产后出血(继续教育2011)课件

产后出血产后出血的预防与处理指南中华医学会妇产科分会产科学组一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。ACOG（2006）剖宫产出血超过1000ml或出血导致血流动力学不稳定是严重的产后出血。产后出血发病率占分娩总数的2%~3%。（ALSO：产后出血量在500ml以上约为18％，即使处理得当，阴道分娩中也有3%会导致严重产后出血。）目前世界范围内产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因。（4.3/1000产妇死亡率中有25%是产后出血造成的）产后出血的高危因素危险因素包括：

第三产程延长处理不当（子宫内翻）、剖宫产及手术助产、产后出血史、多产、多胎、巨大儿、会阴切开、疤痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血功能障碍。产后出血也会发生在没有危险因素的孕妇身上，所以应该准备好在每一个分娩过程中处理产后出血。三、产后出血的诊断绝大多数造成产妇死亡的产后出血都是可以避免或创造条件可以避免的。重视缓慢出血及隐性出血病人。产后出血量对不同体重的产妇意义不同计算出失血量占总血容量的百分比妊娠末期总血容量（L）的简易计算法：

非孕期体重（Kg）×10%常用失血量的估计称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法血红蛋白测定法

实际出血量是估计量的2倍多。监测生命体征等估计失血量占血容量(%)脉博（次）呼吸（次）收缩压(mmHg)脉压差(mmHg)毛细血管再充盈尿量(ml/h)中枢神经系统<2020-3030-40>40正常>100>120>14014-20>20-30>30-40>40正常稍下降下降显著下降正常偏低低低正常延迟延迟缺少正常(>30)减少(20-30)少尿(<20)无尿正常不安烦燥嗜睡CohenWRHemorrhagicshockinobstetrics.JperinatMed2006,34:263-271失血速度反映病情的轻重重症病情：失血速度>150ml/min3小时内出血>50%血容量24小时内出血>全身血容量产时预防：

1、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程过长。2、第二产程防止胎儿娩出过快、掌握会阴侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩乏力者及时用缩宫素。3、积极处理第三产程，缩短第三产程，正确及时娩出胎盘，注意检查软产道，促进子宫收缩。（循征医学）五、产后出血的处理流程预警线一级处理积极处理第三产程2小时内出血量>400ml求助建立静脉双通道吸氧监测生命体征及尿量血常规、血凝常规、血交配、积极寻找出血原因处理线：二级急救处理

出血量500～1500ml抗休克扩容、吸氧监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标病因治疗：宫缩乏力产伤胎盘因素凝血功能障碍

危重线：三级急救处理出血>1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗血管活性药物治疗纠正酸中毒抗感染治疗必要时子宫动脉栓塞或子宫切除心、脑、肾等重要脏器保护重症监护产后出血处理原则：ReactResuscitation（复苏），给病体复苏的两个重要的生命体，一个是循环，一个是呼吸。Evaluation（估计），就是监测生命指标，T、P、R、Bp最重要，还要看每小时的尿量。Arresthemorrhage（寻找原因），看四个T是哪个T，有针对性止血。Consult（请会诊），麻醉科、血液科、ICU等Treat（治疗并发症）。产后出血胎盘娩出后胎盘娩出前宫缩乏力、子宫内翻凝血功能异常胎盘部份剥离、植入及滞留软产道裂伤按摩子宫宫缩素压迫子宫复位术徒手取出胎盘子宫切除修补术治疗妊娠合并症及并发症症针对产后出血病因的特殊处理一、胎盘因素出血处理（组织）分娩至胎盘娩出的平均时间是8~9分钟，时间延长和产后出血危险增加相关，10分钟后危险加倍1、胎盘滞留:(<3%)导尿排空膀胱、按摩子宫、牵拉脐带。2、胎盘剥离不全或粘连：人工徒手剥离胎盘。4、胎盘或胎膜残留：刮匙清宫。5、胎盘嵌顿：静脉全麻后徒手取出。6、胎盘植入：20世纪50年代开始发病率由0.003%增加到0.04%分级：placentaaccreta(胎盘与子宫肌层粘连)placentaincreta(胎盘侵入子宫肌层)placentapercreta(胎盘穿透子宫肌层，或达到浆膜层)危险因素：疤痕子宫增加危险67%，前置胎盘，高龄多产史处理：出血多行子宫切除可子宫局部楔形切除；出血不多，可保守治疗（MTX，复测β-HCG到正常）；介入治疗。MTXMTX，50mg注射，如果小一点的话，大概注射一个疗程就可以了，如果比较大，隔一周或10天左右用第二个疗程，由于剂量小，无需解毒。息隐植入多者50mg，Bid，小者25mg，Bid，连续1个月，然后B超复查，如还有的话，再继续用两到四个星期，最长时间用两到三个月。二、子宫收缩乏力性出血的处理(张力)按摩子宫应用宫缩剂：

缩宫素（过量、长时间用可致水中毒）

麦角新碱（高血压、心脏病禁用）

前列腺素：米索前列醇、卡孕栓（高血压、哮喘者慎用。副作用：寒颤、发热、腹泻）脑垂体后叶素

高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病及过敏史者禁用1、肌肉注射：每次6～12单位，0.9％N.S10～20ml稀释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。2、静脉注射：5％G.S20ml＋垂体后叶素12u缓慢静推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。3、静脉快速滴注：生理盐水100ml＋垂体后叶素12u，静脉滴注。4、静脉维持滴注：5％G.S500ml＋垂体后叶素12u

副作用：如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等按摩子宫宫腔填塞术宫腔水囊压迫，适用于阴道分娩者宫腔纱条填塞，适用于剖宫产分娩者宫腔填塞术后密切监测生命体征、宫底高度、血红蛋白变化，于24～48小时内取出，预防感染。在子宫下段切口左外1/3交界处下方，用1号可吸收线，从通过该处距切缘1cm处垂直向上进针，在子宫下段切口上缘1cm处出针，缝合大部分肌层，在宫体上1/3处进针，纵向3cm处出针，越过宫底部位，在左子宫骶骨韧带的上方再缝合一针，横行至右侧，在右子宫骶骨韧带的上方开始进针，同法缝合3针，在子宫下段切口右外1/3交界处出针，小心谨慎、缓慢渐进性拉紧该缝合线的首尾部后打结，使子宫呈纵向压缩状。观察子宫色泽无异常后方可关腹。二、B-lynch缝合在剖宫产术中产后出血中的应用三、子宫动脉、髂内动脉结扎术适用于难治性产后出血，特别是在剖宫产术中，子宫收缩乏力、胎盘因素引起的出血或有子宫切口撕裂，经缩宫素、按摩子宫等治疗无效者。四、动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:

动脉栓塞的适应症：1.产后子宫收缩乏力，保守治疗无效者。2.前置胎盘产前大出血，保守治疗无效且胎儿尚不能存活者。3.严重软产道损伤，局部缝合失败者。4.剖宫产术后疤痕妊娠分娩中胎盘植入出血,5.剖宫产术后晚期产后出血的处理五、子宫切除术适应症：于各种产后出血经保守治疗无效者，一般为子宫次全切除，如为前置胎盘或部分胎盘置入宫颈者，行子宫全切术注意事项：应以最快的速度钳夹至子宫动脉以下水平，避免损伤输尿管。子宫切除术后的盆腔出血用纱布填塞，并积极纠正凝血功能障碍。软产道裂伤出血处理（损伤）宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤处理：及时缝合修复、止血血肿：表现为疼痛，生命体征和观察到的血量丢失不成比例。

处理：大的血肿应切开、缝合子宫内翻，发病率0.05%处理：尽快在麻醉下行子宫复位子宫破裂：发生率0.6~0.7%

处理：及时发现先兆子宫破裂；子宫破裂后行手术修复或（次）全子宫切除术。凝血功能障碍性出血处理（凝血酶）许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断内科合并症：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、vonWillebrand病（遗传性假性血友病）和血友病以及其它的一些疾病在产后可导致大量的出血。

产科并发症：HELLP综合症或弥散性血管内凝血（DIC）。可导致弥散性血管内凝血（DIC）的产科疾病包括重度先兆子痫、羊水栓塞、败血症、胎盘早剥（通常和使用可卡因或高血压有关联）、胎死宫内在以下这些患者中应该怀疑其是否有凝血缺陷：

1、对通常治疗产后出血的措施没有反应

2、不能形成凝血块或穿刺点有渗出的患者。

3、评估检查须包括血小板计数、PT（INR）、PTT、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体）。

产后失血性休克抢救规程一、基本处理：

1、寻找病因，积极有效的止血是抗休克的关键

2、建立2条以上大的静脉通道以保证快速输血输液。3、止血、扩容、给氧、监测二、止血建立抢救团队

1、组成抢救小组人员包括有经验的产科、外科、麻醉科、ICU大夫、产科护士、以及手术室、实验室的医务人员。

2、评价介入治疗、宫腔填塞等治疗的疗效。

3、连续输液及血治品，维持稳定的血液动力学及正常的凝血功能。（加拿大妇产科协会产后出血预防治疗指南，2000）二、扩容（输血）输新鲜血可补充血细胞、血小板及凝血因子。血细胞比容(HCT)≤0.03可输红细胞。注意事项：1、最好在出血后1～2小时内补充失血量的1/3～1/2。2、按全血量:晶体量=1:3输入3、根据收缩压调整输血速度4、可用中心压监测输液输血速度与收缩压收缩压(mmHg)1小时内输入血量(ml)<90500<801000<601500注：每输全血3000ml，补充钙1g补液

原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖

细胞外液用平衡液补充，右旋糖酐可维持血容量

晶体：胶体=1.5~2:1治疗的第一个30mins输注平衡液1000～1500ml及右旋糖酐500ml三、纠正酸中毒

适当补液，保持尿量≥30ml/h，可纠正酸中毒，慎重补碱。四、血管活性药物休克早期原则上禁用血管活性药物足量或超量补液后仍不能维持血压，可用多巴胺20-40mg