妇科疾病 葡萄胎 (妇产科学课件)

葡萄胎主讲人:XXX1教学目标说出葡萄胎的病理及处理知识目标复述葡萄胎的临床表现及诊断能力目标爱上妇产科学课堂情感目标崇德向善、尊重生命，正确及时处理病情。思政目标2重点葡萄胎的病理、临床表现及诊断难点葡萄胎的处理及随访重点、难点3主要内容概述病理临床表现诊断及鉴别诊断4处理及随访概述5概述6妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据组织学特点将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎为滋养层发育异常所致，属于良性绒毛病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。这几种疾病之间有一定的联系，葡萄胎可能持续发展为侵蚀性葡萄胎，最后导致绒毛膜癌。绒毛膜癌除上述途径以外，还可直接发生于葡萄胎、足月产、流产或异位妊娠之后。概述7葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，绒毛水肿增大，变成大小不等的水泡，水泡之间有蒂相连成串，形如葡萄而得名，亦称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。病因不明，可能与卵子异常受精、营养缺乏（饮食中缺乏维生素A和动物脂肪）、年龄＞40岁或＜20岁等因素有关。流行病学调查表明，葡萄胎发病率我国1979年23个省、市、自治区的统计为妊娠次数，葡萄胎次数为1290∶1，其中浙江省发病率最高，山西省最低。病理8病理91．大体病理大小不等的水泡状物相连成串，水泡壁薄、透亮，水泡间充满血液及凝血块。完全性葡萄胎，整个宫腔充满水泡，胎盘绒毛完全受累，无胎儿及其附属物；部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡，可见胎儿或附属物，胎儿多已死亡。2．组织学检查主要改变包括：①滋养细胞增生；②绒毛间质水肿；③绒毛间质中血管消失。临床表现10临床表现111．停经和阴道流血大多数患者在停经2～3个月后，因葡萄胎从蜕膜剥离而有阴道流血。流血量多少不定，有时可自然排出水泡状组织。流血时间长又未及时治疗者，可导致贫血及感染。临床表现122．子宫异常增大由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，约半数以上葡萄胎患者的子宫异常增大，质地变软，大于停经月份的妊娠子宫。检查时子宫虽已超过妊娠5个月大小，但自觉无胎动，也听不到胎心音，触不到胎体。约1/3患者的子宫大小与停经月份相符，少数患者的子宫小于停经月份，其原因可能与水泡退行性变、停止发展有关。临床表现133．子痫前期征象多发生于子宫异常增大者，出现时间较正常妊娠早，可在妊娠24周前出现高血压、水肿、蛋白尿，症状严重，容易发展为先兆子痫，但子痫罕见。临床表现144．卵巢黄体囊肿滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢中颗粒细胞和卵泡膜细胞发生过度黄素化，以致形成大小不等的囊肿，称黄体囊肿。检查时可见双侧卵巢增大，葡萄胎清除后，囊肿一般自行消退。临床表现155．甲状腺功能亢进症大约10%葡萄胎患者合并轻度甲状腺功能亢进症，表现为心动过速、皮肤温热和震颤、血浆T3、T4浓度升高，葡萄胎清除后甲状腺功能亢进现象迅速消失。目前认为可能与绒毛膜促甲状腺激素有关。诊断及鉴别诊断16诊断17根据病史、临床表现，诊断多不困难，但有时须与流产、双胎、羊水过多鉴别，可做下列辅助检查。1．绒毛膜促性腺激素（HCG）测定目前测定HCG水平的常用方法有2种，即尿HCG酶联免疫吸附试验及血β-HCG放射免疫测定。葡萄胎时血β-HCG较相应正常妊娠月份高，常超过1000000U/L，且持续不降，利用这种差别，可作为辅助诊断。诊断182．B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”图像，不见胎囊、胎儿影像。3．超声多普勒检查正常妊娠7～8周可听到胎心，葡萄胎只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。诊断194．染色体核型检查有助于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。鉴别诊断201．流产两者均有停经及阴道流血，但葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠者，HCG水平高于同期妊娠水平，超声检查可显示葡萄胎特点。2．多胎妊娠子宫大，HCG水平偏高，但无阴道流血，超声检查可确诊。3．羊水过多多发生在妊娠后期，子宫迅速增大，不伴有阴道流血，HCG水平在正常范围内，B型超声可确诊。处理及随访21处理221．清宫确诊后必须迅速清理子宫腔。一般选用吸刮术，即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。术前应做好输液、输血准备。术时充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻刮子宫壁。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中静脉滴注缩宫素。处理23缩宫素可使滋养细胞进入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移，所以缩宫素一般在充分扩张宫颈管和大部分葡萄胎组织排出后开始使用。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于1周后再次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。处理242．子宫切除术对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢应保留。3．预防性化疗一般不作为常规治疗，但对有下列高危因素者，应给予预防性化疗：①年龄大于40岁；②子宫明显大于停经月份；③尿HCG含量异常升高、持久不减或阴性后转阳性；④有咯血史；⑤无条件随访者。一般采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗。随访25葡萄胎排出后，在相当长时间内仍有恶变可能。通过定期随访，可早期发现恶变、早期诊断、早期治疗，以减少恶变的危害性。葡萄胎清宫后每周检查HCG一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。随访26随访内容应注意有无阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，注意检查子宫大小和黄体囊肿消长情况，阴道有无转移结节等。必要时做胸部X线检查，了解有无肺转移。葡萄胎随访期间应避孕1年。避孕方法首选避孕套，