胃癌综合治理进展(继教)

EpidemiologyGastricCancer

ForthcommontypesofcancerThirdmostcommoncancerrelateddeath

Geographicvariations(tentimes)Continuingdecline

PrimarilyadeclineofdistalGC

第一页，共六十五页。第二页，共六十五页。第三页，共六十五页。第四页，共六十五页。SymptomsWeightlossDecreasedfoodintakeAbdominalpainNausea,vomitingandbloatingAcuteGIbleedingChronicGIbleedingDysphagia第五页，共六十五页。ClinicalSignsCervical,supraclavicularandaxillarylymphadenopathyPleuraleffusionAspirationpneumonitisAbdominalmassSisterJoseph’snoduleAscitesRectalshelfofBlumer第六页，共六十五页。Prompt

upperendoscopyif

…Newonsetofdyspepsia>45yearsDyspepsiawithalarmsymptoms(weightloss,anaemia,recurrentvomiting,bleeding)Dyspepsia&familyh/ogastriccarcinoma第七页，共六十五页。PreoperativeStagingAbdominal/pelvicCTscanningEndoscopicultrasound(EUS)DepthofthetumourEnlargedperigastric/coeliaclymphnodes第八页，共六十五页。Gstroscope第九页，共六十五页。Endoscopicfeaturesofgastriccancer第十页，共六十五页。DistalGCProximalGC第十一页，共六十五页。第十二页，共六十五页。第十三页，共六十五页。新版分期运用于指南和实践准确分期是胃癌合理治疗的前提和基础第十四页，共六十五页。胃癌分期修改依据：TNM2010年，AJCCUICC----第七版TNM分期第十五页，共六十五页。第十六页，共六十五页。T分期的修改分期特征（2009）分期特征（2010）Tx原发肿瘤无法评估Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T0无原发肿瘤的证据Tis原发癌：上皮内肿瘤，未浸及固有层Tis原发癌：上皮内肿瘤，未浸及固有层T1肿瘤侵犯固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层T1b肿瘤侵犯黏膜下层T2a肿瘤侵犯固有肌层T2肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织,但尚未侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及临近结构T4a肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜),而尚未侵及临近结构T4肿瘤侵犯临近结构T4b肿瘤侵犯临近结构第十七页，共六十五页。N分期的修订

依据区域淋巴结转移的数目修改分期特征（2009）分期特征（2010）Nx区域淋巴结无法评估Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N0区域淋巴结无转移N11-6个区域淋巴结有转移N11-2个区域淋巴结有转移N23-6个区域淋巴结有转移N27-15个区域淋巴结有转移N3a7-15个区域淋巴结有转移N315个以上区域淋巴结有转移N3b15个以上区域淋巴结有转移第十八页，共六十五页。胃癌区域淋巴结转移和分组第十九页，共六十五页。M分期的修订将腹腔细胞学阳性归为M1:腹腔细胞学阳性与胃癌预后不良相关;术前腹腔细胞学检查阳性的患者,

单纯手术效果不佳;需要进行围手术期综合性治疗。第二十页，共六十五页。TNM分期的修订

由于T和N分期的更新，新旧分期分组变化较多，其中最重要的是对于IV期的修订。

IV期中不再包括T4N1-3M0和T1-3N3M0，而只有M1归为IV期。更多的局部晚期患者，将通过手术联合围手术期放、化疗改善预后。

2009指南分期第二十一页，共六十五页。胃癌TNM分期系统比较(7th版Vs6th版)N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-6

7-15≥16T1（T1）粘膜、粘膜下层IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌层IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）浆膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）浆膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）临近脏器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）（）6thed.（）6thed.第二十二页，共六十五页。第二十三页，共六十五页。胃癌7th版不同分期的5年生存率1year2year3year4year5yearIA90.284.879.874.870.8IB87.477.969.962.757.4IIA82.167.457.250.245.5IIB76.858.346.038.432.8IIIA66.542.429.923.519.8IIIB61.635.422.917.814.0IIIC47.421.814.211.09.2IV27.010.05.64.54.0第二十四页，共六十五页。早期胃癌的治疗EGC第二十五页，共六十五页。GastriccancerlesionconfinedtomucosalayerEndoscopicultrasound(EUS)ishelpfulinstageingGC

第二十六页，共六十五页。早期胃癌(T1NO)5年生存率超过90%;T1a期可行EMR和ESD第二十七页，共六十五页。共识：确定无淋巴结转移的早期胃癌，条件适宜，可选择内镜治疗。第二十八页，共六十五页。进展期胃癌手术标准化，

-----全球观念趋于一致第二十九页，共六十五页。3differentwaysin3differentregionsD0D1D2DIFFERENCE!第三十页，共六十五页。Regionalnodemetastasis手术方式：淋巴结清扫范围D0/D1D2Regionalnodemetastasis第三十一页，共六十五页。D1:stations3-6D2:stations1,2,7,8and11D3:stations9,10and12第三十二页，共六十五页。根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L第三十三页，共六十五页。荷兰研究：随访15年的结果LancetOncology2010第三十四页，共六十五页。D1vsD2第三十五页，共六十五页。N2淋巴結阳性D2手术有延长生成优势第三十六页，共六十五页。D2手术日益成为全球共识西方国家D2切除为推荐而非手术规范改良D2手术(不伴胰脾切除)术后死亡率较低并且生存期较长建议切除范围包括胃周淋巴結(D1)和腹腔干血管周围淋巴結(D2)并至少切除15个淋巴結进行检查第三十七页，共六十五页。缩小手术

EMR

腹腔镜胃楔形切除术保留幽门、迷走神经…扩大手术切除脏器扩大（脾、胰、结肠、左上腹脏器切除…）淋巴结清扫范围扩大（D2、D3、腹主动脉旁LN清扫…）转移病灶的切除（肝脏、胰腺、腹膜切除…）胃癌手术范围的两个趋势（矛盾与统一）根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围第三十八页，共六十五页。扩大根治术—胃癌能根治？

第三十九页，共六十五页。联合脏器切除（脾脏切除）理论基础胚胎解剖学淋巴结转移规律主要目的

清扫No.10，No.11组LN已有资料：脾门LN转移多见于U区（T3/T4）肿瘤转移率9.8％～14％第四十页，共六十五页。联合脾脏切除对No.10，No.11LN阳性者无生存益处YuW,BrJSurg,2006疗效考量（1）第四十一页，共六十五页。联合脾脏切除术的指征胃底贲门区/胃体区大弯侧的IIIb、IV期肿瘤肿瘤直接侵犯胃脾韧带脾门淋巴结/脾动脉旁淋巴结转移肿瘤直接浸润脾脏，或脾脏发生血行转移第四十二页，共六十五页。保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较 保胰术 联合胰体尾切除术

n＝46 n＝38并发症23.7％ 52.25y-SR 42.4% 35.6%WangJY,Hepatogastroenterology,2004进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除联合脏器切除（胰体尾切除）第四十三页，共六十五页。切除受浸润的胰腺组织清扫脾动脉旁转移淋巴结清扫脾门转移淋巴结联合胰体尾切除的指征第四十四页，共六十五页。腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价

淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似NO.16分组繁多,解剖位置较深,数量可观，(平均每侧433个),维以逐个鉴别术中肉眼判断其转移确诊率仅43～57%第四十五页，共六十五页。腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征胃癌浸润至浆膜无肝脏或腹膜等远处转移N2明显转移患者年龄<70岁，重要脏器功能基本正常术者有扎实的D2手术技能第四十六页，共六十五页。辅助化疗的地位得到巩固第四十七页，共六十五页。胃癌化疗新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗生存目标新辅化辅化根治、延长PFS手术姑息化疗手术化疗化疗延长生存期改善生活质量化疗＋手术第四十八页，共六十五页。SideeffectsofchemotherapyMucositisNausea/vomitingDiarrheaCystitisSterilityMyalgiaNeuropathyAlopeciaPulmonaryfibrosisCardiotoxicityLocalreactionRenalfailureMyelosuppressionPhlebitis第四十九页，共六十五页。新辅助化疗的缺点1化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术2增加手术并发症3肿瘤进展，无法切除第五十页，共六十五页。胃癌新辅助化疗原则选择对胃癌疗效好的药物不因化疗而延误手术的时机胃癌化疗方案尚无共识肿瘤临床分期可以耐受化疗第五十一页，共六十五页。丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂伊立替康希罗达阿霉素紫杉类奥沙利铂新药旧药S1第五十二页，共六十五页。新辅助化疗方法联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5%综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64％中位生存期8-10月第五十三页，共六十五页。解读：胃癌辅助治疗meta分析胃癌术后辅助治疗长期以来一直有争议，有阴性的，也有阳性的。近年来对于胃癌术后辅助治疗的地位认识逐渐统一，最新的胃癌辅助治疗meta分析也再次证明了胃癌术后辅助治疗的作用，可以显著延长OS，提高DFS，但研究未显示出某个化疗方案用于胃癌辅助治疗的优势。OhashiY,etal.JAMA.2010第五十四页，共六十五页。第五十五页，共六十五页。第五十六页，共六十五页。XP取代FP，在晚期胃癌的临床试验设计上已获得共识.第五十七页，共六十五页。氟尿嘧啶类药物发展时间顺序直接提高肿瘤组织5-FU药物浓度，同时降低血浆5-FU浓度代表：希罗达通过维持血浆5-FU浓度，进而维持和提高肿瘤组织药物浓度代表：UFT、替加氟、S1通过改进注射给药方法持血浆5-FU浓度，进而维持和提高肿瘤组织药物浓度代表：静脉5-FU第五十八页，共六十五页。卡培他滨在胃癌中的疗效优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，毒副作用减少重要临床试验：REAL-2ML17032第五十九页，共六十五页。Okines,etal.AnnalsofOncology2009,MayMeta-analysisofREAL2andML17032:胃癌的Meta分析：

卡培他滨有效率亦优于5-FUOddsratio1.38(95%CI1.10–1.73)P=0.006N＝631N＝663％％第六十页，共六十五页。希罗达是更具生存优势的口服氟尿嘧啶

Cunninghametal.NEJM2008;2Kangetal.AnnOncol2009;Ajanietal.JClinOncol2010;4Okinesetal.AnnOncol2009比较国际三期临床研究中总生存结果的风险值研究/不同方案的比较 N HazardRatios(95%CI)REAL21

Capecitabinevs.5-FU

1,002 0.86(0.75-0.99)ML170322

Capecitabinevs.5-FU

316 0.85(0.64-1.13)FLAGS3

S-1vs.5-FU

1,029 0.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032荟萃分析4

Capecitabinevs.5-FU

1,318 0.87(0.77-0.98)第六十一页，共六十五页。Herceptin

+

XP

orFPHER2-positive

advancedGC

(n=584)n=290n=294XPorFPPrimaryendpoint:overallsurvivalScreening:3667patientstestedforHER2status;810IHC3+and/orFISH-positivetumours(22.1%);594patientsrecruited(10didnotreceivestudydrug)87%ofphysicians

chose

XPR

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I

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T

I

O

N胃癌治疗的最新靶向研究也选用XP为基础的化疗方案：ToGA研究BangY-JandVanCutsemE,etal.Lancet2010;376:687–97.第六十二页，共六十五页。结论ToGA研究达到了主要研究终点和化疗联合应用时，赫