原发性肝癌临床路径最新版

1、原发性肝癌临床路径一、原发性肝癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为 原发性肝癌（ICD10 : C22.0）:（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-外科学分册（人民卫生出版社，2006年， 第一版X黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年，第七版）及 全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第七版）。1 .主要症状：上腹或肝区疼痛不适。食欲不振、腹胀、消化不良、 恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。消瘦、乏力、体重下降，晚 期可以出现恶病质。2 .体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。3 .影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。4 .实验室检查：血清AFP对于原

2、发性肝癌具有较高的特异性。 AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等， 即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽 酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、a-L-岩藻糖苷酶等。（三）选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-外科学分册（人民卫生出版社，2006年, 第一版X黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年，第七版）及 全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第七版）， 原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC X临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学 分会肝癌学组2008年征求意见稿根据术前检

3、查所获得的资料，多学科评估结果。根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治 疗X非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、 分子靶向治疗I以及其他治疗方法（如中医中药治疗）（四）临床路径标准住院日为12-18天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。2 .患者本人有手术治疗意愿。3 .满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、 肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复 到A级；肝储备功能（如ICG

4、R 15 ）基本在正常范围以内；无不可切 除的肝外转移性肿瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌， 表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织 少于30% ；受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性 增大，达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且 局限在肝脏的一段或一叶内。（3）可行姑息性肝切除的局部病变须满足下列条件：35个多 发性肿瘤，超越半肝范围者；肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内； 肝中央区肝癌；肝门部有淋巴结转移者；周围脏器受侵犯者。4 .当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床

5、路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备25天（指工作日）1.所必须的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检 查（含AFP）;（3 ）乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查（4 ）胸片（正侧位1心电图、肝脏CT增强，或肝脏MRI/MRA , 和/或肝胆胰腺B超。2.根据病情，可考虑进一步检查（1）胃镜/胃肠钡剂造影：门静脉高压症的并发症的影响；（2）靛氟绿清除率（ICGR），（视情况）；（3）超声心动图、肺功能检测和/或血气分析（视情况）；（4）必要时行选择性动脉造影，PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情

6、况及提供转移证据。（七）选择用药：1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004）执行，并 结合患者的病情决定抗菌药物的选择。2 .推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）3 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养获病原 菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科 处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。4 .尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰 阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。建议使 用第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱 哌酮/舒巴坦。5 .抗生素预防性用药时间为手术麻醉诱导开始

7、至术后48小时，建 议使用头抱曲松，预防性用药时间为1天。（八）手术日为入院第47天1 .麻醉方式：气管内麻。2 .手术方式：（1）规则性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、 右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝 切除、尾叶肝切除），（2）非规则性肝切除术，（3）肝动脉结扎或/和 肝动脉、门静脉插管术。手术内置物：多无；留置肝动脉或静脉输液导管及装置（视情况）3 .术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）4 .术中输血：根据术中出血量及病人血红蛋白水平而定。5 .病理：术后标本送病理行石蜡切片（术中视情况行冰冻组织检 查）。（九）术后住院恢复7-10天。1 .

8、必须复查的检查项目：血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝血 功能、肿瘤标志物。2 .其它相关检查，如腹部B超、CT检查、胸片（视情况）。3 .术后用药：抗生素的应用、制酸剂、营养治疗、护肝类药物。4 .各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静 脉穿刺管。5 .康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢 复情况、指导患者术后饮食。6 .伤口护理。（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .伤口愈合好，无感染，肠道功能基本恢复。2 .常规化验指标复查无明显异常；影像学复查（如需要）无明显异 常。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。（十一）变异及原因分析。1 .全身重要器官功能不全的合并症及并发症影响手术安全性者需 要进行相关的诊断和治疗。2 .肝癌合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、合并 胆管癌栓；合并门脉高压症的严重并发症（如消化道大出血、肝脏功 能中重度损害（如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难 以控制腹水等I或肝炎活动影响手术安全性者。3 .术前明确符