创伤性凝血病李远华课件

创伤性凝血病与血制品输注东莞市第八人民医院（石龙博爱医院）ICU李远华

创伤性凝血病与血制品输注东莞市第八人民医院1创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy)长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。定义：由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopa2创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopa3创伤失血性休克与“致死性三联征”低温凝血障碍代谢性中毒酸恶性循环创伤失血性休克与“致死性三联征”低温凝血代谢性恶性循环4创伤性凝血病---病理生理休克酸中毒低体温血液稀释组织损伤凝血功能障碍创伤性凝血病---病理生理休克酸中毒低体温血液稀释组织损伤5组织损伤是基础内皮细胞损伤纤溶活性↑Ⅲ型胶原和组织因子暴露VonWillebrand因子Ⅷ因子血小板激活凝血组织损伤是基础内皮细胞损伤纤溶活性↑Ⅲ型胶原和组织因子暴露6休克血栓调节蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子凝血酶功能抑制休克血栓调节蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ7低体温体温↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾脏血管，功能↓抑制凝血级联反应纤溶异常对血制品需求明显↑低体温体温↓1℃→凝血因子活性↓10%8酸中毒抑制各种凝血因子的活性促进纤维蛋白原降解pH从7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／组织因子复合体活性↓55％;Xa／Va触发的凝血酶原激活率↓70％酸中毒抑制各种凝血因子的活性9创伤性凝血病---诊断创面广泛渗血检测相关指标

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓弹力图

BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect.CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．

创伤性凝血病---诊断创面广泛渗血10早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血>10U

早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量11Larson监测HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%Larson监测HR>110bpm12德国TASH评分参数测量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开放/脱臼3大量输血的概率p:1/[1-exp（4.9-0.3×TASH)]德国TASH评分参数测量值分13ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)参数测量值分值穿通伤有1无0急诊收缩压<901>900急诊心率>1201<1200FAST(创伤超声评估）阳性1阴性0ABC评分大于2分需要大量输血ABC

(assessmentofbloodconsu14创伤性凝血病---预防与治疗防治低体温合理液体复苏处理酸中毒低血压复苏积极补充凝血因子损伤控制外科适当补充钙剂创伤性凝血病---预防与治疗防治低体温15成分输血FFP应用新理念输注指征输注时间输注量成分输血FFP应用新理念16FFP输注指征（1）当PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）输入超过人体一个血容量的血液（大约70ml/kg）不能及时得到INR和aPTT数值大量微血管出血围术期输血和辅助治疗工作指南(ASA2006)FFP输注指征（1）当PT大于正常值1.5倍围术期输血和辅助17

FFP输注

当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用；ＦＦＰ不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。英国血液学标准委员会输血工作组指南

FFP输注

当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的18FFP输注指征对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。(1B)推荐的起始剂量为10~15ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C)

严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）FFP输注指征对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。19血小板

欧洲指南推荐输注血小板目标是≥50*109/L(1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50X109/L时，其功能使呈指数性下降[38~41]，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率[42]。血小板

欧洲指南推荐输注血小板目标是≥50*109/L(120冷沉淀以下情况应考虑输冷沉淀：存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度围术期输血指南冷沉淀以下情况应考虑输冷沉淀：围术期输血指南21冷沉淀---主要组分及含量VIII因子促凝活性（FVIII：C）≥80Iu瑞斯托霉素辅因子（vWF）>60Iu（是FVIII在血浆中的载体）纤维蛋白原(FI)200-300mg纤维蛋白稳定因子(FXII)>80Iu纤维结合蛋白(FN)>60mg冷沉淀---主要组分及含量VIII因子促凝活性（FV22rFⅦaFOX发现DCR中rFⅦa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果欠佳rFⅦaFOX发现DCR中rFⅦa可以控制血管损伤的出血，逆23大量输血方案

(MassiveTransfusionProtocol，MTP）

是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段。有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。大量输血方案

(MassiveTransfusionP24MTP流程图大量出血病人及早抽血立即输血指征预计总需求＞10uRBC启动MTP:6uRBC4uFFP1u单采PLT实验室检查输血科常规复苏继续评估常规复苏严密评估随时MTP｛是是否否斯坦福大学医学中心MTP流程图大量25MTP流程图检验结果如INR＞1.54uFFP如PLT＜251uPLT如FIB＜10010u冷沉淀正常预测是否继续出血停止MTP重复MTP考虑rFⅦa重复实验室检查输血科斯坦福大学医学中心否是MTP流程图检验结果如INR＞1.5如26MTP的优点降低创伤患者的死亡率加快和优化血液成分的运输治疗符合最佳的科学依据，预后最优化减少随机发生的血液成分订购产生的浪费减少血制品的总用量血液成分管理的系统化MTP的优点降低创伤患者的死亡率27总结快速识别PC的高危因素，预测大出血允许性低血压外科快速明确止血措施早期使用RBC:FFP:PLT1:1:1使用FFP和新鲜全血恰当使用凝血因子rFⅦa和Ⅰ因子使用新鲜的RBCTEG指导血液制品和止血药的使用少用晶体，避免血液稀释预防、治疗低体温、酸中毒、低钙总结快速识别PC的高危因素，预测大出血28创伤性凝血病李远华课件29

创伤性凝血病与血制品输注东莞市第八人民医院（石龙博爱医院）ICU李远华

创伤性凝血病与血制品输注东莞市第八人民医院30创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy)长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。定义：由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopa31创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopa32创伤失血性休克与“致死性三联征”低温凝血障碍代谢性中毒酸恶性循环创伤失血性休克与“致死性三联征”低温凝血代谢性恶性循环33创伤性凝血病---病理生理休克酸中毒低体温血液稀释组织损伤凝血功能障碍创伤性凝血病---病理生理休克酸中毒低体温血液稀释组织损伤34组织损伤是基础内皮细胞损伤纤溶活性↑Ⅲ型胶原和组织因子暴露VonWillebrand因子Ⅷ因子血小板激活凝血组织损伤是基础内皮细胞损伤纤溶活性↑Ⅲ型胶原和组织因子暴露35休克血栓调节蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子凝血酶功能抑制休克血栓调节蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ36低体温体温↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾脏血管，功能↓抑制凝血级联反应纤溶异常对血制品需求明显↑低体温体温↓1℃→凝血因子活性↓10%37酸中毒抑制各种凝血因子的活性促进纤维蛋白原降解pH从7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／组织因子复合体活性↓55％;Xa／Va触发的凝血酶原激活率↓70％酸中毒抑制各种凝血因子的活性38创伤性凝血病---诊断创面广泛渗血检测相关指标

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓弹力图

BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect.CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．

创伤性凝血病---诊断创面广泛渗血39早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血>10U

早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量40Larson监测HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%Larson监测HR>110bpm41德国TASH评分参数测量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开放/脱臼3大量输血的概率p:1/[1-exp（4.9-0.3×TASH)]德国TASH评分参数测量值分42ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)参数测量值分值穿通伤有1无0急诊收缩压<901>900急诊心率>1201<1200FAST(创伤超声评估）阳性1阴性0ABC评分大于2分需要大量输血ABC

(assessmentofbloodconsu43创伤性凝血病---预防与治疗防治低体温合理液体复苏处理酸中毒低血压复苏积极补充凝血因子损伤控制外科适当补充钙剂创伤性凝血病---预防与治疗防治低体温44成分输血FFP应用新理念输注指征输注时间输注量成分输血FFP应用新理念45FFP输注指征（1）当PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）输入超过人体一个血容量的血液（大约70ml/kg）不能及时得到INR和aPTT数值大量微血管出血围术期输血和辅助治疗工作指南(ASA2006)FFP输注指征（1）当PT大于正常值1.5倍围术期输血和辅助46

FFP输注

当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用；ＦＦＰ不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。英国血液学标准委员会输血工作组指南

FFP输注

当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的47FFP输注指征对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。(1B)推荐的起始剂量为10~15ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C)

严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）FFP输注指征对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。48血小板

欧洲指南推荐输注血小板目标是≥50*109/L(1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50X109/L时，其功能使呈指数性下降[38~41]，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率[42]。血小板

欧洲指南推荐输注血小板目标是≥50*109/L(149冷沉淀以下情况应考虑输冷沉淀：存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度围术期输血指南冷沉淀以下情况应考虑输冷沉淀：围术期输血指南50冷沉淀---主要组分及含量VIII因子促凝活性（FVIII：C）≥80Iu瑞斯托霉素辅因子（vWF）>60Iu（是FVIII在血浆中的载体）纤维蛋白原(FI)200-300mg纤维蛋白稳定因子(FXII)>80Iu纤维结合蛋白(FN)>60mg冷沉淀---主要组分及含量VIII因子促凝活性（FV51rFⅦaFOX发现DCR中rFⅦa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果