运动障碍性疾病示范课件

运动障碍性疾病运动障碍性疾病1优选运动障碍性疾病优选运动障碍性疾病2运动障碍性疾病示范课件3帕金森病

Parkinsondisease,PD帕金森病4第十二章运动障碍疾病MovementDisorders神经病学(第七版)第十二章运动障碍疾病MovementDisorders5概述概述6

肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动

运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状一般无瘫痪，无感觉和共济运动障碍病变部位为基底核两类临床综合征肌张力增高-运动减少综合征运动障碍疾病(movement7运动障碍性疾病示范课件8运动障碍性疾病示范课件9运动障碍性疾病示范课件10运动障碍性疾病示范课件11运动障碍性疾病示范课件12运动障碍性疾病示范课件13运动障碍性疾病示范课件14运动障碍性疾病示范课件15肌强直(rigidity)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部神经生化改变与症状成正比姿势平衡障碍运动迟缓(bradykinesia)核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)286页绿褐色或金褐色运动迟缓安静时出现,随意运动减轻CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号始终增高,似弯曲(3)帕金森叠加综合征流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品续停顿,似转动齿轮亨廷顿舞蹈病(HD)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部纹状体-苍白球环路:黑质纹状体多巴胺能通路1)常染色体显性遗传路易小体病促进DA释放(金刚烷胺)肌强直(rigidity)16基底核尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质大脑皮质基底核丘脑—大脑皮质环路尾状核和壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射黑质纹状体多巴胺能通路病变导致基底核输出增加皮质运动过度抑制纹状体和丘脑底核病变–不自主运动基底核尾状核、壳核、17运动障碍性疾病示范课件18基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路基底节3个主要神经环路皮质-皮质环路:黑质-纹状体环路19第一节帕金森病Parkinsondisease,PD第一节帕金森病20

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势平衡障碍概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失帕金森病(Parkinsondisease,PD)临床21MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITIONHISTORYILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)MonographbyJamesParkinsonPa2265岁以上人群患病率1700/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

发病年龄平均55岁流行病学

随年龄患病率增高65岁以上人群患病率1700/10万两性患病率无显著差23流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关1.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品1.24MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAOB）催化强毒性的MPP+，后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内，导致神经元变性、丢失。MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAOB）催化强毒性的MPP+25病因&发病机制PD多为散发,约10%

有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传PARK1~10等10个单基因与PD有关

已确认3个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p142.遗传因素病因&发病机制PD多为散发,约10%不完全外显的常染色体26病因&发病机制

3.神经系统老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素病因&发病机制3.神经系统老化30岁后随着年龄增长生27病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

多因素交互作用遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡病因&发病机制黑质DA能神经元死亡多因素交互作用遗传因素28橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)进行性核上性麻痹(PSP)尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛④偏侧起病\左旋多巴治疗敏感目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物(1)(继发性)帕金森综合征连续小步使躯干与头恶心\呕吐\体位性低血压,偶有心律失常CT/MRI特征:脑干上部萎缩黑质DA能神经元减少ArvidCarlsson行走时小步前冲(慌张紧张时加剧,入睡后消失(3)帕金森叠加综合征DEFINITIONHISTORYILLUSTRATIVECASES随意运动减少、缓慢、笨拙起病隐袭,缓慢进展手指精细动作困难&僵住肌强直②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。

其他受累脑区脑干中缝核迷走神经背核病理

病变部位

黑质蓝斑基本病变

黑质多巴胺能神经元及其他（蓝斑）含色素的神经元大量变性丢失，黑质致密区最严重(50%以上)。

残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体Lewy体，即路易小体橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)其他受累脑区病理病变部位基本29黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DAACh调节正常的基底节环路功能生化改变黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统协调不同肌群动作,30PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生31黑质-纹状体通路的DA递质代谢左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改变黑质-纹状体通路左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCC32生化病理ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖生化病理ArvidCarlsson33病理

含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑病理含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑34

多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见

起病隐袭,缓慢进展临床表现

运动症状:

静止性震颤肌强直运动迟缓

姿势障碍

症状不对称11多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见起病隐袭,缓35

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

常为首发症状，自一侧上肢远端开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失拇指与食指“搓丸样”动作静止性震颤临床表现1.静止性震36临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤临床表现70岁以上发病部分患者可合1.静止性震颤(s37运动障碍性疾病示范课件38

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增高铅管样强直铅管样强直临床表现2.肌强直(rigidity)特点:39第十二章运动障碍疾病流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品黑质纹状体多巴胺能通路1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部DA受体激动(溴隐亭)SHAKINGPALSY目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物阻止胶质细胞内DA降解PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失自坐位\卧位起立困难尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病自坐位\卧位起立困难主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统改善运动减少\强直&震颤等,适于早期轻症患者第十二章运动障碍疾病40齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直齿轮样强直临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直41运动障碍性疾病示范课件42

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛折刀样强直临床表现2.43运动障碍性疾病示范课件44

面具脸(maskedface)面容呆板、

双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)语速变慢、语音低调小写征随意运动减少、缓慢、笨拙面具脸(maskedface)面容呆板、双眼凝视,瞬45手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradyki46运动障碍性疾病示范课件47步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常步态:姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常48

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走中全身僵住，不能动弹（冻结现象）行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势障碍慌张步态转弯时躯干僵硬,用自坐位\卧位起立困难临床表现4.姿49

感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍临床表现非运动症状可伴有不安腿综合症可先于运动症状而发生感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍临床表现非运动症状可50精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见临床表现非运动症状

自主神经功能障碍:多汗\顽固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍&体位性低血压精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见临51②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。早期可显示脑内DAT（多巴胺转运体）功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测辅助检查③其他:嗅觉测试、经颅超声①血&CSF常规检查无异常,检测CSF高香草酸HVA↓②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助52PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像辅助检查PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月12531.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②必备运动迟缓③至少具备以下1项：静止性震颤姿势平衡障碍肌强直

①中老年发病,缓慢进展性病程④偏侧起病\左旋多巴治疗敏感1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②必备运动迟缓①中老年发54(2)变性(遗传性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)特发性震颤(5)抑郁症(1)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)(2)变性(遗传性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征诊55(1)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒（迟发性脑病）2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(1)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:2.鉴别诊56(2)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,

痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)常染色体显性遗传路易小体病(2)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见诊断&鉴57(2)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑肝铜↑CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病(2)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征2)肝58286页绿褐色或金褐色286页绿褐色或金褐色59(2)变性(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)(2)变性(遗传性)帕金森综合征舞蹈-手足徐动样不自主运60临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(3)帕金森叠加综合征2.鉴别诊断临床症状体征:1)多系统萎缩(Multiplesyste611)MSA:①纹状体黑质变性(SND)病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)病理改变:累621)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)临631)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:642)进行性核上性麻痹(PSP)

临床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(3)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)进行性核上性麻痹(PSP)临床特征:(3)帕金森叠65

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(4)特发性震颤2.鉴别诊断发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部(4)66(5)抑郁症

可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断(5)抑郁症可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与672.手术及干细胞治疗3.中医、康复及心理治疗1.药物治疗早期

中期晚期保护性治疗症状性治疗治疗2.手术及干细胞治疗3.中医、康复及心理治疗1.药物治68治疗不能仅顾眼前，不考虑将来。现治疗只能改善症状，不能有效阻止病情发展，更无法治愈。

药物治疗首选，手术治疗补充治疗治疗原则治疗不能仅顾眼前，不考虑将来。现治疗只能改善症状，不能有效阻69强调个体化特点，减少药物副作用有效改善症状，提高生活质量为目标

坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果治疗用药原则强调个体化特点，减少药物副作用有效改善症状，提高生活质量为目70PD药物治疗作用位点1.药物治疗治疗PD药物治疗作用位点1.药物治疗治疗71司来吉兰雷沙吉兰延缓疾病的发展改善患者的症状用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用)

抑制神经元内DA降解,增加脑内DA含量1.保护性治疗单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂司来吉兰延缓疾病的发展抑制神经元内DA降解,增加脑内D72

药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(苯海索)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L73

症状性治疗早期帕金森病小于65岁患者，且不伴智能减退大于65岁患者，或伴智能减退首选药物原则何时开始用药治疗症状性治疗小于65岁患者，且不伴智能减退大于65岁患者，74副作用:青光眼\前列腺肥大禁用口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍

对震颤明显且年轻患者，老年人慎用苯海索1~2mg,3次/d,p.o(1)抗胆碱能药治疗药物副作用:对震颤明显且年轻患者，老年人慎用苯海索1~2mg7550-100mg,2-3次/d,p.o

副作用:

不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病禁用:哺乳期妇女治疗药物(2)金刚烷胺(amantadine)改善运动减少\强直&震颤等,适于早期轻症患者50-100mg,2-3次/d,p.o副作用:治疗药76目前治疗本病最基本、最有效药物

替代机制:外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA(3)复方左旋多巴：L-Dopa+苄丝肼、L-Dopa+卡比多巴

对运动迟缓&肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状标准片、控释片、水溶片治疗药物目前治疗本病最基本、最有效药物替代机制:外源性多巴胺前体77

小剂量开始:62.5-125mg,2~3次/d根据病情缓慢加量至疗效满意和不出现不良反应(3)复方左旋多巴

小剂量开始:62.5-125mg,2~3次/d(3)78

禁用:闭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡周围性副作用：

恶心\呕吐\体位性低血压,偶有心律失常

中枢性副作用:

运动症状波动\异动症\精神症状DA替代药物--副作用禁用:闭角型青光眼、精神病周围性副作用：中枢性副作用79

目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物尤其年轻PD患者病情初期治疗药物(4)DA受体激动剂非麦角类DA激动剂：吡贝地尔缓释片、普拉克索目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物治疗药物(4)D80司来吉兰雷沙吉兰胃溃疡慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用（氟西汀）与复方左旋多巴合用可增加疗效治疗药物(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂司来吉兰胃溃疡慎用与复方左旋多巴合用可增加疗效治疗药物(581增加脑内DA含量机制抑制L-Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止胶质细胞内DA降解

增强Madopar疗效减少症状波动单独使用无效治疗药物(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂恩他卡朋(entacapone)托卡朋(tolcapone)增加脑内DA含量机制增强Madopar疗效治疗药物(6)82

症状性治疗中期帕金森病增加复方左旋多巴剂量或添加其他添加复方左旋多巴治疗症状性治疗增加复方左旋多巴剂量或添加其他添加复方左旋多巴83

症状性治疗晚期帕金森病处理伴发运动并发症和非运动症状继续力求改善运动症状治疗症状性治疗处理伴发运动并发症和非运动症状继续力求改善运动84运动并发症剂峰异动症

双相异动症肌张力障碍症状波动：剂末现象、“开-关”现象异动症治疗运动并发症剂峰异动症双相异动症肌张力障碍症状波动：剂末现象85运动障碍性疾病运动障碍性疾病86优选运动障碍性疾病优选运动障碍性疾病87运动障碍性疾病示范课件88帕金森病

Parkinsondisease,PD帕金森病89第十二章运动障碍疾病MovementDisorders神经病学(第七版)第十二章运动障碍疾病MovementDisorders90概述概述91

肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动

运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状一般无瘫痪，无感觉和共济运动障碍病变部位为基底核两类临床综合征肌张力增高-运动减少综合征运动障碍疾病(movement92运动障碍性疾病示范课件93运动障碍性疾病示范课件94运动障碍性疾病示范课件95运动障碍性疾病示范课件96运动障碍性疾病示范课件97运动障碍性疾病示范课件98运动障碍性疾病示范课件99运动障碍性疾病示范课件100肌强直(rigidity)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部神经生化改变与症状成正比姿势平衡障碍运动迟缓(bradykinesia)核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)286页绿褐色或金褐色运动迟缓安静时出现,随意运动减轻CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号始终增高,似弯曲(3)帕金森叠加综合征流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品续停顿,似转动齿轮亨廷顿舞蹈病(HD)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部纹状体-苍白球环路:黑质纹状体多巴胺能通路1)常染色体显性遗传路易小体病促进DA释放(金刚烷胺)肌强直(rigidity)101基底核尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质大脑皮质基底核丘脑—大脑皮质环路尾状核和壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射黑质纹状体多巴胺能通路病变导致基底核输出增加皮质运动过度抑制纹状体和丘脑底核病变–不自主运动基底核尾状核、壳核、102运动障碍性疾病示范课件103基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路基底节3个主要神经环路皮质-皮质环路:黑质-纹状体环路104第一节帕金森病Parkinsondisease,PD第一节帕金森病105

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势平衡障碍概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失帕金森病(Parkinsondisease,PD)临床106MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITIONHISTORYILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)MonographbyJamesParkinsonPa10765岁以上人群患病率1700/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

发病年龄平均55岁流行病学

随年龄患病率增高65岁以上人群患病率1700/10万两性患病率无显著差108流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关1.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品1.109MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAOB）催化强毒性的MPP+，后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内，导致神经元变性、丢失。MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAOB）催化强毒性的MPP+110病因&发病机制PD多为散发,约10%

有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传PARK1~10等10个单基因与PD有关

已确认3个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p142.遗传因素病因&发病机制PD多为散发,约10%不完全外显的常染色体111病因&发病机制

3.神经系统老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素病因&发病机制3.神经系统老化30岁后随着年龄增长生112病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

多因素交互作用遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡病因&发病机制黑质DA能神经元死亡多因素交互作用遗传因素113橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)进行性核上性麻痹(PSP)尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛④偏侧起病\左旋多巴治疗敏感目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物(1)(继发性)帕金森综合征连续小步使躯干与头恶心\呕吐\体位性低血压,偶有心律失常CT/MRI特征:脑干上部萎缩黑质DA能神经元减少ArvidCarlsson行走时小步前冲(慌张紧张时加剧,入睡后消失(3)帕金森叠加综合征DEFINITIONHISTORYILLUSTRATIVECASES随意运动减少、缓慢、笨拙起病隐袭,缓慢进展手指精细动作困难&僵住肌强直②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。

其他受累脑区脑干中缝核迷走神经背核病理

病变部位

黑质蓝斑基本病变

黑质多巴胺能神经元及其他（蓝斑）含色素的神经元大量变性丢失，黑质致密区最严重(50%以上)。

残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体Lewy体，即路易小体橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)其他受累脑区病理病变部位基本114黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DAACh调节正常的基底节环路功能生化改变黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统协调不同肌群动作,115PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生116黑质-纹状体通路的DA递质代谢左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改变黑质-纹状体通路左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCC117生化病理ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖生化病理ArvidCarlsson118病理

含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑病理含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑119

多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见

起病隐袭,缓慢进展临床表现

运动症状:

静止性震颤肌强直运动迟缓

姿势障碍

症状不对称11多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见起病隐袭,缓120

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

常为首发症状，自一侧上肢远端开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失拇指与食指“搓丸样”动作静止性震颤临床表现1.静止性震121临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤临床表现70岁以上发病部分患者可合1.静止性震颤(s122运动障碍性疾病示范课件123

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增高铅管样强直铅管样强直临床表现2.肌强直(rigidity)特点:124第十二章运动障碍疾病流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品黑质纹状体多巴胺能通路1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部DA受体激动(溴隐亭)SHAKINGPALSY目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物阻止胶质细胞内DA降解PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失自坐位\卧位起立困难尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病自坐位\卧位起立困难主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统改善运动减少\强直&震颤等,适于早期轻症患者第十二章运动障碍疾病125齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直齿轮样强直临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直126运动障碍性疾病示范课件127

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛折刀样强直临床表现2.128运动障碍性疾病示范课件129

面具脸(maskedface)面容呆板、

双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)语速变慢、语音低调小写征随意运动减少、缓慢、笨拙面具脸(maskedface)面容呆板、双眼凝视,瞬130手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradyki131运动障碍性疾病示范课件132步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常步态:姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常133

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走中全身僵住，不能动弹（冻结现象）行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势障碍慌张步态转弯时躯干僵硬,用自坐位\卧位起立困难临床表现4.姿134

感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍临床表现非运动症状可伴有不安腿综合症可先于运动症状而发生感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍临床表现非运动症状可135精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见临床表现非运动症状

自主神经功能障碍:多汗\顽固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍&体位性低血压精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见临136②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。早期可显示脑内DAT（多巴胺转运体）功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测辅助检查③其他:嗅觉测试、经颅超声①血&CSF常规检查无异常,检测CSF高香草酸HVA↓②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助137PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像辅助检查PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月121381.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②必备运动迟缓③至少具备以下1项：静止性震颤姿势平衡障碍肌强直

①中老年发病,缓慢进展性病程④偏侧起病\左旋多巴治疗敏感1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②必备运动迟缓①中老年发139(2)变性(遗传性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)特发性震颤(5)抑郁症(1)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)(2)变性(遗传性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征诊140(1)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒（迟发性脑病）2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(1)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:2.鉴别诊141(2)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,

痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)常染色体显性遗传路易小体病(2)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见诊断&鉴142(2)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑肝铜↑CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病(2)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征2)肝143286页绿褐色或金褐色286页绿褐色或金褐色144(2)变性(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)(2)变性(遗传性)帕金森综合征舞蹈-手足徐动样不自主运145临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(3)帕金森叠加综合征2.鉴别诊断临床症状体征:1)多系统萎缩(Multiplesyste1461)MSA:①纹状体黑质变性(SND)病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)病理改变:累1471)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)临1481)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:1492)进行性核上性麻痹(PSP)

临床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(3)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)进行性核上性麻痹(PSP)临床特征:(3)帕金森叠150

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(4)特发性震颤2.鉴别诊断发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部(4)151(5)抑郁症

可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断(5)抑郁症可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与1522.手术及干细胞治疗3.中医、康复及心理治疗1.药物治疗早期

中期晚期保护性治疗症状性治疗治疗2.手术及干细胞治疗3.中医、康复及心理治疗1.药物治153治疗