起搏器电极监测与管理课件

起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔起搏器电极监测与管理起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科何红起搏器和起搏电极在术后和更长时间的管理随访是很重要的。化学具有较强实用性，九年级学生刚接触化学这门学科，因而，是学生积累基础知识的关键期。这就对教师的教学提出了更高要求，需要运用一套创新的教学方式激发学生学习的主动性，培养学生的创新精神，促进学生更好地掌握化学知识以及技能。一、创新意识在九年级化学教学中的运用（1）利用实验创设有效教学情境，提高教学效果。化学学习与实验有着密切联系，因而，在教学过程中占据了十分重要的位置。借助实验能够激发学生学习兴趣，并且积极主动参与到学习中去，在一定程度上也能提高学生操作方面的能力。①案例分析。如在九年级化学学习中，有一章节内容是“饱和与不饱和溶液”，在实际教学过程当中，教学可以事先让学生准备一些实验道具：蔗糖、玻璃水杯、汤匙各一个。在准备实验道具过程中，学生好奇心得到了激发，因而，会主动进行书本知识点预习工作。在进行课堂教学时，教师先让学生观察水中溶解蔗糖的实验情况。在学生观察阶段中，教师应当引导学生向教学知识点过渡，并且在适当时候引入“饱和溶液”这个概念。学生凭借生活上的经验会将饱和溶液理解为无法溶解某一种溶质的溶液。在教师对概念进行了引入之后，学生自己总结出了形成饱和溶液的两个要求：一个是温度高低；一个是溶剂量多少。②经验总结。学生在实验过程中一方面能够学习到知识，另一方面又提高了学生操作方面的能力。借助实验手段创设教学情境，营造良好的教学氛围，能使学生更好地掌握基础知识。运用到的实验比较贴近学生生活，从而使得学生能够将化学基础知识运用到实际生活中，促进学生留意到生活中与化学相关的现象。（2）与学生生活经验相联系，提高课堂的趣味性。在化学学习过程中，教师应当有意识地将知识运用到实际生活中，做到理论联系实际，课堂上做好师生之间的互动，提高学生学习兴趣和探索欲望，从而使得学生在化学学习上有较大的提升空间。①案例分析。如在九年级化学学习中，有一章节内容是“酸和碱”，教师在教学时应当充分利用生活中的酸和碱。例如熟石灰、醋等。这种方式能够使学生产生探究欲望，从而积极主动参与到知识的学习中。在教学过程当中，教师应当适时引入生活中遇到的一些难题，例如怎样处理铁生锈、水杯中水垢等现象，让学生思考解决这些问题的方法。在深入思考后学生会想到各种解决方案，有学生认为可以利用砂纸进行打磨，有学生认为利用醋能解决这些问题。这些问题的解决往往又回到了化学基础知识中，因而能够巩固学生的基础知识。②经验总结。化学是一门具有较强实用性的学科，在学生刚接触这门课程时，教师应当有意识的利用一些生活情境，使得学生深刻认识到这门学科的重要性。学生在日后化学学习过程中，就会摆正学习态度，在体会到知识学习的趣味以及实用性后，学生的学习动机就会有所上升。（3）利用故事，提高学生学习兴趣。教师在教学过程中利用故事作为课堂导入能够提高学生学习兴趣，这个教学方法在每个年级阶段中都产生了一些较好的学习效果。因而，教师应搜集与化学相关的故事，进而激发探索求知欲望，培养学生思维活动能力和想象的能力。①案例分析。如在学习“钋”这个概念时，教师可以介绍居里夫人事迹，“钋”在故事中有主人公纪念祖国的这个意义。又如海明威因《老人与海》这篇文章闻名中外，在化学教学过程中，教师可以向学生介绍海明威的故事，进而介绍硫酸铜有预防鲨鱼的作用。通过这种教学方式，提高了学生的化学学习兴趣，能积极主动参与到教学过程中。②经验总结。运用故事做教学导入工作能够将化学知识学习与生活经验进行有机结合，使得化学的学习融入到生活中，有益于学生较好地理解化学方面的基础知识。教学活动的开展应当围绕学生，教师在教学过程中需要鼓励学生敢于探索，运用实验验证理论。学生在生活中若是遇到与化学相关的问题时，教师可以采用趣味性的引导方式吸引学生的学习兴趣。同时，在班级中通过开展一些竞争比赛，活跃课堂气氛，这样学生在竞争环境中往往将传统的被动学习变为主动学习，在和老师的讨论交流过程当中提高了他们的化学学习素养。这种具有创新性的教学模式，一方面能充分调动学生学习的积极主动性，另一方面还能生动直观地向学生展示书本知识点，激发学生的学习欲望，从而使得学生在化学学习中迈向更高的台阶。随着新课程改革的不断推进，教师教学方式应当不断创新，将学生全面发展作为首要目标。因而，这就对教师教学提出了更高的要求，教师应将创新意识落到实处，结合学生生活经验，做到理论与实践相结合，再从生活经验中总结出理论知识。通过这种方式的采用，能促进学生在化学学习上产生更大的兴趣，使得他们的学习成绩有较大的提升空间。要想使初中体育教学取得较好的成果，完成体育教学的成果，体育教师必须对体育课堂教学的约束力和灵活性进行分析和探讨，明确两者之间的辩证关系，处理好两者之间关系。一、体育教学中的约束力与灵活性之间的关系体育教学中的约束力主要表现在三个方面：第一，根据国家教育部门所规定的课程标准，学校与体育教师在体育教学中应该按照一定的要求来进行，这种要求具有普遍性，所以也叫做“法定性约束力”；第二，体育比赛或者体育游戏中存在一些技术和规则，正式的比赛规则是全球统一的，灵活性比较小，非正式的比赛和游戏规则灵活性比较强，但也具有一定规范性；第三，在学生进行运动健身时应该控制在有效合理的范围之中，应该遵循人体运行的客观规律，所以这种约束力被称作“规律性约束力”。而灵活性恰恰是与约束力相对立的，二者是辩证统一的关系，一般来说，体育课堂教学中的约束力越大，其灵活性就越小；约束力越小，自由发挥的余地就越大，灵活性就越大。二、初中体育课堂教学中约束力和灵活性的表现（一）教学目标中的约束力和灵活性所谓教学目标，指的是在教学结束时应该实现的学习效果和目标，教学目标是教学活动出发点和归宿。科学合理的教学目标对教学活动有导向作用和激励作用，而且也是教师检验自己的教学成果和学生学习效果的重要标准。初中体育教学目标中的约束力指的是体育课堂教学必须达到某种效果，对体育教学活动具有控制力和约束力。体育教学目标中的灵活性指的是实现体育教学目标时可以有一个合适的调整空间，这样教师就可以根据学生自身的体育能力、身体状况等开展工作，对不同的学生提出不同的要求。（二）体育教学内容中的约束力和灵活性所谓体育教学内容指的是体育教学的载体，是按照体育教学的目标、体育内在的规律和社会需求等确定的，教学内容是作为体育教学的主线，其约束力和灵活性如何对学生学习兴趣的产生以及体育教学任务的完成有重要影响。体育教学内容的约束力是指体育教学必须按照课程标准中制定的目标，以及学校自身的体育教学条件，来选择教学内容。体育教学内容的灵活性是指教师可以根据学生的实际需求对教学内容做出适当地调整，以增强体育教学的趣味性。三、在体育课堂教学中处理好约束力和灵活性关系的方法（一）处理好教学目标中的约束力与灵活性初中体育课堂教学目标的确立应该既符合体育课程标准的要求，又能结合学生的身体素质、技能水平、运动能力、生理特点和心理特点等具体的情况。首先，教师应该先提出教学目标―包括学年的教学目标、学期的教学目标以及单元的教学目标，并向学生展示出来，让学生明确，从而提高学生学习的主动性和积极性。其次，教师应该提出与学生的基础以及学生的教学条件相符合的分类目标。这样能体现出体育教学对学生的尊重和和重视，能调动起学生学习的主观能动性，发挥学生在课堂中的主体作用。此外，在教学中教师可以按照学生的信息反馈及时调整体育教学的目标，这样有助于及时发现问题并进行纠正，使得教学目标不断趋于合理化。（二）处理好教学内容中的约束力和灵活性在初中体育教学中要对体育教学的内容进行选择，选择过程中会受到教学目标等的要求，具体应该做到：符合学生的性别、年龄等的特征；形式比较新颖，能吸引学生的注意，激发学生的兴趣；具有知识性和健康性；有利于提高学生体能，增进学生的健康；动作比较简单。把握体育教学内容中的灵活性，应该做到：对原有的运动项目进行改造使之能够激发学生的学习兴趣，增进学生的健康；在体育中加入一些乡土体育游戏使之能够符合学生的运动习惯；在体育教学中安排出时间空白时段，可以让学生对体育课堂的内容进行自主选择，从而发挥学生学习的积极性。初中阶段是培养学生健康的身体素质和健全的人格的关键时期，体育课程承担着培养学生身体素质和人格品质的重要任务，所以学校和体育教师应该充分重视初中体育教学，使其发挥积极作用。初中体育课堂教学中的约束力和灵活性之间是辩证统一的关系，如何在约束力和灵活性之间找到一个合适的度，是体育教学完成教学目标、取得教学成果的重要环节。体育教师应该在实际的教学中，积极研究，深入探索，既要遵守教学目标和教学内容的约束力，又要在适度的范围内发挥主观能动性，激发学生的学习兴趣。起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法1起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科何红起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科2起搏器电极监测与管理课件3起搏器电极监测与管理课件4起搏器电极监测与管理课件5起搏器电极监测与管理课件6电极种类单极起搏电极。双极起搏电极。主动电极被动电极右心房电极右心室电极冠状窦电极（左室电极）电极种类单极起搏电极。7电极程控的内容起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最小能量。电压(V)电流(mA)脉宽(ms)电量(µC)能量(µJ)电极程控的内容起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最8电极阈值管理急性期时，规定心室阈值<1.0V，心房阈值<1.5V。急性期过后心室、心房起搏阈值不应大于2.5V。电极阈值管理急性期时，规定心室阈值<1.0V，心房阈值<1.9阻抗阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。评价起搏电路系统完整性的重要指标。阻抗正常范围多为300Ω-1500Ω。电极阻抗过低：若<200Ω电路可能为短路状态。电极阻抗过高：高>2500Ω则认为电路为断路状态。阻抗阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。10阻抗观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。水肿期导线阻抗可以上升，1-3个月后导线阻抗渐降至允许范围。阻抗观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。11阻抗导线阻抗明显上升：提示导线的导体线圈可能断裂，或导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失或松动。导线阻抗上升：往往还提示绝缘层被缝线割断，或绝缘层老化、及锁骨下挤压综合征等。阻抗导线阻抗明显上升：12脉宽指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒(ms)表示。脉宽必须足够长以便能够使心肌接受刺激去极化并影响周围的组织。电刺激强度：是对多种脉宽情况下夺获阈值的一种描述。基强度：在无限宽的脉宽时的最小电压阈值。时值：两倍基强度电压时的脉宽阈值的最小能量消耗，又称脉宽时值。脉宽指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒(ms)表示。13强度－时间曲线脉宽(ms)电压起搏阈值(V)2.01.51.0.50.40.250.51.01.52.02.53.0基强度时值点强度－时间曲线脉宽(ms)电压起搏阈值(V)2.01.514时值点在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效的脉宽，使起搏器寿命使用更合理。时值点在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效15电极随访周期和应对策略电极导线植入人体后最初的24小时内，心肌起搏阈值变化很小,且轻微降低。电极随访周期和应对策略电极导线植入人体后最初的24小时内，16电极随访周期和应对策略但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位的心肌组织充血、水肿、坏死以及纤维化,可使起搏阈值急剧升高。电极随访周期和应对策略但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位17电极随访周期和应对策略阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,多数可升高达初始值的2-5倍,少数可达10倍。导线周围也会发生不同程度的水肿。水肿期多发生在术后1-3周（急性期起搏阈值变化），但一般不会超过起搏器设置的最高起博电压。电极随访周期和应对策略阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,18电极随访周期和应对策略1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，2-3个月趋于稳定。水肿期过后，可根据当时阈值测试结果适当降低起搏电压，以利于节约起搏器能源延长使用寿命。还应该管理慢性期阈值的变化。电极随访周期和应对策略1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，219影响阈值的因素通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时间、伴发疾病、心力衰竭、血钾、进食状况、药物情况、疾病进展等。起搏阈值较大幅度的变化往往由于药物影响、电解质失衡以及心肌状况的改变而不同。影响阈值的因素通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时20电极移位(1)起搏器植入后心房电极导线移位率约5％，心室电极导线移位率约1％。70％的电极导线移位发生于术后1周之内。导线在心腔内稳定固定需要2-3个月，在此期间均有脱位的可能。电极移位(1)起搏器植入后心房电极导线移位率约5％，心室电极21电极移位(2)因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随访，此后每3-6个月随访一次。当电源即将耗竭时必须加强随访，必要时应1个月随访一次。电极移位(2)因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随22附：电极管理病例三例附：电极管理病例三例23例一.患者女性，63岁，因反复头昏，黑矇收住医院，诊断病态窦房结综合征，显著心动过缓。植入DDD埋藏式起搏器。右房、右室起搏阈值，阻抗，脉宽等均调整在理想位置。例一.患者女性，63岁，因反复头昏，黑矇收住医院，诊断病态窦24一个月后患者随访仍头晕胸闷，四肢无力。一个月后患者随访仍头晕胸闷，四肢无力。25起搏器电极监测与管理课件26起搏器电极监测与管理课件27起搏器电极监测与管理课件28起搏器电极监测与管理课件29病例2患者男性，冠心病，病态窦房结综合征11年前，行DDD起搏器植入术，3年前行PCI术。因起搏器电池耗尽，再次住院行起搏器更换手术。病例2患者男性，冠心病，病态窦房结综合征30更换手术时患者为宿主心律。挖除脉冲发生器，测量和评价原电极起搏阈值和阻抗，均在可使用范围。更换了新一代的DDDR埋藏式起搏器。手术顺利，完成手术时仍宿主心律。更换手术时患者为宿主心律。31起搏器电极监测与管理课件32凌晨3点，突然我被电话叫醒。值班医生告诉我，该患者心跳非常慢，起搏器根本不带，患者发生晕厥！凌晨3点，突然我被电话叫醒。33起搏器电极监测与管理课件34我嘱咐值班医生赶快拿磁铁放在起搏器上！起搏器全带了！？我嘱咐值班医生赶快拿磁铁放在起搏器上！35例2教训没有仔细核对电极特性！早年的电极都是unipolar！现在的起搏器都是默认bipolar！例2教训没有仔细核对电极特性！36例3患者男性，41岁扩张性心肌病，III0房室传导阻滞，心功能IV级三腔起搏器植入术。例3患者男性，41岁37CRT治疗后，心功能改善，射血分数从14%33%。QRS从202ms157ms6分钟步行试验增加。CRT治疗后，心功能改善，射血分数从14%33%。38起搏器电极监测与管理课件39植入2个月后出现膈神经刺激。植入2个月后出现膈神经刺激。40将冠状窦电极从原来的RV/LV-机壳形式，改为ring-top形式。膈肌刺激消失。将冠状窦电极从原来的RV/LV-机壳形式，改为ring-to41因此，当植入冠状窦电极，植入三腔起搏器后出现膈神经刺激症状的患者，可以试行改变电极极性和电流方向来解决。因此，当植入冠状窦电极，植入三腔起搏器后出现膈神经刺激症状的42总结起搏器植入后，起搏器管理和电极管理很重要。监测起搏阈值及导线阻抗的变化可以有效的评价起搏电路的完整性以及电极位置是否发生变化。根据测量值的变化及时调整保证起搏器安全正常工作。总结起搏器植入后，起搏器管理和电极管理很重要。43总结个体化管理患者。还应了解患者对起搏植入后的反应。了解患者对设定的起搏频率是否适合，有无起搏后的心律失常，调整参数后症状是否改善等。出院前应对患者进行一次无创性的起搏器功能测试，记录备案，以便与日后随访时进行对比分析。总结个体化管理患者。44谢谢关注！谢谢关注！456、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺46起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔起搏器电极监测与管理起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科何红起搏器和起搏电极在术后和更长时间的管理随访是很重要的。化学具有较强实用性，九年级学生刚接触化学这门学科，因而，是学生积累基础知识的关键期。这就对教师的教学提出了更高要求，需要运用一套创新的教学方式激发学生学习的主动性，培养学生的创新精神，促进学生更好地掌握化学知识以及技能。一、创新意识在九年级化学教学中的运用（1）利用实验创设有效教学情境，提高教学效果。化学学习与实验有着密切联系，因而，在教学过程中占据了十分重要的位置。借助实验能够激发学生学习兴趣，并且积极主动参与到学习中去，在一定程度上也能提高学生操作方面的能力。①案例分析。如在九年级化学学习中，有一章节内容是“饱和与不饱和溶液”，在实际教学过程当中，教学可以事先让学生准备一些实验道具：蔗糖、玻璃水杯、汤匙各一个。在准备实验道具过程中，学生好奇心得到了激发，因而，会主动进行书本知识点预习工作。在进行课堂教学时，教师先让学生观察水中溶解蔗糖的实验情况。在学生观察阶段中，教师应当引导学生向教学知识点过渡，并且在适当时候引入“饱和溶液”这个概念。学生凭借生活上的经验会将饱和溶液理解为无法溶解某一种溶质的溶液。在教师对概念进行了引入之后，学生自己总结出了形成饱和溶液的两个要求：一个是温度高低；一个是溶剂量多少。②经验总结。学生在实验过程中一方面能够学习到知识，另一方面又提高了学生操作方面的能力。借助实验手段创设教学情境，营造良好的教学氛围，能使学生更好地掌握基础知识。运用到的实验比较贴近学生生活，从而使得学生能够将化学基础知识运用到实际生活中，促进学生留意到生活中与化学相关的现象。（2）与学生生活经验相联系，提高课堂的趣味性。在化学学习过程中，教师应当有意识地将知识运用到实际生活中，做到理论联系实际，课堂上做好师生之间的互动，提高学生学习兴趣和探索欲望，从而使得学生在化学学习上有较大的提升空间。①案例分析。如在九年级化学学习中，有一章节内容是“酸和碱”，教师在教学时应当充分利用生活中的酸和碱。例如熟石灰、醋等。这种方式能够使学生产生探究欲望，从而积极主动参与到知识的学习中。在教学过程当中，教师应当适时引入生活中遇到的一些难题，例如怎样处理铁生锈、水杯中水垢等现象，让学生思考解决这些问题的方法。在深入思考后学生会想到各种解决方案，有学生认为可以利用砂纸进行打磨，有学生认为利用醋能解决这些问题。这些问题的解决往往又回到了化学基础知识中，因而能够巩固学生的基础知识。②经验总结。化学是一门具有较强实用性的学科，在学生刚接触这门课程时，教师应当有意识的利用一些生活情境，使得学生深刻认识到这门学科的重要性。学生在日后化学学习过程中，就会摆正学习态度，在体会到知识学习的趣味以及实用性后，学生的学习动机就会有所上升。（3）利用故事，提高学生学习兴趣。教师在教学过程中利用故事作为课堂导入能够提高学生学习兴趣，这个教学方法在每个年级阶段中都产生了一些较好的学习效果。因而，教师应搜集与化学相关的故事，进而激发探索求知欲望，培养学生思维活动能力和想象的能力。①案例分析。如在学习“钋”这个概念时，教师可以介绍居里夫人事迹，“钋”在故事中有主人公纪念祖国的这个意义。又如海明威因《老人与海》这篇文章闻名中外，在化学教学过程中，教师可以向学生介绍海明威的故事，进而介绍硫酸铜有预防鲨鱼的作用。通过这种教学方式，提高了学生的化学学习兴趣，能积极主动参与到教学过程中。②经验总结。运用故事做教学导入工作能够将化学知识学习与生活经验进行有机结合，使得化学的学习融入到生活中，有益于学生较好地理解化学方面的基础知识。教学活动的开展应当围绕学生，教师在教学过程中需要鼓励学生敢于探索，运用实验验证理论。学生在生活中若是遇到与化学相关的问题时，教师可以采用趣味性的引导方式吸引学生的学习兴趣。同时，在班级中通过开展一些竞争比赛，活跃课堂气氛，这样学生在竞争环境中往往将传统的被动学习变为主动学习，在和老师的讨论交流过程当中提高了他们的化学学习素养。这种具有创新性的教学模式，一方面能充分调动学生学习的积极主动性，另一方面还能生动直观地向学生展示书本知识点，激发学生的学习欲望，从而使得学生在化学学习中迈向更高的台阶。随着新课程改革的不断推进，教师教学方式应当不断创新，将学生全面发展作为首要目标。因而，这就对教师教学提出了更高的要求，教师应将创新意识落到实处，结合学生生活经验，做到理论与实践相结合，再从生活经验中总结出理论知识。通过这种方式的采用，能促进学生在化学学习上产生更大的兴趣，使得他们的学习成绩有较大的提升空间。要想使初中体育教学取得较好的成果，完成体育教学的成果，体育教师必须对体育课堂教学的约束力和灵活性进行分析和探讨，明确两者之间的辩证关系，处理好两者之间关系。一、体育教学中的约束力与灵活性之间的关系体育教学中的约束力主要表现在三个方面：第一，根据国家教育部门所规定的课程标准，学校与体育教师在体育教学中应该按照一定的要求来进行，这种要求具有普遍性，所以也叫做“法定性约束力”；第二，体育比赛或者体育游戏中存在一些技术和规则，正式的比赛规则是全球统一的，灵活性比较小，非正式的比赛和游戏规则灵活性比较强，但也具有一定规范性；第三，在学生进行运动健身时应该控制在有效合理的范围之中，应该遵循人体运行的客观规律，所以这种约束力被称作“规律性约束力”。而灵活性恰恰是与约束力相对立的，二者是辩证统一的关系，一般来说，体育课堂教学中的约束力越大，其灵活性就越小；约束力越小，自由发挥的余地就越大，灵活性就越大。二、初中体育课堂教学中约束力和灵活性的表现（一）教学目标中的约束力和灵活性所谓教学目标，指的是在教学结束时应该实现的学习效果和目标，教学目标是教学活动出发点和归宿。科学合理的教学目标对教学活动有导向作用和激励作用，而且也是教师检验自己的教学成果和学生学习效果的重要标准。初中体育教学目标中的约束力指的是体育课堂教学必须达到某种效果，对体育教学活动具有控制力和约束力。体育教学目标中的灵活性指的是实现体育教学目标时可以有一个合适的调整空间，这样教师就可以根据学生自身的体育能力、身体状况等开展工作，对不同的学生提出不同的要求。（二）体育教学内容中的约束力和灵活性所谓体育教学内容指的是体育教学的载体，是按照体育教学的目标、体育内在的规律和社会需求等确定的，教学内容是作为体育教学的主线，其约束力和灵活性如何对学生学习兴趣的产生以及体育教学任务的完成有重要影响。体育教学内容的约束力是指体育教学必须按照课程标准中制定的目标，以及学校自身的体育教学条件，来选择教学内容。体育教学内容的灵活性是指教师可以根据学生的实际需求对教学内容做出适当地调整，以增强体育教学的趣味性。三、在体育课堂教学中处理好约束力和灵活性关系的方法（一）处理好教学目标中的约束力与灵活性初中体育课堂教学目标的确立应该既符合体育课程标准的要求，又能结合学生的身体素质、技能水平、运动能力、生理特点和心理特点等具体的情况。首先，教师应该先提出教学目标―包括学年的教学目标、学期的教学目标以及单元的教学目标，并向学生展示出来，让学生明确，从而提高学生学习的主动性和积极性。其次，教师应该提出与学生的基础以及学生的教学条件相符合的分类目标。这样能体现出体育教学对学生的尊重和和重视，能调动起学生学习的主观能动性，发挥学生在课堂中的主体作用。此外，在教学中教师可以按照学生的信息反馈及时调整体育教学的目标，这样有助于及时发现问题并进行纠正，使得教学目标不断趋于合理化。（二）处理好教学内容中的约束力和灵活性在初中体育教学中要对体育教学的内容进行选择，选择过程中会受到教学目标等的要求，具体应该做到：符合学生的性别、年龄等的特征；形式比较新颖，能吸引学生的注意，激发学生的兴趣；具有知识性和健康性；有利于提高学生体能，增进学生的健康；动作比较简单。把握体育教学内容中的灵活性，应该做到：对原有的运动项目进行改造使之能够激发学生的学习兴趣，增进学生的健康；在体育中加入一些乡土体育游戏使之能够符合学生的运动习惯；在体育教学中安排出时间空白时段，可以让学生对体育课堂的内容进行自主选择，从而发挥学生学习的积极性。初中阶段是培养学生健康的身体素质和健全的人格的关键时期，体育课程承担着培养学生身体素质和人格品质的重要任务，所以学校和体育教师应该充分重视初中体育教学，使其发挥积极作用。初中体育课堂教学中的约束力和灵活性之间是辩证统一的关系，如何在约束力和灵活性之间找到一个合适的度，是体育教学完成教学目标、取得教学成果的重要环节。体育教师应该在实际的教学中，积极研究，深入探索，既要遵守教学目标和教学内容的约束力，又要在适度的范围内发挥主观能动性，激发学生的学习兴趣。起搏器电极监测与管理41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法47起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科何红起搏器电极监测与管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科48起搏器电极监测与管理课件49起搏器电极监测与管理课件50起搏器电极监测与管理课件51起搏器电极监测与管理课件52电极种类单极起搏电极。双极起搏电极。主动电极被动电极右心房电极右心室电极冠状窦电极（左室电极）电极种类单极起搏电极。53电极程控的内容起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最小能量。电压(V)电流(mA)脉宽(ms)电量(µC)能量(µJ)电极程控的内容起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最54电极阈值管理急性期时，规定心室阈值<1.0V，心房阈值<1.5V。急性期过后心室、心房起搏阈值不应大于2.5V。电极阈值管理急性期时，规定心室阈值<1.0V，心房阈值<1.55阻抗阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。评价起搏电路系统完整性的重要指标。阻抗正常范围多为300Ω-1500Ω。电极阻抗过低：若<200Ω电路可能为短路状态。电极阻抗过高：高>2500Ω则认为电路为断路状态。阻抗阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。56阻抗观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。水肿期导线阻抗可以上升，1-3个月后导线阻抗渐降至允许范围。阻抗观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。57阻抗导线阻抗明显上升：提示导线的导体线圈可能断裂，或导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失或松动。导线阻抗上升：往往还提示绝缘层被缝线割断，或绝缘层老化、及锁骨下挤压综合征等。阻抗导线阻抗明显上升：58脉宽指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒(ms)表示。脉宽必须足够长以便能够使心肌接受刺激去极化并影响周围的组织。电刺激强度：是对多种脉宽情况下夺获阈值的一种描述。基强度：在无限宽的脉宽时的最小电压阈值。时值：两倍基强度电压时的脉宽阈值的最小能量消耗，又称脉宽时值。脉宽指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒(ms)表示。59强度－时间曲线脉宽(ms)电压起搏阈值(V)2.01.51.0.50.40.250.51.01.52.02.53.0基强度时值点强度－时间曲线脉宽(ms)电压起搏阈值(V)2.01.560时值点在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效的脉宽，使起搏器寿命使用更合理。时值点在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效61电极随访周期和应对策略电极导线植入人体后最初的24小时内，心肌起搏阈值变化很小,且轻微降低。电极随访周期和应对策略电极导线植入人体后最初的24小时内，62电极随访周期和应对策略但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位的心肌组织充血、水肿、坏死以及纤维化,可使起搏阈值急剧升高。电极随访周期和应对策略但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位63电极随访周期和应对策略阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,多数可升高达初始值的2-5倍,少数可达10倍。导线周围也会发生不同程度的水肿。水肿期多发生在术后1-3周（急性期起搏阈值变化），但一般不会超过起搏器设置的最高起博电压。电极随访周期和应对策略阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,64电极随访周期和应对策略1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，2-3个月趋于稳定。水肿期过后，可根据当时阈值测试结果适当降低起搏电压，以利于节约起搏器能源延长使用寿命。还应该管理慢性期阈值的变化。电极随访周期和应对策略1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，265影响阈值的因素通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时间、伴发疾病、心力衰竭、血钾、进食状况、药物情况、疾病进展等。起搏阈值较大幅度的变化往往由于药物影响、电解质失衡以及心肌状况的改变而不同。影响阈值的因素通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时66电极移位(1)起搏器植入后心房电极导线移位率约5％，心室电极导线移位率约1％。70％的电极导线移位发生于术后1周之内。导线在心腔内稳定固定需要2-3个月，在此期间均有脱位的可能。电极移位(1)起搏器植入后心房电极导线移位率约5％，心室电极67电极移位(2)因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随访，此后每3-6个月随访一次。当电源即将耗竭时必须加强随访，必要时应1个月随访一次。电极移位(2)因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随68附：电极管理病例三例附：电极管理病例三例69