《老年疾病预防与护理》项目三老年人循环系统疾病的预防及护理-冠心病

循环系统老年常见病的预防与护理任务二：冠心病的预防与照护任务二：冠心病的预防与照护情境导入王伯伯，68岁，私企经理，身高172cm，体重85Kg，生气后出现发作性心前区压榨性疼痛，伴闷促感，气促，胃部不适。含服硝酸甘油有效。既往有高血压病史8年。查体：T：37.0℃，P：90次/分，BP：125/80mmHg；心电图呈典型心肌缺血性改变。临床诊断：冠心病，心绞痛。

任务描述

根据上述情境，作为养老护理员，需要掌握冠心病的临床特点和照护保健措施，学会监测血压和观察病情变化，并能够在医护人员指导下、与家属共同讨论，为老年人制定个性化的照护方案。冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。在所有心脏病中发病率、死亡率最高冠脉解剖图冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病冠心病的危险因素不能改变的因素性别

年龄遗传9冠心病的危险因素归纳可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒性不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患（胰岛素抵抗）冠心病的临床分型1.无症状性心肌缺血型2.心绞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛

（一）稳定型心绞痛

概念是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。常见诱因

劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭

主要部位

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

主要症状压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克诱因特点

疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上动态心电图记录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验Holter冠状动脉造影MRI

根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

休息药物治疗扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量

扩张周围血管，减轻心脏负荷

硝酸酯制剂①硝酸甘油：1－2min内显效②硝酸异山梨酯：2－5min显效硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能

不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

调整血脂药物治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类贝特类冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛β受体阻滞剂(B)

硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗治疗原则发作期治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓缓解期治疗

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，

除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血

性胸痛统称为不稳定型心绞痛。临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。老年人心绞痛的不典型表现1.可能没有疼痛，或疼痛部位不典型者多，疼痛可出现在腹背部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，可呈阵发性，服用硝酸甘油可能缓解。老年人心绞痛的不典型表现1.可能没有疼痛，或疼痛部位不典型者多。2.有的患者仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。3.胃部不适较常见，是一种憋闷、胀满感觉，有时还伴有钝痛、灼热、烧心及恶心呕吐感。4.胸闷、呼吸困难较常见。5.无任何原因可解释的疲倦、精力不足、出汗等现象。不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力健康指导饮食调节：低脂肪﹑低胆固醇清淡饮食戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量﹑延长存活时间。404.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。

5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。

6.护理指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。41老年冠心病的临床表现（一）首发症状老年患者以多种临床表现为首发症状，其中胸闷21.6%～55.0%，心前区疼痛26.1%～52.8%，呼吸困难4.5%～22.5%，心力衰竭20.5%，心律失常12.5%～13.5%，乏力13.6%，头昏12.1%，肩背痛7.5%，上腹痛5.4%～14.7%，牙痛4.6%，无症状因其他病检查发现5.7%～10.2%，猝死1.1%。心脏本身的症状占80.72%，但心绞痛仅占26.13%，且随增龄而下降。以心外症状为主的占19.28%，说明老年人冠心病有的很不典型，极易与心外疾病相混淆，容易发生误、漏诊，故对以心外症状就诊的老年人，首先应排除心脏疾患。（二）临床特点1．无疼痛型冠心病多有报道5.7%～95.62%为无痛性急性心肌梗死，并随年龄增长而感知心前区疼痛减少，原因是老年人由于疼痛敏感性降低，痛阈增高，往往被泵衰竭、休克、消化道症状掩盖有关。2．心绞痛疼痛部位不典型者多疼痛可出现在腹背部、颈部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，虽疼痛部位各异，但诱因多是劳累、激动等，且呈阵发性，服用硝酸甘油能缓解。3．非疼痛症状多胃部不适较常见，是一种憋闷、胀满感觉，有时还伴有钝痛、灼热、烧心及恶心呕吐感。胸闷、呼吸困难也较常见，还有无任何原因可解释的疲倦、精力不足、出汗等现象。4．心律失常检出率高有报道29.0%～81.4%，由于心脏传导系统及心肌缺血、缺氧易出现各种心律失常，以心房扑动或心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、室内传导阻滞、房室传导阻滞多见。5．易合并心功能不全有报道6.8%～59.6%患者出现心功能不全症状，有的甚至以心功能不全为首发症状或主要表现。与老年人心脏储备能力低下、心肌收缩力减弱、梗死面积大有关。6．非Q波型心肌梗死发生率高部分老年心肌梗死患者胸痛症状不典型，心电图无Q波出现，多需结合心肌酶检测结果才能诊断。7．并存其他疾病多老年人多数在发生冠心病前存在各种疾病，如合并高血压35.5%～71.2%，合并高血脂17.6%～58.0%，合并慢性阻塞性肺病24.1%，合并糖尿病20.2%～34.2%，合并脑血管疾病6.0%～20.3%，肺心病7.3%～9.8%，这些疾病相互作用、相互影响、互为因果，导致本病的治疗棘手和死亡率（7.89%）较高。8．误诊