医疗核心制度专项培训课件3

肥西县医院医务科2014年8月22核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度查对制度交接班制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度病历书写基本规范与管理制度分级护理制度医疗技术分级审批和管理制度处方管理制度医患沟通制度手术安全核查制度每天都在工作中落实！！33首诊负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师必须做好交接班记录。44首诊负责制度首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿.一、门诊科室首诊负责制

（一）门诊医师应热情接待每位病人，详细询问病史、认真体格检查、做到合理检查、合理治疗、合理用药，保证病人的基本医疗需求。（二）对疑难、复杂、科室间的临界病人，首诊科室应首先进行病史询问、体格检查、撰写门诊病历、进行初步处理并作出初步诊断，邀请有关科室会诊或请其就诊它科，如果主治及以下医师不能作出初步诊断应请本科上级医师诊视后方能转它科就诊，如患者患有首诊科室危及生命的疾病，首诊医师应立即将患者收入本科室先进行救治然后方请多科会诊。（三）因一种症状近期内在门诊就诊3次及以上仍未做出诊断者，第4次接诊医师应向患者建议并提出多科会诊或住院确诊，并做记录于门诊病历。（四）因挂错号或护士分诊的失误，首诊医师应热情接待患者，经初步询问病史后，可建议患者就诊相关科室，以减少患者多次挂号。（五）会诊科室必须安排高年主治以上的医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。（六）对涉及到两科及以上疾病的患者，如需住院治疗，应以危及生命的主要体征或主要疾病的科室收住院，如有争议，由门诊部主任或医务科科长根据病情决定收治科室，其它相应疾病由相关科室主动诊治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。值急诊班的科室必须预留床位。（七）凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗纠纷或投诉，要追究当事者责任。急诊首诊负责制一）一般急诊病人,参照门诊科室首诊负责制执行,由分诊台值班护士通知有关科室值班医生。（二）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医师急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。二）如如遇复复杂病病例，，需两两科或或更多多科室室协同同抢救救时，，首诊诊医师师应首首先实实行必必要的的抢救救，并并及时时向医医务科科或院院医疗疗总值值班汇汇报，，以便便调集集相关关科室室值班班医师师、护护士等等有关关人员员。由由急救救中心心医护护人员员护送送至病病区，，当病病员到到达后后，以以其中中年资资、职职称最最高者者负责责组织织抢救救三所所有有收入入各病病区的的患者者均应应得到到及时时的检检查、、治疗疗，若若发现现本科科不能能处理理的问问题时时，应应及时时请有有关科科室会会诊，，必要要时转转入相相应科科室进进行治治疗，，并向向患者者及家家属解解释清清楚，，做好好医患患沟通通工作作。若若有本本科相相关的的疾病病应负负责随随诊，，继续续协助助治疗疗。若若病人人是多多发伤伤、复复合伤伤，应应以危危及生生命的的体征征或主主要疾疾病的的科室室收治治，如如有争争议，，由医医务科科（或或总值值班））根据据病情情决定定收治治科室室。科科室不不得拒拒收病病人，，凡因因拒收收造成成的医医疗纠纠纷和和投诉诉，由由拒收收科室室和当当事人人承担担责任任。四、各各有关关科室室应严严格遵遵守首首诊负负责制制，不不得以以任何何借口口推诿诿病人人、拖拖延救救治在在执行行过程程中如如有问问题应应及时时向科科主任任、医医务科科汇报报。因因违反反首诊诊负责责制而而引起起医疗疗纠纷纷的，，将追追究当当事科科室和和当事事人的的责任任。1414会诊制制度1515会诊制制度急诊会诊门诊会诊

病房会诊

全院会诊

院外会诊等

医疗会会诊包包括以以下几几种会会诊方方式（我院医医师外外出会会诊））16凡病情情危急急需会会诊者者，申申请科科室医医师填填写会会诊单单并注注明““急””字（（注明明时间间，具具体到到分秒秒）并电话话通知知拟请请科室室，被被邀请请科室室医师师在接接到会会诊通通知后后，应应在10分钟内到位位；（（紧急急抢救救5分钟到到位））会诊医师在在签署会诊诊意见时应应注明时间间（具体到到分钟）。。会诊制度—急诊会诊会诊制度17根据病情，，由首诊科科室住院总总以上医师师复核签字字提出；对病情复杂杂，已在门门诊接诊2次以上未确确诊或比较较重者，经经治医师应应陪同患者者前往会诊诊科室，并并与会诊医医师交流，，不得叫患患者另行挂挂号。会诊制度—门诊会诊会诊制度会诊制度——病房会诊诊（科间间）根据病情，，由首诊科科室住院总总以上医师师复诊提出出会诊要求求。接受会诊的的科室应由由本科住院院总以上医医师会诊，，会诊医师师应将会诊诊意见详细细记录在会会诊单上并并签名18会诊制度19193会诊制制度—病房会诊（（科间）注重会诊质质量，明确确会诊目的的会诊时主管医师应应在场陪同同，介绍病情情，听取会会诊意见。。会诊后要要填写会诊诊记录。会诊制度会诊对象——病情疑难复复杂且需要要多科共同同协作者、、突发公共共卫生事件件、重大医医疗纠纷或或某些特殊殊患者申请人及申申请程序——科主任；报报医务科同同意后由医医务科指定定并决定会会诊日期。。要求——准备：会诊科室提提前1-2天将会诊病病例的病情情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医教教科，由其其通知有关关科室人员员参加。主持人：医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，，业务副院院长和医教教科主任原原则上应该该参加并作作总结归纳纳，应力求求统一明确确诊治意见见。记录：主管医师认认真做好会会诊记录，，并将会诊诊意见摘要要记入病程程记录并执执行会诊意意见，如未未能执行，，需经科主主任同意，，并在病程程记录中说说明理由。。全院会诊制度4会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊对象———本院不能解解决的疑难难病例或新新开展技术术项目。申请人及申申请程序———科主任；填填写《会诊邀请函函》报医务科后后联系相关关上级医院院。要求——1.认真填写《会诊邀请函函》，除写明简简要病史、、初步诊断断和会诊目的及要要求外，还还应写明会会诊费用支支付形式并并于会诊前前与患方谈妥妥。2.必须由科室室主任及主主管医生陪陪同会诊，，认真记录会会诊意见。。院外会诊制度5会诊制度外出会诊制度6卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊资质———主任医师、、副主任医医师及高年年资主治医医师。禁止情形———不具备相应应资质的；；技术力量量、设备、、设施不能能为会诊提提供必要的的医疗安全全保障的；；邀请超出出被邀请医医师执业范范围的。申请程序———外院必须提提供单位介介绍及会诊诊书面邀请请函，经医医教科同意意并备案后后方可外出出会诊，特特殊情形外外出专家由由医院指定定。医疗纠纷——邀请医疗机机构按照《医疗事故处处理条例》的规定进行行处理。必必要时，会会诊医疗机机构应当协助处处理。会诊制度1、申请会诊诊科室应严严格掌握会会诊指征，，必须由主主治医师以以上医师审审核同意。。2、非急诊病病例不准以以急诊方式式申请会诊诊。3、任何科科室或个人人不得以任任何理由或或借口拒绝绝按正常途途径邀请的的各种会诊诊要求。4、申请会诊诊的医师要要把会诊意意见落实情情况详细记记录在病程程记录中。。5、住院医师师、轮转医医师及进修修医师不能能单独参加加会诊。会诊时应注意的事项注会诊制度注会诊对象：：病情疑难难复杂且需需要多科共共同协作者者、突发公公共卫生事事件、重大大医疗纠纷纷或某些特特殊患者等等应进行全全院会诊。。申请人及申申请程序：：全院会诊诊由科室主主任提出，，报医务科科同意或由由医务科指指定并决定定会诊日期期。要求----1准备：会诊诊科室应提提前将会诊诊病例的病病情摘要、、会诊目的的和拟邀请请人员报医医务科，由由其通知有有关科室人人员参加。。2主持人：医医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，，业务副院院长和医务务科长原则则上应该参参加并作总总结归纳，，应力求统统一明确诊诊治意见。。3记录：主主管医师认认真做好会会诊记录，，并将会诊诊意见摘要要记入病程程记录并执执行会诊意意见，如未未能执行，，需经科主主任同意，，并在病程程记录中说说明理由会诊相关管管理3.三级医师查查房制度查房形式三级医师查查房制度查房是医疗疗工作中最最主要和最最常用的方方法之一，，是保证医医疗质量和和培养医务务人员的重重要环节频次——1—2次/周，随危重重疑难病人人数酌情增增加。参加人员——主治医师、、总住院医医师、住院院医师、进进修实习医医师、责任任护士及相相关人员查房内容——1、解决疑难、、危重病例例的诊断治治疗问题，，审查新入入院及危重重病人的诊诊疗计划；；2、审定重大大手术、特特殊检查及及新的诊疗疗方法，主主持全科会会诊。3、抽查病历历、医嘱、、护理记录录，不断提提高医疗水水平。4、利用典型型、特殊病病例进行教教学查房，，提高教学学水平。5、听取医、、护对医疗疗护理工作作及管理的的意见，解解决问题。。主任医师（（副主任医医师）查房房三级医师查查房制度频次——1次/日，危重病病人随时巡巡视检查、、重点查房房。参加人员——主治、总住住院、住院院、进修实实习医师、、护士长查房内容——1、对所分管管病组系统统查房，了了解病情，，确定诊疗疗方案及手手术方式，，疗效评定定。2、危重病人人随时巡视视检查和重重点查房。。下级医师师邀请应随随喊随到，，必要时晚晚查房。组织新住院院病例讨论论。诊断不不明或效果果不好的病病例重点检检查与讨论论，查明原原因。3、疑难危重重病例或特特殊病例入入院，及时时上报科主主任并请上上级医师查查房。4、每周一次次常见病、、多发病教教学查房，，系统讲解解，提高下下级医师的的业务水平平。5、检查病历历及各诊疗疗情况，发发现问题及及时纠正。。6、签发会诊诊、特殊检检查申请单单，审查特特殊药品处处方及病历历首页并签签字。7、决定病人人的出院、、转科、转转院问题。。特殊情况况需请示上上级医师或或科主任。。8、听取医护护人员及患患者意见，，协助护士士长搞好病病房管理。。主治医师查查房三级医师查查房制度频次——分管病人≥≥2次/日，上、下下班前各巡巡视一次，，特殊病例例晚查房一一次，危重重病人、新新入院病人人及手术病病人重点查查房并增加加巡视次数数。危重、、疑难、特特殊病例和和新入院病病例及时向向上级医师师汇报。查房内容——1、及时修改改实习医师师书写医疗疗文书，审审查和签发发实习医师师处方、会会诊申请单单等医疗文文件。2、向实习医医师讲授诊诊断要点、、体检方法法、治疗原原则、疗效效判定、诊诊疗操作要要点、手术术步骤、分分析各项辅辅助检查结结果的临床床意义。3、检查当日日医嘱执行行情况及病病人饮食、、睡眠、精精神状态。。主动征求求病员对医医疗、护理理和管理方方面的意见见。4、作好上级级医师查房房的各项准准备工作，，准备好病病人辅助检检查资料。。查房时报报告病历，，病情变化化等并谈自自己对诊疗疗意见和主主要请上级级解答的疑疑难问题。。并详细、、准确记录录上级医师师对诊疗的的指导意见见，及时执执行。住院医师查查房三级医师查查房制度全科大查房房频次——1—2次/周，危重病病人随时检检查、重点点查房。主持人——科主任或其其指定人员员参加人员——全科医师、、护士长、、责任护士士查房内容——1、对全科病例例进行巡查查，以疑难难、危重病病例为主；；2、抽查医嘱嘱、病历、、护理质量量；3、利用典型型、特殊病病例、进行行教学查房房；4、听取各级级医师、护护士对诊疗疗护理工作作及管理方方面的意见见提出解决决问题的办办法或建议议；5、结合临床床病例考核核下级医师师“三基”知识。三级医师查查房制度全科大查房房查房队列示示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级医师查查房制度查房时应注注意事项为保证查房房秩序和查查房质量，，查房期间间病区应保保持安静，，不准探视视，查房人人员不应处处理与查房房无关的事事项，手机机应处于关关机状态，，因工作需需要开放手手机的人员员也应将手手机处于静静音状态，，特殊情况况需要接听听电话时应应避开查房房现场，减减少对查房房的干扰。。非特殊情情况，参加加人员不应应迟到、早早退。处理理紧急情况况需要退出出查房应征征得主持人人同意。三级医师查查房制度1、流于形势势、走过场场、蜻蜓点点水、走马马观花、更更有甚者上上级医师不不亲自查房房，下级医医师凭空编编造，应付付检查。2、下级医师师对所属病病人病情不不了解、不不掌握，不不学习、没没问题，更更有甚者病病人诊断不不清，治疗疗效差，也也不请示不不汇报，不不让上级医医生查看。。3、上级医师师查房时，，不听汇报报、不查看看病历、不不亲自询问问、不亲自自查看、不不学习前沿沿知识、不不了解最新新进展、不不掌握最新新诊断技术术，只是就就病人而凭凭空高谈阔阔论或简单单二句，应应对了事。。4、上级医师师查房记录录简单，三三两行字，，无任何实实质内容。。如：“上级医师师查房同同意目前前治疗方方案，已已执行。。”5、上级医医师对其其查房记记录不签签字、不不修改、、或签字字修改不不及时、、不认真真、不规规范。履行三级级医师查查房制度度应力戒戒注4.疑难病例例讨论制制度目的—尽早明确确诊断，，制定最最佳治疗疗方案，，提高医医疗质量量，确保保医疗安安全是提高诊诊断率、、治愈率率和抢救救成功率率的重要要措施，，是培养养各级医医师诊疗疗水平的的重要手手段。讨论对象象—疑难病例例、入院院一周内内未明确确诊断、、治疗效效果不佳佳、病情情严重等等病例要点疑难病例例讨论制制度主持人—科主任或或主任医医师（副副主任医医师）参加人员员—本科（组组）医师师、护士士长以及及责任护护士参加加，必要要时邀请请相关科科室专家家参加，，特殊情情况也可可邀请职职能部门门、医院院领导。。进修、、实习的的其他医医务人员员也应参参加讨论论会。频次—≥2次/月要点疑难病例例讨论制制度主管医师师职责——准备工作作：整理理完善有有关材料料，书写写病历摘摘要，准准备发言言；作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。。病例讨论论记录内内容——讨论日期期、主持持人及参参加人员员的专业业技术职职务、病病情报告告及讨论论目的、、参加人人员发言言、讨论论意见等等，确定定性或结结论性意意见记录录于病程程记录中中。疑难病例例讨论制制度要点1、对何为为疑难病病例认识识糊涂，，总认为为科内无无疑难病病人要进进行讨论论，使真真正存在在诊疗问问题的病病人，没没能得到到及时有有效的治治疗而耽耽误病情情；2、疑难病病例讨论论目的不不明确；；3、疑难病病历讨论论随时召召开，不不提前一一天提交交，大家家无任何何准备，，造成讨讨论内涵涵质量不不高；4、参加讨论论人员仅凭凭听取汇报报、查看病病历进行发发言，而没没有亲自检检查病人（（包括询问问病史、全全面体检等等）；5、疑难病历历讨论走过过场，甚至至应付检查查，任意编编造，把个个人意见化化为大家意意见；6、记录内容容千遍一律律，不能体体现个人学学术水平、、人云亦云云，无个人人建树；7、综述意见见与科主任任或上级医医师总结混混为一谈;8、综述意见见条理不清清、纲目不不明，甚至至不具体，，无意见；；9、综述意见见未记录在在病程中，，未体现在在医嘱上，，即未被执执行;履行疑难病病例讨论制制度应力戒戒注5.危重病人抢抢救制度目的—及时有效抢抢救急危重重病员，提提高抢救成成功率。适用范围——遇有重大抢抢救或成批批急性外伤伤、中毒等等病员的抢抢救工作一般急诊抢抢救由急诊诊科和有关关科室负责责处理抢救组织——组织结构——院内急救专专家组职责——负责重大抢抢救或成批批外伤病员员的统一指指挥调度。。要求——听从指挥，，服从安排排，对因推推诿、延误抢救造造成不良后后果，将追追究当事人人的责任，并并视情节轻轻重给予纪纪律处分。。院内急救专家组要点危重病人抢抢救制度应急报告——当遇有重大大抢救或成成批急性外外伤、中毒毒等病员时，急诊科科或有关接接诊科室的的值班人员员一方面立立即采取抢抢救措施，，另一方面面应及时报报告：上班班时间向医医务科，非非上班时间间或节假日日向院总值值班报告，，以便有组组织和更高高效的抢救救。医务科或总总值班应及及时向业务务副院长或或院长或值值班领导报报告，并及及时赶到现现场组织有有关科室投投入抢救。。院办公室应应保证通讯讯系统畅通通无阻。。要点危重病人抢抢救制度急救二线值值班——各科室均应应按期安排排急救“二二线班”。。人员资质：责任心强强、业务技技术熟练的的高年资主主治医师、、副主任医医师。要求：担任二线线值班期间间如确需离离开医院，，须向科室室主任或负负责医师请请假，指定定替代人员员，并向医医务科或总总值班报告告。要点危重病人抢抢救制度危重抢救工工作主持者者——科（副）主主任；专业业组组长；；职称最高高的医师。。负责抢救的的最高职称称医师为中中级或以下下时，科主主任须及时时协调高级级职称医师师参加抢救救。抢救记录——由责任医师师认真、细细致、准确确，及时、、全面完成成各种记录录抢救过程程中来不及及记录的，，应在抢救救结束后6小时内补记记。对可能能涉及纠纷纷者，应及及时报告医医务科。医患沟通——主管医师或或值班医师师填写书面面病危通知知单，由抢抢救工作主主持者向患患者家属做做好知情告告知。要点危重病人抢抢救制度抢救分工配配合——明确分工，，紧密合作作，各司其其职。抢救救过程中应应以抢救工工作主持人人的医嘱为为主。护理人员严严格执行抢抢救医嘱，，严密观察察病情变化化，随时报报告。执行行口头医嘱嘱时应复述述一遍，并并与医师核核对药品后后执行。不参加抢救救工作的医医护人员不不得进人抢抢救现场，，但须做好好抢救的后后勤工作；；抢救工作期期间，药房房、检验、、放射或其其他辅助科科室，应满满足临床抢抢救工作的的需要，不不得以任何何借口加以以拒绝或推推迟，总务务后勤科室室应保证水水、电、气气等供应。。要点危重病人抢抢救制度抢救注意事事项——对于不宜搬搬动的急危危重病员应应就地进行行抢救，待待病情稳定定后再护送送至相应病病房进一步步处理，对对立即需手手术的病员员应及时送送手术室施施行手术，，需转院治治疗的按转转院制度执执行。抢救器材、、设备、药药品定人管管理、定点点放置、定定品种数量量、定期检检修保养，，及时消毒毒灭菌，整整理补充，，每班清点点交接，确确保齐全完完备，随时时可用。危重病人抢抢救结果，，应电话报报告医务科科或科主任任。科主任、护护士长应定定期对抢救救病例组织织讨论，总总结经验，，吸取教训训，不断提提高危重病病人抢救水水平。要点危重病人抢抢救制度1、对重危病病人病情观观察不及时时、不认真真，甄别不不到位。2、对危重病病人信息源源重视不够够，反应不不及时，存存在懈怠心心理，甚至至护士叫，，家属喊，，还在睡觉觉，或漫不不经心的干干别的事情情。3、医生、护护士对危重重病人不亲亲自前往诊诊查，仅凭凭家属反映映给予以处处理。4、遇危重病病人医生不不与家属通通告病情，，或仅口头头告知，不不记录告知知内容。5、值班医生生遇非本人人所管危重重病人，不不重视不了了解，遇有有病情变化化以不知其其病情为由由，让家属属找主管医医生等推诿诿现象。6、医生护士士遇有危重重病人不及及时汇报科科主任、护护士长，不不及时通知知上级医师师或相关专专业会诊救救治。7、科主任、、护士长不不重视本科科危重病人人，不了解解不掌握危危重病人病病情动态，，心中无数数，甚至听听到下级医医师汇报后后反应迟钝钝，到位不不及时。8、医生、护护士执行口口头医嘱不不规范，记记录及补记记不及时。。履行危重病病人抢救制制度应力戒戒注9、医生、护护士对抢救救流程不熟熟悉，遇有有危重病人人手忙脚乱乱，甚至找找不到抢救救所需药品品器械。10、医师、护护士对抢救救器械使用用不熟练，，或抢救器器械没有处处于功能状状态。11、会诊医师师遇急会诊诊，不能及及时到位。。12、抢救病人人时让患者者家属观摩摩、聆听抢抢救过程，，使得医生生护士在抢抢救中存在在问题，如如：反应慢慢、缺东少少西、手忙忙脚乱、言言语缺陷等等，完全暴暴露于患方方，诱发纠纠纷。13、医生补记记抢救记录录、抢救医医嘱、病情情告知书不不及时不规规范。14、医生交班班记录不规规范，没能能进行床头头交接。15、医生不能能根据病人人病情及时时调整护理理级别，往往往存在重重症病例，，护理级别别为Ⅱ级现象，执执行分级护护理制度不不到位，延延误病情观观察及救治治。16、科室缺乏乏常见危重重病人救治治规范及流流程，医生生护士抢救救技能及经经验不足。。履行危重病病人抢救制制度应力戒戒注6.术前讨论制制度是防止疏忽忽、差错，，保证手术术质量的重重要措施之之一讨论对象——对重大、疑疑难、致残残、重要器器官摘除、、新开展、、二类及二二类以上（（大、中型型）手术时时，必须进进行术前讨讨论。主持人及参参加人——中型手术由由医疗组长长主持，本本医疗组医医务人员参参加，特殊殊情况应提提交科室讨讨论。大型较复杂杂疑难和新新开展手术术应由科主主任或由科科主任委托托副主任以以上医师主主持，手术术医师、麻麻醉医师、、本科室医医师、护士士长、责任任护士及有有关人员参参加，并根根据病情邀邀请相关专专家参加。。特殊病例例需有院领领导参加讨讨论。要点术前讨论制制度讨论内容——诊断及其依依据；手术术适应证；；手术方式式、要点及及注意事项项；手术可可能发生的的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；；术后观察察和护理要要求；是否否履行了手手术同意书书签字手续续（需本院院主管医师师负责谈话话签字）；；麻醉方式式的选择，，手术室的的配合要求求；术后注注意事项，，患者思想想情况与要要求等；检检查术前各各项准备工工作的完成成情况。要点术前讨论制制度特殊要求——对于疑难、、复杂、重重大手术，，病情复杂杂需经本科科科内会诊诊后，如仍仍需相关科科室配合者者，应提前前2-3天邀请麻醉醉科及有关关科室人员员会诊，必必要时院外外会诊，并并做好充分分的术前准准备；参加手术医医师需参与与术前讨论论，如有特特殊情况需需更换主刀刀医师，应应提前通知知，并由科科主任安排排相应资质质医师担任任主刀医师师。要点术前讨论制制度1、流于形式式：不进行行任何讨论论，仅让主主管医师编编造；2、参加讨论论人员不亲亲自诊查病病人，不亲亲自审阅病病历；3、只强调手手术适应症症，不注意意手术禁忌忌症；4、手术风险险评估不充充分，应对对预案不明明确，无应应对措施。。一旦发生生危险，手手忙脚乱，，无所适从从；5、科主任或或副主任医医师个人意意见代替综综述意见；；6、综述（主主持人总结结）意见内内容不全面面，仅一句句话,如：术前诊诊断明确，，术前准备备充分，无无明显手术术禁忌症，，同意行某某某手术。。应明确记记录：术前前诊断、术术前准备完完善:心肺肝等主主要脏器功功能及主要要检查如：：术前4项、凝血4项、疾病相相关主要检检查阳性结结果，无手手术禁忌症症，手术方方式及麻醉醉方式选择择，手术风风险评估及及应急预案案，术中及及术后注意意事项等；；7、根据术前前讨论结果果确定医师师资质后，，擅自更改改术者及一一助，增加加手术风险险；8、术前讨论论认为存在在问题，在在不完备的的情况下强强行施术；；9、符合术前前讨论的病病例在没有有完善术前前讨论的情情况下仍实实施手术治治疗。履行术前讨讨论制度应应力戒注7.死亡病例讨讨论制度目的——总结死亡病病例的诊疗疗经验，提提高抢救成成功率，降低低临床死亡亡率讨论时限——死亡病例，，一般情况况下应在1周内组织讨讨论；特殊病例（（存在医疗疗纠纷的病病例）在24小时内讨论论；尸检病例，，待病理报报告发出后后1周内进行讨讨论主持人与参参加人——科主任主持持；本科医护人人员参加，，必要时医医务科组织织派人参加加。要点死亡病例讨讨论制度讨论程序——死亡病例讨讨论由主管管医师汇报报病情、诊诊治及抢救救经过、死死亡原因初初步分析及及死亡初步步诊断，然然后集体讨讨论。死亡讨论内内容——诊断、治疗疗经过、死死亡原因、、死亡诊断断以及经验验教训。。讨论记录——详细记录在在死亡讨论论专用记录录本中，包包括讨论日日期、主持持人及参加加人员姓名名、专业技技术职务、、讨论意见见等，并将将形成一致致的结论性性意见摘要要记入病历历中。要点死亡病例讨讨论制度死亡病例全全院大讨论论——医疗机构应应有选择性性地对全院院死亡病例例、纠纷病病例等进行行学术性、、回顾性、、借鉴性的的总结分析析和讨论，，原则一年年举行≥2次，由医务务科主持，，参加人员员为医院医医疗质量控控制与管理理委员会成成员和相关关科室人员员。要点死亡病例讨讨论制度1、参加人员员对死亡病病历讨论的的目的和意意义不明确确；2、除特殊死死亡病例外外，没有提提前一天通通知参加讨讨论人员，，使其没有有准备，讨讨论发言内内涵质量不不高；3、讨论者不不亲自仔细细审阅病历历，不查阅阅有关文献献，不深思思熟虑，甚甚至怕得罪罪人不敢触触及矛盾，，仅凭医师师汇报或根根据他人所所述采取、、人云亦云云、不负责责任的态度度；4、讨论者本本人不了解解该病人相相关诊疗护护理常规规规范、不了了解医疗程程序、不掌掌握核心制制度、故发发言缺乏内内涵，表现现为：死亡亡诊断不明明确、死亡亡诊断依据据不充分，，死亡原因因不明确、、死亡原因因不分析不不到位、不不切实际。。诊疗过程程没能按诊诊疗护理常常规规范、、没能按医医疗核心制制度要求实实施，其结结果是查找找问题不确确切、不彻彻底，经验验教训皆无无，对责任任医师、责责任科室歌歌功颂德，，呈现出天天下红旗一一片，而病病人死而应应当。没有有达到讨论论之目的；；履行死亡讨讨论制度应应力戒注5、讨论综述述意见不对对特殊死亡亡家属反馈馈或反馈缺缺乏技巧；；6、死亡讨论应应在规定的时时间内完成，，应绝对做到到。否则将追追究法律责任任及行政责任任；7、死亡讨论综综述意见没有有记录在病程程中；8、死亡讨论没没有总结经验验、吸取教训训，只是泛泛泛为之，更有有甚者死亡讨讨论没有进行行，只是让人人编造而已。。履行死亡讨论论制度应力戒戒注8.交接班制度8、值班与交交接班制度是保证临床医医疗护理工作昼夜连续续进行的一项重要措施施各科室值班安安排工作由住住院总医师（（或科主任））负责。值班班人员一经确确认，无特殊殊情况、未经经许可不准个个人私自换班班。值班医师必须须具备注册执执业医师条件件和独立胜任任本职工作能能力。在读研研究生、未取取得执业医师师资格、规范范化培训不合合格的医师、、见习医师、、实习医师不不得独立值班班。临床科室值班班原则上应实实行三线医师师负责制，不不具备条件的的科室可以实实行二线医师师负责制。一一线值班医师师由住院医师师（或总住院院医师）或以以上资格人员员担任，二线线值班医师由由主治医师或或以上资格人人员担任，三三线值班医师师由主任、副副主任医师资资格人员担任任。医技科室根据据科室情况安安排值班人员员。人员配备备、开展工作作应满足临床床需要，医师师、技师分别别独立值班，，疑难报告有有上级医师审审核。要点值班与交接班班制度医师交接班制制度值班医（技））师必须坚守守工作岗位，，履行岗位职职责，因手术、、急会诊等工工作需要离开开病区，应向向其他值班医师和值值班护士交代代去向，以保保证联络。三三线值班医师师实行听班制制度，但必须须方位明确、、通讯畅通、、随请随到。。值班班医医师师一一般般不不脱脱离离日日常常工工作作，，可可在在正正常常班班下下班班前前一一小小时时用用膳膳，，但但必必须须在在正正常常班班下下班班前前15分钟钟到到达达病病区区，，接接受受各各医医疗疗组组交交办办的的医医疗疗工工作作。。危危重重病病人人、、当当日日术术后后病病人人必必须须进进行行床床头头交交班班。。值值班班技技师师应应对对设设备备情情况况与与正正常常班班人人员员进进行行交交接接。。接接班班人人员员未未及及时时到到岗岗，，交交班班人人员员不不准准离离开开岗岗位位，，应应将将情情况况报报告告科科主主任任，，等等待待接接班班人人员员到到位位交交班班后后方方可可离离开开病病区区。。值班班医医师师在在值值班班期期间间进进行行的的医医疗疗处处置置工工作作必必须须及及时时做做好好医医疗疗文文书书记记录录，，值值班班情情况况按按规规定定扼扼要要记记入入交交接接班班本本，，各各级级值值班班人人员员在在当当日日交交班班记记录录上上签签字字确确认认，，(双签签名名））次次晨晨早早会会上上进进行行集集体体交交班班。。值值班班技技师师应应将将设设备备运运行行情情况况记记录录签签字字后后进进行行集集体体交交班班。。要点点值班班与与交交接接班班制制度度医师师值值班班、、交交接接班班制制度度值班班人人员员必必须须坚坚守守岗岗位位，，履履行行职职责责，，保保证证各各项项治治疗疗、、护护理理工工作作准准确确及及时时地地进进行行。。每班班必必须须按按时时交交接接班班，，接接班班者者提提前前5-10分钟钟到到病病房房，，清清点点物物品品、、阅阅读读病病室室交交班班报报告告、、护护理理记记录录、、交交班班记记事事本本。。在在接接班班者者未未接接清清楚楚之之前前，，交交班班者者不不得得离离开开岗岗位位。。值班班者者必必须须在在交交班班前前完完成成本本班班的的各各项项工工作作，，写写好好病病室室交交班班报报告告及及各各项项护护理理记记录录，，处处理理好好用用过过的的物物品品。。遇遇到到特特殊殊情情况况应应详详细细交交待待，，与与接接班班者者共共同同做做好好交交接接班班工工作作后后方方可可离离去去。。白白班班应应为为夜夜班班做做好好物物品品准准备备，，如如抢抢救救药药品品及及抢抢救救用用物物、、呼呼吸吸机机、、氧氧气气、、吸吸引引器器、、注注射射器器、、消消毒毒敷敷料料、、被被服服等等，，以以便便于于夜夜班班工工作作。。交班班中中发发现现患患者者病病情情、、治治疗疗及及护护理理器器械械物物品品等等不不符符时时，，应应立立即即查查问问。。接接班班时时发发现现问问题题，，应应由由交交班班者者负负责责。。接接班班后后因因交交接接不不清清，，发发生生差差错错事事故故或或物物品品遗遗失失应应由由接接班班者者负负责责。。要点点值班班与与交交接接班班制制度度护理理值值班班、、交交接接班班制制度度交清清住住院院患患者者总总数数，，出出入入院院、、转转科科、、转转院院、、手手术术、、生生产产、、病病危危、、病病重重、、死死亡亡人人数数以以及及新新入入院院、、手手术术前前、、手手术术日日、、分分娩娩、、危危重重、、抢抢救救、、特特殊殊检检查查等等，，患患者者的的诊诊断断、、病病情情、、治治疗疗、、护护理理、、写写出出书书面面病病室室交交班班报报告告、、护护理理记记录录、、留留送送各各种种标标本本完完成成情情况况。。床头头交交班班查查看看危危重重、、抢抢救救、、昏昏迷迷、、大大手手术术、、瘫瘫痪痪患患者者的的病病情情，，如如：：生生命命体体征征、、输输液液、、皮皮肤肤、、各各种种引引流流管管、、特特殊殊治治疗疗情情况况及及各各专专科科护护理理执执行行情情况况。。交、、接接班班者者共共同同巡巡视视、、检检查查病病房房清清洁洁、、整整齐齐、、安安静静、、安安全全的的情情况况。。接班班者者应应清清点点毒毒麻麻药药、、急急救救药药品品和和其其他他医医疗疗器器械械，，若若数数量量不不符符应应及及时时与与交交班班者者核核对对。。（（本本院院存存在在问问题题））要点点值班班与与交交接接班班制制度度护理理交交接接班班内内容容及及要要求求9.手术术分分级级管管理理制制度度9、手术分分级管理理制度目的——确保手术术及高风风险有创创操作的的安全和和质量,规范各科科室各级级医师的的手术及及有创操操作管理理,防范医疗疗事故。。手术分级级——依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度分分为四级级：四级手手术：：技术难难度大大、手手术过过程复复杂、、风险险度大大的各各种手手术。。三级手手术：：技术难难度较较大、、手术术过程程较复复杂、、风险险度较较大的的各种种手术术。二级手手术：：技术难难度一一般、、手术术过程程不复复杂、、风险险度中中等的的各种种手术术。一级手手术：：技术难难度较较低、、手术术过程程简单单、风风险度度较小小的各各种手手术。。手术分分级管管理制制度要点点手术医医师分分级——所有手手术医医师均均应依依法取取得执执业医医师资资格。。住院医医师：：低年资资住院院医师师：从从事住住院医医师岗岗位工工作3年以内内。高年资资住院院医师师:从事住住院医医师岗岗位工工作3年以上上。主治医医师：：主治医医师：：从事事主治治医师师岗位位工作作3年以内内。高年资资主治治医师师：从从事主主治医医师岗岗位工工作3年以上上。副主任任医师师：副主任任医师师：从从事副副主任任医师师岗位位工作作3年以内内。高年资资副主主任医医师：：从事事副主主任医医师工工作3年以上上者。。主任医医师：：主任医医师：：从事事主任任医师师工作作3年以内内。资深主主任医医师：：从事事主任任医师师工作作3年以上上。要点点手术分分级管管理制制度各级医医师确确定主主持某某级手手术前前，要要在上上级医医师指指导下下至少少主持持完完成成10例以上上的病病例并并经考考核合合格。。（各各专科科的具具体完完成例例数由由科室室根据据专科科特点点、手手术复复杂、、难易易程度度调整整并报报医教教科批批准））低年资资住院院医师师：在上上级医医师指指导下下，可可主持持一级级手术术。高年资资住院院医师师：可主主持一一级手手术。。在熟熟练掌掌握一一级手手术的的基础础上，，在上上级医医师临临场指指导下下可逐逐步开开展二二级手手术。。主治医医师：可主主持二二级手手术。。高年资资主治治医师师：经上上级医医师批批准，，可主主持三三级手手术。。副主任任医师师：可主主持三三级手手术，，在上上级医医师临临场指指导下下，逐逐步开开展四四级手手术。。高年资资副主主任医医师：可主主持四四级手手术，，在上上级医医师临临场指指下或或根据据实际际情况况可主主持一一般新新技术术、新新项目目手术术及科科研项项目手手术。。主任医医师：可主主持四四级手手术以以及新新技术术、新新项目目手术术。资深主主任医医师：主持持四级级手术术及新新技术术、新新项目目手术术和一一般科科研项项目手手术，，经主主管部部门批批准主主持高高风险险科研研项目目手术术。要点手术分级管管理制度医师手术权权限——正常手术：原则上经经科室术前前讨论，由由科主任或或科主任授授权的科副副主任审批批。特殊手术：凡属下列列之一的可可视作特殊殊手术，须须经科室认认真进行术术前讨论，，经科主任任签字后，，报医务科科备案，必必要时经院院内会诊或或报主管院院领导审批批。但在急急诊或紧急急情况下，，为抢救患患者生命，，主管医师师应当机立立断，争分分夺秒，积积极抢救，，并及时向向上级医师师和总值班班汇报，不不得延误抢抢救时机。。(1)手术可能导导致毁容或或致残的；；(2)同一患者因因并发症需需再次手术术的；(3)高风险手术术；(4)本单位新开开展的手术术；(5)无主患者、、可能引起起或涉及司司法纠纷的的手术；(6)被手术者系系外宾，华华侨，港、、澳、台同同胞，特殊殊人士等；；(7)外院医师来来院参加手手术者、异异地行医必必须按《中华人民共共和国执业业医师法》有关规定办办理相关手手续。要点手术分级管管理制度手术审批权权限——1、手术分级级及医师权权限不明确确；2、仅凭医师师职称高低低授予手术术权限，而而忽略其实实际工作能能力；3、科主任责责任心不强强，老好人人主义，不不坚持原则则；4、谁管床谁谁施术；5、除急诊外外，医师自自作主张安安排手术，，违规操作作；6、没有科主主任签字同同意，任意意安排手术术；7、对违规者者惩罚措施施落实不力力；8、不按手术术通知单执执行，而临临时更换手手术医师及及助手。履行手术分分级管理制制度应力戒戒注10.查对制度10、查对制度度开具医嘱、、处方或者者各种申请请单、治疗疗单、手术术单等医疗疗文件，应应查对病员员姓名、性性别、年龄龄、床号、、住院号以以及相关信信息资料，，加以核实实。执行医嘱时时应进行““三查七对对”：摆药药后查；服服药、注射射、处置前前查；服药药、注射、、处置前查查；对床号号、姓名、、服用药的的药名、剂剂量、浓度度、时间、、用法。同同时应检查查药品的质质量和有效效期，注意意药物配伍伍禁忌，询询问有无过过敏史。抢救病人执执行口头医医嘱时，执执行者必须须口头复述述一遍，核核对无误后后方可执行行，并将使使用后的空空安瓿、药药瓶或者相相关包装等等物品保留留备查。采集标本时时应查对患患者姓名、、性别、床床号与标本本标签相符符，标本质质量与检查查要求相符符，在规定定的时限内内及时送检检。要点查对制度临床查对制制度保障医疗安安全，避免免医疗差错错手术前：接病员时应应查对病员员的姓名、、性别、科科别、床号号、诊断、、手术名称称和术前用用药、术中中备用的特特殊药品或或者特殊耗耗材等。手术前手术术医师、护护士、麻醉醉师应再次次查对病员员的姓名、、诊断、手手术部位、、麻醉方法法及麻醉用用药。手术中：切除病灶或或器官时，，应再次核核实，确认认无误后方方可实施切切除手术。。凡进行体腔腔或者深部部组织手术术，应在术术前与缝合合前清点所所有敷料和和器械数，，由手术护护士签字确确认。术中切除或或者留取的的标本应与与标签、病病历、病理理申请单一一同核对姓姓名、性别别、年龄、、科别、床床号、住院院号等基本本信息以及及标本的名名称、部位位、数量，，及时送检检。手术后：病员送回复复苏室、病病室或者监监护室时，，交接双方方应再次对对病员的基基本信息、、生命体征征、用药情情况进行查查对交接。。要点查对制度手术查对制制度采血样时查查对：确定输血后后，医护人人员持输血血申请单和和贴好标签的试试管，当面面核对患者者姓名、性性别、病案案号、门急急诊/病室、床号号、血型和和诊断，采采集血样。。交叉配血时时查对：输血科要逐逐项核对输输血申请单单、受血者者和供血者者血样，复复查受血者者和供血者者ABO血型（正、、反定型）），并常规规检查患者者Rh(D)血型（急诊诊时可除外外），正确确无误时进进行交叉配配血。交叉叉配血试验验两人值班班时互相核核对，一人人值班时自自己复核，，准确无误误后填写配配血试验结结果。取血时查对对：医护人员到到输血科取取血，取血血与发血的的双方必须须共同查对对患者姓名名、性别、、病案号、、门急诊/病室、床号号、血型有有效期及配配血试验结结果，以及及保存血的的外观等，，准确无误误时，双方方共同签字字后方可发发出。输血前查对对：由两名医护护人员核对对交叉配血血报告单及及血袋标签签各项内容容，检查血血袋有无破破损渗漏，，血液颜色色是否正常常。输血前前带病历共共同到患者者床旁核对对患者姓名名、性别、、年龄、病病案号、门门急诊/病室室、、床床号号、、血血型型等等，，确确认认与与配配血血报报告告相相符符，，再再次次核核对对血血液液后后，，用用符符合合标标准准的的输输血血器器进进行行输输血血。。查对对制制度度要点点输血血查查对对制制度度药学学人人员员调调剂剂处处方方前前应应对对处处方方用用药药的的适适宜宜性性进进行行查查对对审审核核：：对对规规定定必必须须做做皮皮试试的的药药物物，，处处方方医医师师是是否否注注明明过过敏敏试试验验及及结结果果的的判判定定；；处处方方用用药药与与临临床床诊诊断断的的相相符符性性；；剂剂量量、、用用法法；；剂剂型型与与给给药药途途径径；；是是否否有有重重复复给给药药现现象象；；是是否否有有潜潜在在临临床床意意义义的的药药物物相相互互作作用用和和配配伍伍禁禁忌忌等等。。药学学人人员员调调剂剂处处方方时时应应做做到到““四四查查十十对对””：：查查处处方方，，对对科科别别、、姓姓名名、、年年龄龄；；查查药药品品，，对对药药名名、、规规格格、、数数量量、、标标签签；；查查配配伍伍禁禁忌忌，，对对药药品品性性状状、、用用法法用用量量；；查查用用药药合合理理性性，，对对临临床床诊诊断断。。药学学人人员员对对麻麻醉醉、、精精神神药药品品处处方方的的查查对对处处方方颜颜色色是是否否正正确确，，处处方方内内容容是是否否齐齐全全，，处处方方剂剂量量是是否否超超限限，，处处方方与与病病历历是是否否相相符符，，处处方方医医师师是是否否具具备备麻麻醉醉处处方方权权。。要点点查对对制制度度发药药查查对对制制度度临床床检检验验、、病病理理检检查查时时，，应应对对接接受受的的标标本本进进行行查查对对，，姓姓名名、、性性别别、、病病案案号号、、门门急急诊诊/病室室、、床床号号、、检检查查目目的的、、标标本本质质量量和和数数量量，，检检验验结结果果应应该该经经过过指指定定的的人人员员审审核核后后发发报报告告，，（（急急诊诊单单人人值值班班时时，，值值班班人人员员应应对对结结果果认认真真审审核核，，必必要要时时再再次次核核实实后后发发报报告告）），，病病理理诊诊断断应应经经过过主主治治医医师师以以上上审审核核后后发发报报告告。。发发送送报报告告时时，，应应查查对对科科别别，，避避免免错错送送，，送送达达时时应应与与科科室室有有关关人人员员进进行行查查对对签签收收。。影像像、、功功能能检检查查时时，，应应对对病病员员的的姓姓名名、、性性别别、、病病案案号号、、门门急急诊诊/病室室、、床床号号、、检检查查号号、、检检查查部部位位、、检检查查目目的的以以及及检检查查条条件件进进行行查查对对。。检检查查结结果果应应经经审审核核后后发发报报告告。。发发送送报报告告时时，，应应查查对对科科别别，，避避免免错错送送，，送送达达时时应应与与科科室室有有关关人人员员进进行行查查对对签签收收。。要点点查对对制制度度医技技检检查查查查对对制制度度接受受器器械械包包时时查查对对名名称称、、核核定定数数量量、、质质量量、、有有无无破破损损及及初初步步清清洁洁处处理理情情况况。。准备备器器械械包包时时，，查查对对名名称称、、核核定定数数量量、、质质量量、、有有无无破破损损、、清清洁洁处处理理情情况况以以及及送送消消毒毒的的日日期期。。灭菌菌时时查查对对温温度度、、压压力力、、时时间间，，灭灭菌菌后后查查对对灭灭菌菌效效果果、、指指示示剂剂及及无无湿湿包包情情况况以以及及消消毒毒日日期期。。发器械包时，，查对名称、、数量、以及及消毒灭菌日日期。查对制度要点供应室查对制制度11.病历书写规范范与管理制度度11、病历书写规规范与管理制制度一般要求——病历书写应当当客观、真实实、准确、及及时、完整、、规