甲状腺相关性眼病新进展课件

甲状腺相关性眼病临床与基础研究上海长征医院石勇铨内容提要临床表现与分级评分2病理改变与发病机制1实验室与影像学检查3治疗方法与疗效转归4一种器官特异性自身免疫性疾病发病率较高，约占眼眶病的20％近年来在我国有增高趋势甲状腺相关性眼病(TAO)单个核细胞、CDR-阳性淋巴细胞浸润CD45RO阳性的T细胞和巨噬细胞在浸润TAO眼眶组织免疫组化TAO眼眶组织免疫组化anti-IFNy-antibody;(B)anti-TNFa-antibody;(C)anti-11-la-antibody;(D)isotypecontrolIgG-antibodyTAO发病机制细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活T淋巴细胞体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体；其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖；危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，复视增加3.1倍，疗效显著降低体液免疫途径甲状腺相关性眼病眼眶成纤维细胞microRNA调控促甲状腺激素受体表达的机制研究上海市科委基础重点项目（08JC1407400）结果qRT-PCR检测两组差异结果miRNA芯片筛查眼眶成纤维细胞AmIDAliGnmenT眼眶成纤维细胞AmIDAliGnmenThsA-miR-519eUUGUGAGAUUUUCC-UCCGUGAAhsA-miR-626UUCUGU-AAAAGUCUGUCGAhsA-miR-518A-5pCUUUCCCGAAG--GGAAACGUChsA-miR-567CAAGACAGG-ACCUUCUUGUAUGAmmU-miR-878-5pACAGAACUGUAGGUUGAUCUAUmmU-miR-717UCUCUUCCAUAGAGACAGACUChsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCUhsA-miR-592UGUAGUAGCGUAU-AACUGUGUUhsA-miR-22*AUUUCGAACGGUGACUUCUUGAmmU-miR-669bUGUACGUGUACGUGUGUUUUGAhsA-miR-302dUGUGAGUUUGUACCUUCGUGAAUhsA-miR-376A*AUGAGUAUCUUCC-UCUUAGAUGmmU-miR-669CUGUGUGUAGGUGUGUGUUGAUAhsA-miR-33A*CACUACGUGACACCUUUGUAAChsA-miR-374b*UUACUAUUAUGUUGGACGAUUChsA-miR-371-5pUCACGGGGGUGUCAAACUCAhsA-miR-143CUCAACCUAUUAAUCAUCUCU预测以TSHR为靶基因的miRNAs第42位内容提要临床表现与分级评分2病理改变与发病机制1诊断标准与辅助检查3治疗方法与疗效转归4根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能亢进型95%功能低下型TAO临床分型广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等居致盲性眼眶疾病之首TAO临床表现由于TAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAO的严重程度及活动度来评价病情：眼病分级标准，即NOSPECS标准眼部病变的临床活动性评分，即CAS评分复视的主观评分标准Nospecs分级标准相当于TES积分0级无症状和体征01级只有症状+眼睑退缩、回落12级（软组织受累）Grade0无0Gradea微小

2Gradeb中等4Gradec显著63级(突眼度)Grade0-<0Gradea-23to3Gradeb-25to6Gradec->94级(眼外肌受累)Grade0–无0Gradea–运动略有影响4Gradeb–运动明显受限8Gradec–眼球运动障碍125级(角膜受累)Grade0–无0Gradea–角膜点彩5Gradeb–角膜溃疡10Gradec–角膜云翳/坏死/穿孔156级

(视力丧失)Grade0–>20/300Gradea–20/30-20/606Gradeb–20/60-20/20012Gradec–<20/20018TAO严重程度评分复视的主观评分标准分级定义0级无复视I级患者劳累后出现的一过性复视II级向上或向两侧凝视后出现的非持续性复视III级可被棱镜纠正的持续复视IV级棱镜无法纠正的持续复视内容提要临床表现与分级评分2病理改变与发病机制1实验室与影像学检查3治疗方法与疗效转归4（二）影像学检查：眼科A超：精确地测量眼肌的厚度眼科B超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度核素扫描：99mTc-OctreotideSPECT眼眶断层显像，可以评判眼病活动度TAO辅助检查影像学检查TAO诊断90%以上TAO患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。TAO诊断

参照Bartley的TAO诊断标准若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出TAO诊断。甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高，TSH水平下降；眼球突出，眼球突出度≥20mm，双眼球凸度相差＞2mm；眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。TAO诊断

参照Bartley的TAO诊断标准若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。TAO治疗方法药物治疗免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素A等生长抑素各种中药各种新药：99mTc亚甲基二膦酸盐、美罗华联合治疗球后照射眼部局部注射眶部减压手术血浆置换糖皮质激素治疗

糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，是目前中重度活动期TAO的首选治疗方法治疗方案口服用药：强的松60-100mg／d，3-6个月；静脉注射：乙酸甲基强的松龙0．5-1．0g／d，每周3d，应用3周(尤对严重且TSHR滴度高者疗效更显著)；球后结膜下注射：局部球后注射曲安西龙20mg/周疗效为63％～77％

，疗程往往局限于3～6个月,推荐累积的激素用量不超过6g。免疫抑制治疗高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试环孢素A与糖皮质激素的联合治疗可改善眼部不适及充血症状

可减少激素用量,使患者容易接受对眼外肌功能恢复、突眼效果不著生长抑素治疗生长抑素可以阻断IGF-1与其受体的结合并减少血浆中的生长激素从而抑制IGF-1的作用。奥曲肽(octreotide)和兰瑞泰(lanreotide)，作用于SSTR2和SSTR5SOM230可与除SSTR4以外的各亚型SSTR作用奥曲肽和兰瑞泰治疗效果有限，费用高，临床应用较少体外实验显示SOM230比奥曲肽具有更强的对前脂肪细胞增殖及向脂肪细胞转化的抑制作用。其他免疫抑制治疗抗CD20单克隆抗体立妥昔(Rituximab，RTX)，通过与成熟B细胞表面表达的CD20的黏合从而阻断B细胞的活化与分化，但不影响干细胞分化为B细胞及浆细胞产生免疫球蛋白。有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬、黏附作用，抑制细胞因子的产生，抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖及其功能疗效及安全性有待进一步的证实。其他免疫抑制治疗细胞因子调节剂：己酮可可碱(pentoxifylline，PTX)可以抑制人类白细胞抗原(HLA)-DR的表达和TNF-α的转录，抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂肪细胞以及GAG的分泌。TNF-α单克隆抗体英夫利昔单抗(Infliximab)和可溶性TNF受体依那西普(Etanercept)目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治疗。其他药物治疗方法抗氧化剂：烟酰胺、别嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基及过氧化物，从而抑制眼眶成纤维细胞增殖和GAG产生。可明显改善眼部疼痛及复视，但突眼改善不佳。过氧化物酶体增殖体激活受体γ（PPAR-γ)拮抗剂：PPAR-γ是一类转录因子，参与脂肪形成，PPAR-γ激动剂匹格列酮可以刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞的转化，PPAR-γ拮抗剂可能成为今后治疗TAO的新方法。眼眶放射治疗激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感。可以杀伤对放射线敏感的T细胞和成纤维细胞，对突眼或眼球活动受限以及复视效果较好。治疗方案

累积剂量20Gy,每周1Gy,共20周眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证手术治疗眼眶减压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突所致的外观改变。主要手术方式提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、Muller肌后徙术软骨片或异体巩膜片移植眼睑缝合眶减压术可有效地改善复视、眼球突出、眼睑水肿及球后不适等，提高患者生活质量。甲状腺相关性眼病严重程度、治疗疗效及安全性的影响因素分析硕士研究生：梁翠指导老师：石勇铨激素冲击治疗患者基本情况年龄（岁）<2525-4040-55>55总人数17293315男2899女1521246吸烟人数0377体重（kg）54.06±8.7661.02±11.0163.27±10.5866.90±11.63CAS评分0.94±0.831.14±1.222.03±1.651.33±1.11NOSPEC等级左眼3.12±1.222.76±1.302.94±1.373.60±1.12NOSPEC等级右眼3.12±1.222.76±1.332.97±1.333.60±1.12NOSPEC评分左眼5.64±3.665.14±4.036.03±4.506.80±3.43NOSPEC评分右眼5.18±3.284.83±3.586.52±4.028.47±5.99不同年龄组患者男女比例、体重、CAS评分、NOSPEC评分分析NOSPEC评分男性患者高于女性男女t检验P值平均年龄（岁）45.79±15.8337.91±13.89-2.2860.027*吸烟比例57.1%1.5%体重68.88±9.4958.36±10.36-4.7790.000**CAS评分1.36±1.311.48±1.410.4220.674NOSPEC等级左3.25±1.302.92±1.31-1.1130.271NOSPEC等级右3.32±1.162.91±1.32-1.4340.136NOSPEC评分左7.50±5.145.09±3.25-2.2940.028*NOSPEC评分右8.14±5.785.18±3.10-2.5600.015*注：*为P<0.05,**为P<0.01。不同性别眼征改善情况性别眼征改善情况女男消失11减轻9425无改善3616合计13142有效率72.52%61.90%其它因素与眼征改善相关情况年龄TAO病程甲亢病程体重CAS评分相关系数-0.0020.512-0.1190.0310.147P值0.9780.000**0.1180.6840.054性别甲状腺疾病家族史突眼度是否大于18mm是否吸烟既往是否治疗卡方值1.6950.5512.0182.6860.170P值0.2460.4580.178