危险因素为目的时间(天)1.000.950.900.850.800.750.70患者无事件存活概率以治疗斑块为目的

显著提高无事件存活概率ArchNeuro研究结论和启示卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进程可显著逆转斑块、减少颈动脉微栓子并显著改善预后积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的治疗启示研究结论和启示卒中治疗从干预危险因素达标到强化治疗干预动粥进SPARCL-LDL亚组：

LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度<50%降低幅度50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)

0.340.002LDL-C降幅<50%组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组8735个测量数据来自阿托伐他汀组，12959个测量数据来自安慰剂）Stroke.2007;38:3198-3204*自基线变化百分比；**对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化SPARCL-LDL亚组：

LDL-C降幅≥50%进一步降低LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)卒中事件数危险比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.27)0.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中风险比率LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中6