腹部检查教学课件

腹部检查abdominalexamination

腹部检查1简介腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区简介腹部的范围2

一、腹部的范围上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱腰肌一、腹部的范围上起：横膈3二、腹部检查的重要性及其特点是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。二、腹部检查的重要性及其特点是体格检查的重要组成部分；4三、

腹部的体表标志

（landmarksofabdomen）

肋弓下缘（costalmargin）剑突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）脐（umbilicus）髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）腹中线（midlineofabdomen）腹股沟韧带（inguinalligament）脊肋角（costalspinalangle）三、腹部的体表标志

（landmarksofabdom51、肋弓下缘（costalmargin）组成：第8-10肋软骨构成意义：⑴体表腹部的上界⑵用于腹部分区⑶用于肝脾测量1、肋弓下缘（costalmargin）组成：62、剑突（xiphoidprocess）组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量2、剑突（xiphoidprocess）组成：73.腹上角

（infrasternalangle）组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：⑴判断体型：正力型=90°超力型>90°无力型<90°⑵肝脏测量：

3.腹上角

（infrasternalangle）组成8

4、脐（umbilicus）部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：⑴腹部分区标志⑵腰椎穿刺标志

4、脐（umbilicus）部位：95、髂前上棘

（anterosuperiorprocessofilium）组成：髂脊前方突出点意义：⑴腹部分区的标志⑵骨髓穿刺的部位5、髂前上棘

（anterosuperiorprocess106、直肌外缘

（externalmarginofretusmuscle）组成：相当于锁骨中线的延续意义：⑴手术切口位置⑵胆囊点6、直肌外缘

（externalmarginofret117、腹中线

（midlineofabdomen）组成：前正中线的延续意义：⑴腹部分区的标志⑵易发生白线疝7、腹中线

（midlineofabdomen）组128、腹股沟韧带

（inguinalligament）部位：意义；⑴体表腹部的下界⑵股动、静脉标志⑶腹股沟疝通过部位8、腹股沟韧带

（inguinalligament）部位：139、脊肋角

（costalspinalangle）组成：背部第12肋与脊柱交角意义：⑴肾区叩击痛位置⑵肾和输尿管区域9、脊肋角

（costalspinalangle）组成：14

四、腹部分区

（divisionofabdomen）1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。

3.七区分法：在九区分法基础上四、腹部分区

（divisionofa151.四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。1.四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线，两线16左上腹(leftupperquadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉右下腹(rightlowerquadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、左下腹(1eftlowerquadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管右上腹(rightupperquadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下腔V四区法各区主要脏器左上腹(leftupperquadrant)右下腹(r172.九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。2.九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分九18上腹部胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头胰体、腹主动脉左上腹部（左季肋部）

脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾中腹部（脐部）十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜下腹部

回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫左下腹部（左髂部）

乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管

男性左侧精索

右下腹部（右髂部）

盲肠阑尾回肠下端淋巴结女右侧卵巢及输尿管男性右侧精索左侧腹部（左腰部）

降结肠、空肠或回肠、左肾右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺九区法各区主要脏器上腹部左上腹部（左季肋部）右侧腹部（右腰部）中腹部（脐部）193.七区分法

在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。3.七区分法在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通201.左上腹部(leftupperabdominalregion)脾、胃、左肾、左肾上腺、胰尾、结肠脾曲、降结肠。

2.左下腹部(leftlowerabdominalregion)降结肠、乙状结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。

3.上腹部(epigastricregion)胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉。

4.脐部(umbilicalregion)十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。

5.下腹部(hypogastricregion)回肠、乙状结肠及直肠、输尿管、胀大的膀胱和增大的子宫。

6.右上腹部(rightupperabdominalregion)肝右叶、胆囊、右肾、右肾上腺、结肠肝曲。

7.右下腹部(rightlowerabdominalregion)回盲部、阑尾、右输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。1.左上腹部(leftupperabdominal21视诊（inspection）视诊22视诊（inspection）检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹医生：站右侧、自上而下视诊光线：充足。视诊内容：⑴腹部外形⑵呼吸运动⑶腹壁静脉⑷胃肠型及蠕动波⑸腹壁情况视诊（inspection）检查方法及注意事项：23一、腹部外形

abdominalcontour正常人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆腹部凹陷一、腹部外形

abdominalcontour正常24(一)腹部膨隆(abdominalbulge)1.全腹膨隆：⑴生理状态：肥胖（fat）⑵病理状态：a、全腹膨隆：①腹内积气：球形，肠梗阻、麻痹、穿孔、气腹。②腹腔积液：蛙腹，肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎（可呈“尖腹”）、腹膜转移癌等。③腹腔巨大肿块：巨大卵巢囊肿等。测腹围:用软尺经脐绕腹一圈，测周长，以cm表示。

最大腹围：腹部最大周长。(一)腹部膨隆(abdominalbulge)1.全腹膨25b、局部膨隆：局部腹膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤和疝等所致。视诊时应注意膨隆的部位、外形、有无搏动、是否随呼吸运动或体位改变而移位。

部位：左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤等所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病（Crohndisease）等。b、局部膨隆：局部腹膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、26

形态：局部膨隆呈长形者，多由肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圆形者，常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。

移动：膨隆伴搏动可为动脉瘤，也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传导其搏动；膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块；膨隆随体位改变而移位明显者，可能为卵巢囊肿等带蒂的肿块、游走肿大的脾、肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。鉴别肿块位于腹壁还是腹腔内，仰卧起坐。形态：局部膨隆呈长形者，多由肠梗阻、肠扭转、27（二）腹部凹陷

（abdominalretraction）1.全腹凹陷：消瘦、脱水。

仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退(Sheehan病)、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。2.局部凹陷：腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等（二）腹部凹陷

（abdominalretraction28异常腹形膨隆凹陷普遍膨隆局部膨隆普遍凹陷局部凹陷腹腔积液腹腔积气巨大肿块妊娠晚期肥胖舟状腹极度消瘦局部脏器肿大腹内肿瘤炎性包块腹壁肿物疝严重脱水腹壁瘢痕挛缩腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别异常腹形膨隆凹陷普遍膨隆局部膨隆普遍凹陷局部凹陷腹腔积液腹腔29二、呼吸运动

resporatorymovement正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常：

二、呼吸运动

resporatorymovement30

二、呼吸运动

resporatorymovement1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等二、呼吸运动

resporatorymovem31三、腹壁静脉

venousofabdominalwall1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）

⑴临床意义：门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞

三、腹壁静脉

venousofabdominalwa32⑵曲张静脉分布及血流方向：

门脉高压症：围绕脐周，放射状分布血流方向正常

Cruveilhier-Baumgarten征上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部血流方向均向上⑵曲张静脉分布及血流方向：

门脉高压症：围绕脐周，放射状分布33⑶血流方向的判断：指压法

⑶血流方向的判断：指压法

34腹部检查教学课件35四、胃肠型和蠕动波

gastricandintestinalpatternandperistalsis1.检查方法：

适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见见于胃肠道梗阻四、胃肠型和蠕动波

gastricandintesti361.胃肠型(gastralorintestinalpattern)

胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。

2.蠕动波(peristalsis)

指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。

1.胃肠型(gastralorintestinalpa37五、腹壁情况

statesofabdominalwall

⑴皮疹（skinrash）⑵色素（pigmentation）⑶腹纹（abdominallines）⑷瘢痕（scar）⑸疝（hernia）⑹脐部（umbilicus）⑺体毛（bodyhair）⑻上腹搏动（epigastricimpulse）

五、腹壁情况

statesofabdominalwa38（五）腹壁皮肤

1.色素急性出血坏死型胰腺炎，脐周皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，称卡伦(Cullen)征，亦可见于急性坏死型胰腺炎宫外孕。皮肤皱褶处有褐色素沉着褐色素沉着

散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱摺处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤

（五）腹壁皮肤1.色素392.腹纹(abdominalmarking)包括白纹、紫纹和妊娠纹，多分布于下腹部。

(1)白纹

是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。

(2)妊娠纹

出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。

(3)紫纹(striae)

出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象，由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。

2.腹纹(abdominalmarking)403.皮疹

(1)充血性或出血性皮疹

常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。

(2)紫癜或荨麻疹

可能是腹痛的病因。

(3)疱疹

一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。3.皮疹414.瘢痕(scars)

腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。

4.瘢痕(scars)

腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的425.疝:任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（hernia）。

腹部疝分两类：腹外疝和腹内疝。腹外疝多见，是腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部位向体表突出所形成。股疝位于腹股沟韧带中部下方；腹股沟疝则发生于髂窝部，男性斜疝可降至阴囊。5.疝:任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的43

(1)脐疝

多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者；

(2)白线疝

可见于先天性两侧腹直肌闭合不良者；

(3)切口疝

见于手术瘢痕愈合不良处；

(4)股疝

位于腹股沟韧带中部，多见于女性；

(5)腹股沟斜疝

偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。

(1)脐疝

多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大446．脐的状态

脐稍凸--少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出--高度腹胀或大量腹水；严重者，脐疝。脐深凹--腹壁脂肪厚；粘连性结核性腹膜炎--脐内陷；脐内陷分泌物呈浆液性或脓性、有臭味--炎症；分泌物呈水样，有尿臊味--脐尿管未闭；脐部溃烂--化脓性或结核性感染；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出--癌性；脐部皮肤变蓝色--腹壁或腹腔内出血。6．脐的状态脐稍凸--少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出-457.腹部体毛

：男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。异常改变有：

(1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。

(2)腹部体毛稀少

见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症。7.腹部体毛

：男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛468．上腹部搏动:上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而致，正常时见于较瘦者。病理时上腹部明显搏动见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及肝血管瘤。右心室增大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，在上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。8．上腹部搏动:上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而致47触诊palpation触诊48

触诊palpation重要性：⑴是腹部检查的主要方法⑵腹部疾病确诊的主要依据⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊触诊palpation重要性：49检查方法：⑴病人：仰卧、屈腿、平静呼吸⑵医生：站右侧、手温暖、动作轻柔自左下逆时针方向到脐由浅到深，由健侧到患侧边触诊边观察，手脑并用检查方法：50触诊内容：⑴腹壁紧张度（rigidity）⑵压痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶脏器触诊（organs）⑷腹部包块（mass）⑸液波震颤（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）触诊内容：⑴腹壁紧张度（rigidity）51一、腹壁紧张度

rigidityofabdominalwall正常人：

腹壁柔软，无明显抵抗⑴腹壁紧张度增加：a、肌力增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛b、腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加（积气、水等）一、腹壁紧张度

rigidityofabdominal52触诊c、局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎d、揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。触之犹如揉面团一样见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。触诊c、局部腹肌紧张：53触诊e、板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。触诊e、板状腹：542、腹壁紧张度减低：⑴全腹紧张度减低：①慢性消耗性疾病②大量放腹水或脱水③经产妇、老年体弱⑵腹壁紧张度消失：

脊髓损伤、重症肌无力⑶局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷2、腹壁紧张度减低：⑴全腹紧张度减低：55(二)压痛与反跳痛

tendernessandreboundtenderness压痛：正常人腹部无压痛及反跳痛，如按压逐渐加深即发生疼痛，称为压痛。反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时病人腹痛明显加重，称反跳痛。反跳痛的出现标志病变累及壁层腹膜。(二)压痛与反跳痛

tendernessandrebo56二、压痛及反跳痛

1.压痛：⑴临床意义：①腹壁病变：②腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。③其他：肺炎、胸膜炎、心梗⑵压痛点：二、压痛及反跳痛

1.压痛：57胆囊压痛点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，提示胆囊病变。阑尾压痛点：位于右髂前上棘至脐部连线的外1／3与内2／3交界处，又称McBurney点，提示阑尾病变。溃疡压痛点：位于上腹部剑突下正中线偏左或偏右处，见于消化性溃疡。胆囊压痛点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，提示胆囊病变。582.反跳痛⑴检查方法：

手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。

⑵机理：受累的壁层腹膜受牵拉⑶临床意义：

腹腔内脏病变累腹膜原发性腹膜炎2.反跳痛⑴检查方法：59腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症的三大体征，临床上称腹膜刺激征。腹膜刺激征：60腹部检查教学课件61三、脏器触诊

palpationoforgans肝脏触诊(palpationofliver)脾脏触诊(palpationofspleen)胆囊触诊(palpationofgallbladder)肾脏触诊(palpationofkidney)膀胱触诊(palpationofbladder)胰腺触诊(palpationofpancreas)三、脏器触诊

palpationoforgans肝脏触62（一)肝脏触诊

palpationofliver1.目的：了解其大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法单手触诊法勾指触诊法沉浮触诊法（一)肝脏触诊

palpationofliver1.目63⑴双手触诊法：病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指尖或桡侧平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线上右髂窝向右肋缘前正中线上由脐部向剑突下⑴双手触诊法：病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸64腹部检查教学课件65⑵单手触诊法：同双手触诊法

⑶勾指触诊法：适于儿童⑷沉浮触诊法：适于大量腹水⑵单手触诊法：同双手触诊法66腹部检查教学课件67腹部检查教学课件68肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种

1)触诊太浅。

2)腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。

3)腹壁脂肪太厚。

4)肝下垂并向后旋转。

5)有大量腹水。

6)肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘。

7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。

8)将误认为肝右叶下缘。

9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种

1)触诊太浅694.触诊内容及描述：⑴大小(size)⑵质地(quality)：质软、韧、硬。⑶表面形态及边缘（superficialstateandedge）⑷压痛（tenderness）⑸搏动（impulse）⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）⑺肝震颤（liverthrill）4.触诊内容及描述：⑴大小(size)705.临床意义：⑴大小（size）正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下＜1cm；深吸气时剑突下＜3cm；深吸气时剑突根部下＜5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期5.临床意义：⑴大小（size）71⑵质地（quality）①质软：如触之柔软似口唇者为质软，正常肝脏②质中：触之似鼻尖者为质韧，急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血③质硬：触之硬如额头者为质硬，肝硬化、肝癌④囊性：肝脓肿、肝囊肿⑵质地（quality）①质软：如触之柔软似口唇者为质软，正72

⑶表面和边缘

（superficialstateandedge

）①正常肝脏：表面光滑，边缘整齐②肝淤血：表面光滑，边缘钝圆③肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状边缘不整齐④肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。⑶表面和边缘

（superficialstate73⑷压痛（tenderness）

正常肝脏：无压痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉

⑸搏动（impulse）

一般人：无见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）⑷压痛（tenderness）正常肝脏：无压痛74⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）肝区腹膜摩擦感系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。

⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）肝区75肝震颤（liverthrill）肝震颤(hepaticthrill)又称“肝脏震颤试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。肝震颤（liverthrill）肝震颤(hepatict76肝颈静脉回流征

（hepatojugularreflex）肝颈静脉回流征

检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。

肝颈静脉回流征

（hepatojugularreflex77常见肝脏病变特点

由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。

1)急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。

2)肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。

3)脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。

4)肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。

5)肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。常见肝脏病变特点

由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，78（二）脾脏触诊

palpationofspleen1.检查方法：双手触诊法⑴病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）⑵医生：左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，与肋弓垂直从脐由下而上至左肋缘（二）脾脏触诊

palpationofspleen1791)浅部触诊法

脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。

2)双触诊法

脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第7～10肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏。

3)冲击触诊法

用于腹水病人触诊脾脏时。

4)反击触诊法

此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。

1)浅部触诊法

脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触80腹部检查教学课件812）正常：

脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，积气，内脏下降）

3）病理：脾肿大

①特征：A、随呼吸移动；

B、脾切迹。2）正常：

脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，82（2）测量法

“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋

弓缘交点至脾下缘的距离（以cm表示），轻度肿大可仅用此线。

“2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋

弓交点至脾最远点的距离。

“3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线距

离。超过正中线以“+”表示，未

超过正中线以“-”表示。（2）测量法

“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋

83脾肿大的测量法脾肿大的测量法84（3）分度及临床意义

轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm

以内者。见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾等。

中度：超过2cm至脐水平线以上。见

于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。

重度：超过脐水平线或前正中线。见

于巨脾症、晚期血吸虫病、慢

粒、骨髓纤维化。（3）分度及临床意义

轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm

85.脾肿大的临床意义见于：肝病、血液病、传染病等⑴轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；⑵中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；⑶高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。.脾肿大的临床意义见于：肝病、血液病、传染病等86脾肿大的特点1)胃泡鼓音区左界缩小。

2)脾浊音区超出腋前线。

3)左肋缘下触及脾，说明脾肿大1倍。

4)肿大的脾能随呼吸运动而上下移动(除非粘连)。

5)肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。

6)脾肿大时，脾切迹始终存在。

7)脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。

8)慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。

9)脾肿大程度，与其病因和病程长短有关。

脾肿大的特点1)胃泡鼓音区左界缩小。

2)87易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别

1)增大的左肾

位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。

2)肿大的肝左叶

可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。

3)胰尾部囊肿

无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。

4)结肠脾曲肿物

较硬，近圆形，与脾边缘不同。易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别

1)增大的左肾

88脾肿大的临床意义

1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。

2)脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。

3)脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。脾肿大的临床意义

1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒89（三）胆囊触诊

palpationofgallbladder1.检查方法：单手滑行触诊法勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛

（三）胆囊触诊

palpationofgallbla90胆囊触诊胆囊触诊91(1)胆囊肿大的触诊

:胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。

(1)胆囊肿大的触诊

:92胆囊触痛检查法

:患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎胆囊触痛检查法

:93

3.胆囊肿大临床意义正常人：不能触及胆囊肿大见于：

1)胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性)，常见于急性胆囊炎。

2)胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌

3)胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

4)胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。

5)胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。3.胆囊肿大临床意义正常人：不能触及944.胆囊触痛的检查方法⑴胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛⑵Murphy征：因疼痛而吸气终止⑶临床意义：见于急性胆囊炎

4.胆囊触痛的检查方法⑴胆囊触痛：95腹部检查教学课件965.Courvoisier征⑴临床表现：黄疸胆囊明显肿大，无压痛⑵临床意义：见于胰头癌⑶机理：胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻5.Courvoisier征⑴临床表现：97（四）肾触诊

palpationofkidney1.检查方法：双手触诊法

病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸医生：⑴左手托右（左）腰向上推⑵右手平放右（左）上腹⑶病人吸气时双手夹触

（四）肾触诊

palpationofkidney198腹部检查教学课件992)反击触诊法

用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。

3)侧卧位触诊法

病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深吸气时，两手相对触诊。

4)坐位触诊法

病人坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩。检查者一手握住腰部，以拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。

5)浮沉触诊法

病人站立位或坐位。检查者一手置于其腹部，另一手置于腰部，当腰部之手突然上抬时，腹部之手感觉有肿块冲动。此法适用于未发生粘连的肾盂积脓性肿块。

2)反击触诊法

用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不1002.临床意义：正常人：不能触及可触及见于：⑴肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾⑵肾肿大：①肾盂积水：柔软有弹性、波动感②肾肿瘤：表面不平，质坚硬③多囊肾：不规则，囊性感2.临床意义：正常人：不能触及1011)肾下垂及游走肾

在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。

1)肾下垂及游走肾

在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下1022)肾肿大

见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾肿大的特征如下；

2)肾肿大

见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积103①肾肿大的外形仍保持肾形，即驼背的外缘和钝圆的上下极。既无脾切迹，也无锐利的舌形边缘。

②肾前方皆为肠管，故其前方叩诊为鼓音。肝、胆囊及脾表面与腹壁间无肠管，故表面叩诊为浊音。

③在腰背部，肾浊音区向内延及脊柱浊音区；肾浊音区向外，与脾或卵巢囊肿浊音区间，隔有一条纵行的狭长的结肠鼓音区。

①肾肿大的外形仍保持肾形，即驼背的外缘和钝圆的上下极。既104④肾肿大除向前向下发展外，特点是向外侧即腰部发展，使正常人所具有的腰部凹陷曲线消失或外突。其他脏器肿块都少有此特点。

⑤右肾肿大有时可向上发展，顶向右膈穹窿，引起肝脏旋转，即肝后缘上升，肝前下缘下降，而覆盖于右肾的前方。

⑥肿大的肾能随呼吸运动而上下移动，也可稍被推动，除非因炎症等浸润而固定。

⑦在腹前部，右肾浊音区与肝浊音区间隔以结肠鼓音区。

④肾肿大除向前向下发展外，特点是向外侧即腰部发展，使正常105⑧肿大的肾及盆腔内来的肿块，与季肋之间的空隙仍存在，且可伸入手指。而肝、胆囊、牌之肿大或肿块，与季助间无间隙存在。

⑨肾肿大多为向下发展，但罕见达髂窝(除非巨大肾盂积水和包虫囊肿),更不会伸入盆内。相反，盆内肿块为自盆内向上发展，在肛门或阴道指诊时，仍可触及其盆内部分。⑧肿大的肾及盆腔内来的肿块，与季肋之间的空隙仍存在，且可106(4)压痛点

当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。常用的有：

1)季肋点(前肾点)

在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；

2)上输尿管点

在脐水平线上腹直肌外缘；

3)中输尿管点

在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；

4)肋脊点

背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点；

5)肋腰点

第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点；

当肾或输尿管发生病变时，上述压痛点常出现不同程度的压痛。如：

肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。

季肋点压痛亦提示肾病变。

上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。

(4)压痛点

当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些1073.压痛点及临床意义：⑴季肋点⑵上输尿管点⑶中输尿管点⑷肋腰点⑸肋脊点压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等3.压痛点及临床意义：⑴季肋点108肾、输尿管压痛点：季肋点（前肾点）：第十肋骨前端—提示肾病变。

上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。

中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。提示输尿管结石、结核或化脓性炎症肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点出现压痛提示肾脏炎症—肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现叩击痛—炎症深隐于实质内。肾、输尿管压痛点：109输尿管压痛点季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘输尿管压痛点季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，110（五）膀胱触诊

(palpationofbladder)1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到膀胱胀大见于：⑴尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤⑵脊髓病变：截瘫⑶昏迷，腰、骶麻醉，手术后⑷膀胱内结石、肿瘤（五）膀胱触诊

(palpationofbladde111

(六)胰腺触诊

（palpationofpancreas）1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义：腹膜后器官，正常不能触到⑴急性胰腺炎：上或左上腹压痛⑵出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑⑶慢性胰腺炎：上腹横行条索状块⑷胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状⑸胰头癌：Courvoisier征⑹胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块(六)胰腺触诊

（palpationof112腹部包块abdominalmass当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将"腹腔内假肿块"与病理性包块区别开来。

腹部包块abdominalmass当腹腔内有肿大或异位的113（四）腹部包块

1、来源：

肿大的或异位的脏器，肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。（四）腹部包块

1、来源：

肿大的或异位的1142、腹部触到包块的思维过程：

第一步：鉴别是否为正常腹部可

能触到的脏器；

第二步：对病理性包块进行八方

面的描述；

第三步：回答五个问题。

2、腹部触到包块的思维过程：

第一步：鉴别是否为正常115第一步：鉴别是否为正常腹部可能触

到的脏器：

右肾下极（瘦弱者或经产妇），

腹直肌肌腹及腱划（运动员），主

动脉腹部（瘦弱者），4~5腰椎及骶

骨岬（瘦弱者），乙状结肠，横结

肠，盲肠，妊娠子宫。第一步：鉴别是否为正常腹部可能触

116第二步：对病理性包块进行八方面的

描述：

1）位置：

有助于寻找起源的脏器，某区

的包块多来源于该区的脏器（带蒂

包块，肠系膜、大网膜包块位置多

变）。第二步：对病理性包块进行八方面的

1172）大小：

凡触及包块均应测量其上下

（纵长）、左右（横宽）和前后径

（深厚）。明确大小便于动态观察，

也可用大小变动不大的实物作比喻，

如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。

（巨大包块来源于卵巢、肾、肝、

胰、子宫；胃、肠肿物很少超过其

内腔）。2）大小：

凡触及包块均应测量其上1183）形态：

形状，轮廓，边缘，表面光滑

与否，有无特征，如肿大的脾脏、

肿大的胆囊。

4）硬度，质地：

柔软（囊肿、脓肿）；中等

（急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤，

炎性包块）。3）形态：

形状，轮廓，边缘，表面光1195）压痛：

炎性包块有明显的压痛。

6）搏动：

正常瘦弱者可触到腹主动脉搏

动。

腹腔内触到明显的膨胀性搏动—腹主A及分支动脉瘤。主A附近的包

块可因传导触到搏动。5）压痛：

炎性包块有明显的压痛。

61207）移动度：

肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移动；

肠、肠系膜包块可推动；

带蒂的肿物（游走脾、游走肾）移动度较大。7）移动度：

肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、1218）与邻近的关系：

触到包块还应确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：多与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不著，活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。8）与邻近的关系：

触到包块还应确定与邻近脏122第三步：回答五个问题：

1）是腹壁上或是腹腔内；

2）是何种脏器（腹腔内）；

3）是囊性或是实性；

4）是炎性或是非炎性；

5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。第三步：回答五个问题：

1）是腹壁上或是腹腔123腹部包块abdominalmass⒈正常腹部可触及的包块：⑴腹直肌肌腹及腱划⑵腰椎体及骶骨岬⑶乙状结肠粪块⑷横结肠⑸盲肠⑹右肾下极

腹部包块abdominalmass⒈正常腹部可触及的包块124(1)腹直肌肌腹及腱划

在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。

(2)腰椎椎体及骶骨岬

在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。

(1)腹直肌肌腹及腱划

在腹肌发达者或运动员，腹壁中上125(3)横结肠

正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈"Ｕ"字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。

(4)盲肠

除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。(3)横结肠

正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行126(5)乙状结肠粪块

正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。

(6)腹主动脉

腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。

(7)右肾下极

位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。

(8)尿潴留因起的膀胱胀大

有时可被认为囊性肿瘤。(5)乙状结肠粪块

正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到1272.异常包块：触到包块时应注意以下各点：⑴位置（location）⑵大小（size）⑶形态（form）⑷质地（quality）⑸压痛（tenderness）⑹搏动（impulse）⑺移动度（movingdegree）2.异常包块：触到包块时应注意以下各点：128(1)肿块所在部位

在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:

上腹中部与脐周肿块

可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；

右上腹肿块

如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；

左上腹肿块

可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。

两侧腹部的肿块

可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。

右下腹部肿块

见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。

左下腹部肿块

如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。

下腹部肿块

多为膀胱、子宫、附件等的肿块。

无一定好发部位的肿块

多为小肠、大网膜和腹膜肿块。

腹股沟韧带上方的肿块

可能来自卵巢及其他盆腔器官。

(1)肿块所在部位

在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内129(2)肿块形状

触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:

胆囊肿大多呈梨形；

脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；

肿大的肝脏，其下缘多较锐利；

肾肿大的下极仍呈半圆形；

索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；

腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；

形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；

(2)肿块形状

触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规130(3)肿块境界是否清楚

炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。

(4)肿块表面光滑度

肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。

(3)肿块境界是否清楚

炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多131(5)肿块大小

凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：

巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。

腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。

胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。

如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。(5)肿块大小

凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。132

(6)肿块质地

柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。

若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。

若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。

(7)肿块压痛

肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。

(6)肿块质地

柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈133(8)肿块的移动度

局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。

移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。

若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。

若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。

(8)肿块的移动度

局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一134(9)搏动

消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。

(10)肿块与腹壁的关系要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。(9)搏动

消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如135上腹部常见的包块

(1)胃癌

多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。

(2)胰腺癌及胰腺囊肿

胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。

(3)肝左叶癌

剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。

上腹部常见的包块

(1)胃癌

多见于中年以上男性。包块常136左上腹部常见的包块(1)脾肿大

肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube区缩小或消失。

(2)左肾肿大

左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。

(3)结肠脾曲癌肿

可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。

左上腹部常见的包块(1)脾肿大

肿大脾自左肋缘向下137右上腹部常见的包块(1)肝肿大

首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病

1)病毒性肝炎

肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。

2)肝硬化

肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。

3)肝癌

肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。

4)脂肪肝

肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。

5)淤血肝

右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。

6)淤胆肝

因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。

右上腹部常见的包块(1)肝肿大

首先必须与肝下垂相鉴别(138右上腹部常见的包块(2)胆囊肿大

急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征)，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。右上腹部常见的包块(2)胆囊肿大

急性胆囊炎时胆囊可肿大，139脐部常见的包块

(1)结核性腹膜炎

腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。

(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤

常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。

(3)横结肠包块

可由炎症或肿瘤引起。

脐部常见的包块

(1)结核性腹膜炎

腹部常膨隆，有140左下腹部常见的包块(1)乙状结肠癌

肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。

(2)血吸虫病

可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。

左下腹部常见的包块(1)乙状结肠癌

肿块坚硬，不规则141右下腹部包块

(1)阑尾周围脓肿

呈圆形包块位于McBurney点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。急性阑尾炎的病史有助于诊断。X线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。

(2)增生性肠结核

包块位于McBurney点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X线钡灌肠检查可助诊断。

(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X线或内镜检查以助区别。

(4)右侧卵巢及输卵管包块

为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。

右下腹部包块

(1)阑尾周围脓肿

呈圆形包块位于McBu142下腹部常见的包块(1)妊娠子宫

呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。

(2)子宫肌瘤

子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。

下腹部常见的包块(1)妊娠子宫

呈球形，不活动，无压143小结炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差小结炎性包块：质中、压痛、不移动144五、液波震颤（fluidthrill）1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）五、液波震颤（fluidthrill）1.检查方法：145腹部检查教学课件146六、振水音succussion

1.检查方法：⑴耳或听诊器胸件放在上腹部⑵冲击触诊法触击上腹部⑶听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：⑴正常人餐后;⑵胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张六、振水音succussion1.检查方法：147叩诊

percussion

叩诊

percussion

148一、目的及方法：1.目的：⑴脏器的大小及叩击痛⑵腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：⑴间接叩诊法：主要⑵直接叩诊法：大量积气、腹水一、目的及方法：1.目的：149二、叩诊内容：⑴腹部叩诊音⑵脏器叩诊⑶移动性浊音二、叩诊内容：⑴腹部叩诊音150（一）腹部叩诊音1.腹部叩诊音的分布鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：⑴鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤⑵鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔（一）腹部叩诊音1.腹部叩诊音的分布151（二）脏器叩诊：⑴肝脏叩诊⑵胆囊叩诊⑶胃泡鼓音区叩诊⑷脾脏叩诊⑸肾脏叩诊⑹膀胱叩诊（二）脏器叩诊：⑴肝脏叩诊152肝脏叩诊1）正常：

叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），转实音处（肝绝对浊音界），由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。肝脏叩诊1）正常：

叩诊肝脏上、下界时，一般153肝脏叩诊：⑴肝浊音界①肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝②肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气③肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等④肝浊音界上移、下移

⑵肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿肝脏叩诊：⑴肝浊音界154

正常肝脏浊音界

右锁骨中线腋中线右肩胛线

上界第5肋间第7肋间第10肋间

下界右季肋下缘第10肋骨水平

间距9~11cm

*瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间

正常肝脏浊音155腹部检查教学课件156腹部检查教学课件157腹部检查教学课件1582）肝浊音界的变化及临床意义

（1）位置变化——肝移位

膈上病变膈下病变

上移：右肺萎缩气腹

右肺纤维化鼓肠

右肺肺不张大腹水

巨大腹块

下移：慢性肺气肿膈下脓肿