产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长课件

产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。湖南省妇幼保健院业务院长主任医师产科出血、失血性休克的诊治方超英定义胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml。一、利用多种教学手段，增加学生兴趣随着新课改的实施，人们更加注重对学生综合能力的培养，目前，环境教育不仅传授理论知识，而且让学生建立正确的价值观对待环境问题，培养在日常生活中保护环境的意识，探究产生环境问题的根本原因和解决办法，督促自身形成良好的环境行为。第一，可以将多媒体技术应用于课堂上，利用幻灯片等现代多媒体技术，让学生真切的感受到大自然的魅力，将学生接触不到的自然环境放映出来，激发学生对地理学科的兴趣，调动积极性，同时也可以活跃课堂氛围，让学生在轻松愉快中学习知识，接受知识，理解知识，提高学习效率。在高中地理教学中，教师应该打破传统，探讨适合环境发展的教学模式，提高课堂教育效果。第二，在高中地理课堂上，也要注重学生的层次不同特点，在课堂上可以组织一些课堂活动提高学生的兴趣，让学生参与到课堂中。开拓学生视角，使学生的思维不止局限于单方面，客观的分析地理环境问题，同时也可以提高环境保护意识。另外，教师可以延伸课堂内容，让学生自己去调查与环境相关的资料作为作业。比如在讲陆地和海洋章节时，让学生课下统计家中日用水量和浪费程度，可以帮助学生建立节约用水意识。二、以课堂教学为主渠道对学生进行环保教育课堂是学生学习知识的主阵地，是师生交流的主要场所，在课堂中，教师可以将自己的理念在教学过程在灌输给每一个学生。（一）利用教材已有的资料对学生进行教育。高中地理教材的每一个章节都包含有环境教育的素材，只要我们能灵活地运用，就可以获得一定的效果。比如必修二关于人口增长方面提出，我国现在基本完成了从传统模式到现代模式的过渡，并且已经开始出现人口老龄化现象。此时对学生提出这样一个问题：中国是不是应该像俄罗斯、德国等现代人口增长模式国家一样，将计划生育政策取消，而改为鼓励生育呢？了解过人口老龄化带来的问题的学生会考虑以后的社会经济负担等负面的影响；而更多的学生还是能考虑到我国现在的人口状况，近13亿人口的庞大的基数，加上我国的民间养儿防老的生育观念，只要放开政策，未来几年将是我国人口爆发期，其后果将是非常严重的。（二）结合教材的内容进行适当拓展。在《工业的区位选择》中说，环境质量已成为重要的工业区位因素，一些污染严重的工业，区位选择应非常慎重。三灶著名的黑水河就是我们上课时常用的一个案例，为了弄清楚污染源，我们成立了一个调查小组，逆流而上，将沿河的工业作了统计，发现有化工厂、纸品厂、电池厂等小工业，它们的废水都是排放到这条小河的。进一步调查发现，不仅小河流被污染发臭，鱼虾基本绝迹，还污染了附近的地下水资源；顺流而下，污染物导致下游农田及近海污染。不做调查还真不知道其污染的范围如此之大。（三）引导学生讨论，激发思考。调查小组提交研究性学习报告，将成果在各班展示，由教师结合教学目标，组织学生进行思考、讨论：1.小河水发臭对三灶当地居民的生活、工作也没有影响？2.为什么这条小河流被污染的10多年了，一直都没有人去治理？3.污染河流的企业有没有受到惩罚？惩罚的力度有多大？4.政府应该做哪些工作来解决这个问题？5.作为学生，我们能做些什么？（四）将一些环境保护的重要的日子记录下来，每到时间让班上的课代表在黑板的左上角用清晰的正楷写下，如3月22日世界水日、5月22日国际生物多样性日、6月17日世界防治荒漠化和干旱日等，让学生在潜移默化中接受环境教育，逐渐地将可持续发展的理念植入脑海中。课堂教学的作业毕竟是有限的，要能够巩固成果，除了在课堂教学中不断地灌输可持续发展理念外，还应该通过课余时间将可持续进行到底。三、充分利用课外实践进行环境教育通过组织开展环保调查或者环境监测工作，引导学生积极参与到环境保护问题的调查活动中，从而树立正确的环保意识。例如，利用周末的时间带领学生去附近的工矿企业进行实际参观调查，像一些污染严重的水泥厂或者砖瓦厂等企业，也可以带领学生到一些城市污水排放出或者城区卫生的“死角”进行拍照，监测交通量较大的地段的噪音或者空气质量等。通过让学生亲身实践，将自己看到的、听到的，以及监测到的数据记录，并根据数据分析发现问题、提出相关建议，以调查报告的形式上交给教师。学生通过亲身体验环保的重要性和紧迫性，增强环保的自觉性，养成良好的环保意识和行为习惯，从关心周围环境做起，为改善环境问题做出自己的贡献。通过落实个人行动，加强环境保护意识教育。学校可以通过在校园中设置环境教育的标志，例如“请爱护花草”“请弯一下腰，捡起脚下的垃圾”等标牌，让学生从自身做起，美化、净化校园环境。高中地理教师要重视身教，以身作则，通过规范自己的行为体现较高的环境素养，从而引导教育学生将生活中不利于环境保护的习惯改正。就目前的形式来看，人们对环境教育的认识还是存在着偏差，由于环境教育在很多地区的学校中都是通过教学来进行的，环境教育自从出现的那天起就和人类的发展与生存相互联系在一起了，高中地理课程可以更好的通过课堂渗透以及课外活动提高学生保护环境的能力，可以形成良好的习惯，使学生能够主动承担起对社会应尽的义务。网络教研是一种以网络为手段开展教研工作的新方式，是指依托现代信息技能手法，开发和使用网上教育资源，建立了开放、交互动态的网络教研平台。实现资源的交流与共享，以教育信息化推动教育现代化。教师要想跟上时代的潮流与时俱进，必然要与网络进行亲密接触。而教师要想在专业方面有所提高，必然要参加教研活动。一、网络教研是势在必行的从网络的本身看，网络带给我们的冲击是巨大的，网络能给予我们无穷的信息和资源，能使我们的教育资源得到共享。而网络教研则打破了时空的限制，可以适时交流，可以实现教师之间零距离的互动。网络教研的隐蔽性使得评价的老师没有了顾忌，有什么就说什么，即使持否定的态度也会直说，这更有利于引起对教学思想和教学方法的深刻思考；又因为大家的观点都持久留在网上，教师可以在集中网络教研活动后自主安排时间对各家观点进行深入的分析和研究，而且还可以把继续学习的心得通过网络与别的教师交流。比如活动设计，一个人设计，知识有限，方法有限，而通过网络将自己的教学设计以及课件等发在论坛或个人博客里，请网上其他老师对这节课的教学设计进行讨论，相当于把很多老师集中起来共同备课，其数量、方法、经验非常丰富，从中选择最好的教学方法、教学思路和实验方法，这些在过去是根本不可能的。二、网络教研的优势（一）教学资源丰富网站拥有大量的教学资源，主要有教师设计的教案和课例、撰写的课题与论文……是教师们经验的汇聚，是教师们在长期教学过程中辛勤劳动的结晶。利用这些资源能够让教师在教学上举重若轻，在分享同行经验的同时，提高自我，形成良性循环。（二）能突破时空的限制网络的最大优势就在于能突破时空的界限，让处于不同地方的人在不同的时间内互相协作，取长补短，高效完成任务。网上交流不受任何限制，有兴趣的教师都可以发表意见，网络教研正是利用这种优势，使年级组内、园内、区内甚至更大范围的人都能够在同一个网站上交流学习，学习别人的优点，改进自己的教学。从而使大家在网络上成为一个新兴的教研合作体，学习共同体。这种教研，形式活泼，内容丰富，参与人员广泛，打破了时空和地域的界限，缩短了距离，拓展了空间，使人们在网上结交朋友，发表观点和看法，是一种省时省力高效的活动载体。（三）时效性强网站上的内容，包括教案、课例、论文以及国内外的教研动态，都是在最短的时间里上传上去的。只要打开教研网站，点击相应的文章，就可以得到最新的消息。这样，有利于教师跟上时代步伐，走在前列。小范围的说，例如，今天有老师上示范课，前一天就可以把整理好的教案上传到网站上，使全体教师提前了解授课教师的设计思路，真正达到了“带着问题进课堂，课堂上解决问题”的原本教研目的。其他教师可以根据教案里的设计思路对上课教师的教学加以评价，大大提高了教研的效率。（四）思考时间长，想法成熟面对面的教研，由于受时间限制，交流起来有时还不充分，但在网上对于一个问题的思考，教师可以更充分，将比较成熟的想法与同伴交流，这样使问题研究更易于深入。（五）发言顾虑少网上交流减少了教师面对面交谈时的心理压力，能够毫无顾忌的发表自己的看法，不同层次的教师都能把自己的想法谈出来，并得到多位教师的指导，使自己的能力真正得到提高。（六）为教师留下了再学习、再思考的无限空间传统的教研活动，老师发言后，就“踏雪无痕”，即使少量的会议记录或是论文汇集成资料外，受记忆能力的限制，对于他人观点、成果的吸收也是有限的。而“网络教研”中，教师的发言、观点、成果有“雁过留声”的效果，教师可通过语言文字，对他人的观点、成果进行再学习、再思考，这一优势，又是传统的教研活动所不能及的。三、网络教研的不足由于各县区学校的教学资源情况不同，往往会出现如下问题：（一）网速阻碍交流的通畅由于宽带网速的不同，会使得教师们在教研时，出现视频画面马赛克、缓冲中断及音频上传缓慢等原因。同时，电脑配置低也会直接影响上网的速度。这些都大大地影响了网络教研的质量，带来教研资源的浪费。（二）教师打字、视频、音频及UC的使用技巧不娴熟在进行教研时，一旦教师需要打字、视频、音频及UC的使用时，出现技巧不娴熟、甚至不会用等自身原因，这些都影响教师进行教研的质量和目的。（三）教师准备不充分由于教研过程就是一个发现问题、解决问题的过程，在这个过程中随时可能衍生出一些新的问题，一旦教师准备不充分，那么在教研时，不仅无法发言，而且更会令教师产生畏难心理，从而无法及时有效地参与到网络教研中。四、网络教研需注意的几个问题（一）明确认识，积极参与网络教研最大的好处就是让更多的人，有更多的机会发表自己的观点，它的优势是不可替代的，因此要引导教师积极参与，鼓励教师积极地在网上进行交流；要消除畏难心理，要本着研究提高的目的，在网上多发言多提问；要把好的经验做法及时记录，以便用于今后的教学之中；要坚持经常、定期参加活动，避免教研活动的随意性。（二）准备充分，侃侃而谈网络教研形式多样，有案例分析，有课例引领，有问题探究……因此教师参加教研，要做好充分的准备，要组织好材料，在发言时要抓住要点，理论与实践相结合，在活动中既要达到共享的目的，又要达到提高的目的。（三）服务教学，回归本源网络教研的目的是为提高教师的自身素质和教学水平，因此参加网络教研的教师要把教研所取得的成果与平时的教学实践结合起来，更好的服务于教学工作。这就是教研的回归，从教育实际出发，回归到教育实际。当然网络教研也不可能完全取代传统的教研活动，它是传统教研活动的必要补充和有效延伸。面对面情感的交流、现场的气氛是传统教研方式的优势，而即时、便利是网上教研活动的长项，两者只有协调互补，才能使我们的教学研究更科学、更有效率。网络，加强了学校与学校之间的联系。通过网站、论坛、博客、视频聊天等方式，加强与周边学校的横向联系，扩大了视野，增长了见识。比如我校教师们的博客里时常有本地或外地的教师们登陆和交流，有志同道合的外校教师参与，扩大了教师们的视野，了解了当今科学的发展动态，加深了教研的深度，提高了教研活动的质量。网络教研虽是一个新的话题，作为教育教学在新形势下探索教研模式的一种新尝试。总之，我们要利用好网络教研的独特优势，使有志于探索网络教研的优秀人才集中起来，形成更有凝聚力的团队，使更多的探索有效地进行合理整合，形成更完善的成果。产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得1湖南省妇幼保健院

业务院长主任医师

产科出血、失血性休克的诊治方超英产科出血、失血性休克的诊治方超英2定义

胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml。

定义胎儿娩出后24小时内出血量≥500m3产后出血量的研究1全国产后出血研究协作组报道：1983—1984年 ①24省市26所医院6241例阴道分娩：失血估计方法：容积法+称重法+面积法2小时内总出血量平均：297.6±212.9ml24小时内总出血量平均：398.6±238ml2小时内出血量占24小时总出血量的74.7%产后出血量的研究1全国产后出血研究协作组报道：1983—14产后出血量的研究2②同期27所医院470例剖腹产：术中出血475.32±265.2ml24小时总出血量598.75±280.46ml研究结果表明：36%阴道分娩产后24小时失血≥400ml，剖宫产要达600ml。结论：传统的产后出血定义使临床上低估了失血量。产后出血量的研究2②同期27所医院470例剖腹产：5产后出血来源

1．胎盘剥离面2．产道破损开放的血管产后出血来源6正常产后止血机制

2．子宫收缩：肌纤维收缩时压迫肌纤维间的子宫血管，同时使子宫胎盘剥离面缩小到7-8cm。2．凝血物质的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝状态3、分娩后子宫胎盘的血流中止正常产后止血机制2．子宫收缩：肌纤维收缩时压迫肌纤维间的子7产后出血的原因

1．子宫收缩乏力：出血特点：子宫松软，体积大，宫缩时阴道暗红血液和血凝块排出。2．胎盘因素：胎盘排出异常（滞留、粘连、植入，残留、胎盘附着异常）。3．产道裂伤：出血呈鲜红色，持续性，与宫缩无关。4．凝血功能障碍：血小板异常、凝血因子缺乏、弥漫性血管内凝血（DIC）。流血特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，伴皮肤粘膜出血，不同程度休克

产后出血的原因1．子宫收缩乏力：8产后出血的处理原则

1．边处理边查原因：①首先求助、呼吸管理②开放二根静脉通道：补充晶体液扩容血容量③给予宫缩剂：2．出血原因分析：四查查胎盘、查宫缩、查产道、查凝血机制3．生命体征监测：BP、P、HR、中心静脉压休克指数、尿量、面色、神志等4．针对出血原因处理：止血是关键5．产后预防感染、治疗贫血

产后出血的处理原则1．边处理边查原因：9宫缩乏力的处理11．宫缩剂的使用：①催产素：是重体后叶激素的主要成份。使用后30秒内起作用，持续30分钟，半衰期2—3分钟，大剂量可使冠脉收缩，抗利尿作用，快速静推可使BP下降、心率增快。使用方法：肌注、静注、静滴、子宫肌注、脐静脉注射。使用剂量：一般不超过40u。最多不超过60u。宫缩乏力的处理11．宫缩剂的使用：10宫缩乏力的处理2②麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注30秒钟起作用，持续1—2小时30-35%产妇可使BP升高15/10mmHg,使冠状动脉收缩.禁忌证：慢高、妊高征、心脏病，对此药过敏者

宫缩乏力的处理2②麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注3011宫缩乏力的处理3③卡孕栓：1mg：阴道粘膜或直肠给药10分钟起作用，持续2-3小时④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直肠给药高血压、心、肝、肾疾患及过敏者慎用副作用：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热、面色潮红。宫缩乏力的处理3③卡孕栓：1mg：阴道粘膜或直肠给药10分钟122.按摩子宫、压迫腹主动脉2.按摩子宫、压迫腹主动脉13宫缩乏力的处理43．宫腔填塞纱条：4．介入治疗：血管栓塞5．开腹止血：血管结扎、子宫切除宫缩乏力的处理43．宫腔填塞纱条：14胎盘因素所致出血处理1．胎盘滞留或部分剥离有活动性阴道流血：人工剥离胎盘2．前置胎盘剥离面出血：缝合、宫腔填纱、子宫全切3．植入性胎盘：①保守治疗：a.小部分植入、无活动性大流血MT×20mg局部或宫颈注射b.大部分植入MT×50mg稀释后静滴qod×3四氢叶酸6mgimqod×3（与MT×交替用）②手术：全部或大部分植入——子宫切除 小部分植入——子宫局部楔形切除4．胎盘残留：清宫术

胎盘因素所致出血处理1．胎盘滞留或部分剥离有活动性阴道流血：15[软产道损伤处理]： 及时修补软产道的裂伤[凝血机制异常处理]： 根据不同病因处理（补充血小板、凝血因子、止血药物等） DIC：按DIC处理[软产道损伤处理]：16产后出血的预防

1．认识产后出血的高危因素：①子宫因素：双胎、产程中宫缩乏力、合并子宫肌瘤、子宫畸形②胎盘因素：前置胎盘、胎盘面积过大、多次人流史有胎盘、粘连可能③产道损伤：产程过快、胎儿巨大、生殖道炎症、阴道助产术④凝血功能异常：血小板减少、凝血因子缺乏⑤全身性疾病：肝病、血液病、妊高征、严重贫血等⑥产程过长、产妇疲乏、使用镇静剂、解痉药物等

产后出血的预防1．认识产后出血的高危因素：172．正确处理产程：切勿过度干预第一产程：①全面支持，保持良好宫缩 ②有产程延长倾向时及时查清原因③排除头盆不称后加强宫缩第二产程：①有产后出血高危因素者——开放静脉②胎儿娩出后：肌注或静滴催产素10-20u③适宜助产技术：严格掌握手术助产指征及时机2．正确处理产程：切勿过度干预18第三产程：①胎儿娩出后20-30分钟胎盘未娩或出血量≥100ml可行人工剥离胎盘，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整②及时缝合软产道③准确估计失血量第四产程：①观察子宫收缩情况及出血量②及时排空膀胱第三产程：194．产前治疗相关疾病：贫血的纠正前置胎盘支持疗法妊高征治疗感染的预防和治疗凝血因子缺乏时补充相应的凝血物质4．产前治疗相关疾病：20失血性休克的抢救

一、休克定义：机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。失血性休克的抢救一、休克定义：机体由于各种严重致病因素（如21二、休克病理生理：

基本病理生理：相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧损害。休克早期：机体动员防御系统。通过神经及体液调节，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤的组织。休克晚期：机体失去代谢能力，使原本具有调节保护作用的神经体液因素发挥相反作用，使组织缺血缺氧、细胞死亡。二、休克病理生理：基本病理生理：相对或绝对的有效循环血量减22三、休克代偿机制

休克发生1分钟内即能出现代偿反应。一般能代偿30分钟，休克2小时内未纠正易并发DIC。1．交感神经作用：交感神经兴奋为始动环节，其神经递质：儿茶酚胺。其作用：①收缩微静脉和小静脉，心肌收缩力↑、心率↑→右心血量↑→右心搏量↑→肺血管充盈↑→左心血量及搏出量↑→BP↑②血液重新分配：选择性收缩血管

保证心、脑、肾上腺血流量不减。

三、休克代偿机制休克发生1分钟内即能出现代偿反应。一般能代232．迷走神经作用：释放神经递质：乙酰胆硷 其作用：①抑制心血管系统及心肌细胞→大量血液滞留于微循环中→心输血量↓→促进休克失代偿。3．微循环：①结构：由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动静脉吻合、微静脉七个部分组成。②微循环调节：主要是体液因素调节收缩物质：去甲肾上腺素、肾上腺素、5羟色胺、乙酰胆硷等扩张物质：缓激肽、乳酸、腺苷化合物等2．迷走神经作用：释放神经递质：乙酰胆硷244．休克时微循环变化：早期：不灌只流→体循环血量↑（代偿）儿茶酚胺↑→微动脉、毛细血管前括约肌收缩乙酰胆硷→微静脉收缩随之：只灌不流→淤血微血管持续痉挛→组织缺血缺氧→代谢产物不能排出→PH值↓→毛细血管前括约肌对儿茶酚胺失去敏感而扩张→大量血液滞留于微循环晚期：不灌不流→DIC（凝血）微循环内静脉压↑→体液渗入间质→毛细血管内血液粘度↑→血流减慢+局部酸中毒→血液高凝，血小板被激活，内皮细胞受损→微血栓→DIC4．休克时微循环变化：255．机体“自身输血”：速度可达50-120ml/小时，总量可达2000ml机制：①肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素释放→使细胞外液糖浓度↑→细胞外渗透压↑②无氧代谢产物堆积在细胞外→细胞外渗透压↑→细胞内水份外移→组织间质静水压↑→水、电解质进入血管间质蛋白经淋巴进入血管→血管内胶体渗透压↑→血容量↑、血液稀释5．机体“自身输血”：速度可达50-120ml/小时，总量可266．其它机制：醛固酮分泌↑→保钠、排K+、升压抗利尿激素↑→保水血管紧张素Ⅱ↑→血管收缩、增高血压6．其它机制：27四、休克时重要器官的功能损害

1．脑：常温下循环终止4分钟，可形成永久性脑损害2．心：代偿机制的保护量短暂、有限的冠脉及心肌强直收缩→心肌供血减少、心肌耗氧↑心肌抑制因子释放、心肌局部无氧酵解↑→PH值↓→心功能衰竭→心跳骤停3．肺：肺血管持续痉挛→通气血流比异常→肺Ⅱ型细胞损伤→表面活性物质↓→ARDS→呼衰4．肾：休克时90%血液从皮质到髓质→肾皮质坏死肾衰四、休克时重要器官的功能损害1．脑：常温下循环终止4分钟，285．胰：缺血→胰细胞水肿或坏死→释放毒素→血管通透性↑、 肺损伤。休克早期出现高血糖。6．肾上腺：严重不可逆休克时→肾上腺坏死→大量钠丢失。7．胃肠道：粘膜缺血→应激性溃疡8．肝：休克后数小时至数天→肝功能异常（但很少导致死亡）。5．胰：缺血→胰细胞水肿或坏死→释放毒素→血管通透29五、再灌流损伤：

缺血、缺氧组织再获有氧灌注，可使缺血组织恢复正常，但也可使缺血损害加重。尤其见于长时间缺血后。其再灌注损伤与缺血时间长短和严重程度有关，是因缺血所致的细胞环境变化（能量储备降低、细胞膜通透性↑，酶功能紊乱，细胞器损伤、渗透压及PH改变等）使细胞不能耐受“正常”再灌注。再灌注引起的损害在细胞及亚细胞和分子水平。五、再灌流损伤：缺血、缺氧组织再获30六、休克程度判断：

体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识正常正常尚好不能意识瞳孔大小两侧等大正常正常正常或扩大2-4mm对光反射好、迅速迅速迅速迟钝或消失脉搏60-100正常110-120稍弱120-150细弱>150弱或不清血压mmgh>90/60<90/6080/5050/30六、休克程度判断：体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识正31尿量ml/10min6-156-84-6<=3体位主诉无头晕无头晕头晕不能坐起估计失血量

<750ml(15%)1000-2000ml(20-40%)>2000ml(>40%)毛细血管充盈试验1.26-1.5s1.25-1.5s>1.5s实验前即苍白CVPcmH2O

6-10<6<3尿量ml/10min6-156-84-6<=3体位主诉无头晕32七、失血性休克的抢救：

1．病因治疗：迅速止血2．扩容：复苏关键是补充足够血容量，保证组织有效灌注。①累计丢失量的估计：应严格准确测量、正确估计A：休克指数：脉搏数/收缩压（mmHg）＜0.5：正常0.5—1：估计失血500～750ml＜血容量20%=1：估计失血1000～1500ml占血容量20～30%=1.5：估计失血1500～2000ml占血容量30～50%≥2：

失血＞2500ml占血容量50%以上

七、失血性休克的抢救：1．病因治疗：迅速止血33B：测量Hb和RBC：Hb下降10g/L：失血约400～500mlRBC下降100万：Hb下降＞30g/L红细胞压积下降3%：出血约300-400mlC：休克程度与失血量关系：轻度休克：失血＜20%中度休克：失血20～40%重度休克：失血＞40%②继续丢失：严格测量，边丢边补，出量=入量

B：测量Hb和RBC：34③扩容液体选择： 补液目的：补充循环血容量改善循环改善血液高凝状态，使组织进行有效血流灌注进行营养代谢及排出代谢产物。A：晶体液：可有效扩容理由：①休克时组织间质进入血管床，出现细胞内缺水，如不补足够组织间质，

②休克难以纠正。休克时大量缺钠：钠盐储存在胶原组织中，血浆内大量缺钠，既使血浆蛋白增高，不及时补钠则血容量难以恢复。③扩容液体选择： 35补充量：晶体液补充量应为丢失量的3倍，因为晶体液进入血管后迅速向组织间液移动，1-2小时后仅有1/3-1/4留在血管床内。输入晶体液1200-1500ml后，可从组织间液向血浆转移15-17g的白蛋白。晶体液种类：NS、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张生理盐水输注速度：及早输注效果良好最初15-20分钟：1000ml第一小时：＞2000ml输液20-30分钟看休克有无改善：有改善：以1L/6-8小时速度滴注无改善：进一步分析、处理：如输血等补充量：晶体液补充量应为丢失量的3倍，因为晶体液进入血管后迅36B：胶体液：优点：增加血浆渗透压在血中停留时间长，可达维持扩容目的。缺点：复苏初期使用或不补钠时使用，不能达扩容目的，同时使血液粘滞，加重微循环障碍。使用时机：先输晶体液1-2升后再补0.5-1升胶体。品种：低（中）分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、代血浆等。

B：胶体液：37C：血液：优点：补充丢失的血液，增加携氧功能，补充血小板及其凝血因子。缺点：在复苏初期用与胶体液有相同弊端，有感染ABC肝病毒、HIV等风险，大量保养液干扰内环境。输血时机：当Hb50-70g/L、HCT＜24%时才需输血。当HCT达到30%时复苏效果为好。当HCT＞33%时死亡率反而升高C：血液：38D：各种补容的比例（参考）

失血量（占总血量%）晶体胶体血液＜20%可用晶体未休克时也可用右旋糖苷

20-40%310.541-80%311＞80%311.5～≥2

补液量及速度、溶液的选择应根据病人情况及补容的反应进行调整。

D：各种补容的比例（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液39E：血容量是否补足的临床表现

表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压下降接近正常>12kpa/5.33kpa脉压下降<2.67kpa>4kpa毛细血管充盈时间延长1.25-1.5s尿量<30ml/h>30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降>6cmH2O脉快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1：42：3意识淡漠或昏迷清楚E：血容量是否补足的临床表现

表现血容量不足血容量已补足口渴40

3．纠酸：

碳酸氢钠（mEq）=kg×0.2×（27－HCO3mEg/L） 计算总量不宜一次补入，一般先补计算量的1/2，然后根据血气分析再决定继续纠酸的量及速度。 3．纠酸：41

4．血管活性药物：

①解痉药物：应在充分补容基础上用，否则加重微循环衰竭.指征：CVP升高到正常范围以上，但休克无好转。有交感神经活动亢进表现：苍白、脉压小、肢冷休克晚期：心衰、心输出血低、外周阻力高、CVP↑有肺高压及左心衰时常用药物：多巴胺、阿托品、东莨菪碱、654-2等注意：使用一种即可，反复3-4次无效停用。②血管收缩药物：仅收缩血管、升高血压、不改善灌注，加重DIC利少弊多，一般不用。 4．血管活性药物：425．供氧、保温：缺氧不重时：40-60%氧、6-8升/分，可鼻饲给氧或面罩给氧。缺氧严重时：100%氧、5-10升/分，面罩给氧。必要时气管插管，正压给氧。6．改善心功能：西地兰0.2～0.4mg多巴胺：20～40mg多巴酚丁胺：5ug/kg·分钟注意：休克时心肌对药物特别敏感，宜小剂量、慢推，宜用ECG监测。5．供氧、保温：缺氧不重时：40-60%氧、6-8升/分，可437．保护肾功能：及时纠正低血容量，低血压，收缩压＞10.67kpa可用速尿。监测：尿量＜25ml/小时，则有肾功能不全存在。8．激素的应用：好处：增加心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环、增加溶酶体稳定性，降低细胞膜通透性副作用：浅表性弥漫性肾炎方法：早期、足量、短程地塞米松1-3mg/kg7．保护肾功能：449．抢救的组织：3分钟内完成评估抢救指挥：1-2人，负责决策、全面指挥监测组：2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应，向指挥汇报、详细记录。行动组：3-4人，负责各项决策付之实施，包括：复苏措施、外科处理等。多科合作：麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士抢救原则： 评估 行动 决策9．抢救的组织：3分钟内完成评估45谢谢!谢谢!4631、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里47产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。湖南省妇幼保健院业务院长主任医师产科出血、失血性休克的诊治方超英定义胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml。一、利用多种教学手段，增加学生兴趣随着新课改的实施，人们更加注重对学生综合能力的培养，目前，环境教育不仅传授理论知识，而且让学生建立正确的价值观对待环境问题，培养在日常生活中保护环境的意识，探究产生环境问题的根本原因和解决办法，督促自身形成良好的环境行为。第一，可以将多媒体技术应用于课堂上，利用幻灯片等现代多媒体技术，让学生真切的感受到大自然的魅力，将学生接触不到的自然环境放映出来，激发学生对地理学科的兴趣，调动积极性，同时也可以活跃课堂氛围，让学生在轻松愉快中学习知识，接受知识，理解知识，提高学习效率。在高中地理教学中，教师应该打破传统，探讨适合环境发展的教学模式，提高课堂教育效果。第二，在高中地理课堂上，也要注重学生的层次不同特点，在课堂上可以组织一些课堂活动提高学生的兴趣，让学生参与到课堂中。开拓学生视角，使学生的思维不止局限于单方面，客观的分析地理环境问题，同时也可以提高环境保护意识。另外，教师可以延伸课堂内容，让学生自己去调查与环境相关的资料作为作业。比如在讲陆地和海洋章节时，让学生课下统计家中日用水量和浪费程度，可以帮助学生建立节约用水意识。二、以课堂教学为主渠道对学生进行环保教育课堂是学生学习知识的主阵地，是师生交流的主要场所，在课堂中，教师可以将自己的理念在教学过程在灌输给每一个学生。（一）利用教材已有的资料对学生进行教育。高中地理教材的每一个章节都包含有环境教育的素材，只要我们能灵活地运用，就可以获得一定的效果。比如必修二关于人口增长方面提出，我国现在基本完成了从传统模式到现代模式的过渡，并且已经开始出现人口老龄化现象。此时对学生提出这样一个问题：中国是不是应该像俄罗斯、德国等现代人口增长模式国家一样，将计划生育政策取消，而改为鼓励生育呢？了解过人口老龄化带来的问题的学生会考虑以后的社会经济负担等负面的影响；而更多的学生还是能考虑到我国现在的人口状况，近13亿人口的庞大的基数，加上我国的民间养儿防老的生育观念，只要放开政策，未来几年将是我国人口爆发期，其后果将是非常严重的。（二）结合教材的内容进行适当拓展。在《工业的区位选择》中说，环境质量已成为重要的工业区位因素，一些污染严重的工业，区位选择应非常慎重。三灶著名的黑水河就是我们上课时常用的一个案例，为了弄清楚污染源，我们成立了一个调查小组，逆流而上，将沿河的工业作了统计，发现有化工厂、纸品厂、电池厂等小工业，它们的废水都是排放到这条小河的。进一步调查发现，不仅小河流被污染发臭，鱼虾基本绝迹，还污染了附近的地下水资源；顺流而下，污染物导致下游农田及近海污染。不做调查还真不知道其污染的范围如此之大。（三）引导学生讨论，激发思考。调查小组提交研究性学习报告，将成果在各班展示，由教师结合教学目标，组织学生进行思考、讨论：1.小河水发臭对三灶当地居民的生活、工作也没有影响？2.为什么这条小河流被污染的10多年了，一直都没有人去治理？3.污染河流的企业有没有受到惩罚？惩罚的力度有多大？4.政府应该做哪些工作来解决这个问题？5.作为学生，我们能做些什么？（四）将一些环境保护的重要的日子记录下来，每到时间让班上的课代表在黑板的左上角用清晰的正楷写下，如3月22日世界水日、5月22日国际生物多样性日、6月17日世界防治荒漠化和干旱日等，让学生在潜移默化中接受环境教育，逐渐地将可持续发展的理念植入脑海中。课堂教学的作业毕竟是有限的，要能够巩固成果，除了在课堂教学中不断地灌输可持续发展理念外，还应该通过课余时间将可持续进行到底。三、充分利用课外实践进行环境教育通过组织开展环保调查或者环境监测工作，引导学生积极参与到环境保护问题的调查活动中，从而树立正确的环保意识。例如，利用周末的时间带领学生去附近的工矿企业进行实际参观调查，像一些污染严重的水泥厂或者砖瓦厂等企业，也可以带领学生到一些城市污水排放出或者城区卫生的“死角”进行拍照，监测交通量较大的地段的噪音或者空气质量等。通过让学生亲身实践，将自己看到的、听到的，以及监测到的数据记录，并根据数据分析发现问题、提出相关建议，以调查报告的形式上交给教师。学生通过亲身体验环保的重要性和紧迫性，增强环保的自觉性，养成良好的环保意识和行为习惯，从关心周围环境做起，为改善环境问题做出自己的贡献。通过落实个人行动，加强环境保护意识教育。学校可以通过在校园中设置环境教育的标志，例如“请爱护花草”“请弯一下腰，捡起脚下的垃圾”等标牌，让学生从自身做起，美化、净化校园环境。高中地理教师要重视身教，以身作则，通过规范自己的行为体现较高的环境素养，从而引导教育学生将生活中不利于环境保护的习惯改正。就目前的形式来看，人们对环境教育的认识还是存在着偏差，由于环境教育在很多地区的学校中都是通过教学来进行的，环境教育自从出现的那天起就和人类的发展与生存相互联系在一起了，高中地理课程可以更好的通过课堂渗透以及课外活动提高学生保护环境的能力，可以形成良好的习惯，使学生能够主动承担起对社会应尽的义务。网络教研是一种以网络为手段开展教研工作的新方式，是指依托现代信息技能手法，开发和使用网上教育资源，建立了开放、交互动态的网络教研平台。实现资源的交流与共享，以教育信息化推动教育现代化。教师要想跟上时代的潮流与时俱进，必然要与网络进行亲密接触。而教师要想在专业方面有所提高，必然要参加教研活动。一、网络教研是势在必行的从网络的本身看，网络带给我们的冲击是巨大的，网络能给予我们无穷的信息和资源，能使我们的教育资源得到共享。而网络教研则打破了时空的限制，可以适时交流，可以实现教师之间零距离的互动。网络教研的隐蔽性使得评价的老师没有了顾忌，有什么就说什么，即使持否定的态度也会直说，这更有利于引起对教学思想和教学方法的深刻思考；又因为大家的观点都持久留在网上，教师可以在集中网络教研活动后自主安排时间对各家观点进行深入的分析和研究，而且还可以把继续学习的心得通过网络与别的教师交流。比如活动设计，一个人设计，知识有限，方法有限，而通过网络将自己的教学设计以及课件等发在论坛或个人博客里，请网上其他老师对这节课的教学设计进行讨论，相当于把很多老师集中起来共同备课，其数量、方法、经验非常丰富，从中选择最好的教学方法、教学思路和实验方法，这些在过去是根本不可能的。二、网络教研的优势（一）教学资源丰富网站拥有大量的教学资源，主要有教师设计的教案和课例、撰写的课题与论文……是教师们经验的汇聚，是教师们在长期教学过程中辛勤劳动的结晶。利用这些资源能够让教师在教学上举重若轻，在分享同行经验的同时，提高自我，形成良性循环。（二）能突破时空的限制网络的最大优势就在于能突破时空的界限，让处于不同地方的人在不同的时间内互相协作，取长补短，高效完成任务。网上交流不受任何限制，有兴趣的教师都可以发表意见，网络教研正是利用这种优势，使年级组内、园内、区内甚至更大范围的人都能够在同一个网站上交流学习，学习别人的优点，改进自己的教学。从而使大家在网络上成为一个新兴的教研合作体，学习共同体。这种教研，形式活泼，内容丰富，参与人员广泛，打破了时空和地域的界限，缩短了距离，拓展了空间，使人们在网上结交朋友，发表观点和看法，是一种省时省力高效的活动载体。（三）时效性强网站上的内容，包括教案、课例、论文以及国内外的教研动态，都是在最短的时间里上传上去的。只要打开教研网站，点击相应的文章，就可以得到最新的消息。这样，有利于教师跟上时代步伐，走在前列。小范围的说，例如，今天有老师上示范课，前一天就可以把整理好的教案上传到网站上，使全体教师提前了解授课教师的设计思路，真正达到了“带着问题进课堂，课堂上解决问题”的原本教研目的。其他教师可以根据教案里的设计思路对上课教师的教学加以评价，大大提高了教研的效率。（四）思考时间长，想法成熟面对面的教研，由于受时间限制，交流起来有时还不充分，但在网上对于一个问题的思考，教师可以更充分，将比较成熟的想法与同伴交流，这样使问题研究更易于深入。（五）发言顾虑少网上交流减少了教师面对面交谈时的心理压力，能够毫无顾忌的发表自己的看法，不同层次的教师都能把自己的想法谈出来，并得到多位教师的指导，使自己的能力真正得到提高。（六）为教师留下了再学习、再思考的无限空间传统的教研活动，老师发言后，就“踏雪无痕”，即使少量的会议记录或是论文汇集成资料外，受记忆能力的限制，对于他人观点、成果的吸收也是有限的。而“网络教研”中，教师的发言、观点、成果有“雁过留声”的效果，教师可通过语言文字，对他人的观点、成果进行再学习、再思考，这一优势，又是传统的教研活动所不能及的。三、网络教研的不足由于各县区学校的教学资源情况不同，往往会出现如下问题：（一）网速阻碍交流的通畅由于宽带网速的不同，会使得教师们在教研时，出现视频画面马赛克、缓冲中断及音频上传缓慢等原因。同时，电脑配置低也会直接影响上网的速度。这些都大大地影响了网络教研的质量，带来教研资源的浪费。（二）教师打字、视频、音频及UC的使用技巧不娴熟在进行教研时，一旦教师需要打字、视频、音频及UC的使用时，出现技巧不娴熟、甚至不会用等自身原因，这些都影响教师进行教研的质量和目的。（三）教师准备不充分由于教研过程就是一个发现问题、解决问题的过程，在这个过程中随时可能衍生出一些新的问题，一旦教师准备不充分，那么在教研时，不仅无法发言，而且更会令教师产生畏难心理，从而无法及时有效地参与到网络教研中。四、网络教研需注意的几个问题（一）明确认识，积极参与网络教研最大的好处就是让更多的人，有更多的机会发表自己的观点，它的优势是不可替代的，因此要引导教师积极参与，鼓励教师积极地在网上进行交流；要消除畏难心理，要本着研究提高的目的，在网上多发言多提问；要把好的经验做法及时记录，以便用于今后的教学之中；要坚持经常、定期参加活动，避免教研活动的随意性。（二）准备充分，侃侃而谈网络教研形式多样，有案例分析，有课例引领，有问题探究……因此教师参加教研，要做好充分的准备，要组织好材料，在发言时要抓住要点，理论与实践相结合，在活动中既要达到共享的目的，又要达到提高的目的。（三）服务教学，回归本源网络教研的目的是为提高教师的自身素质和教学水平，因此参加网络教研的教师要把教研所取得的成果与平时的教学实践结合起来，更好的服务于教学工作。这就是教研的回归，从教育实际出发，回归到教育实际。当然网络教研也不可能完全取代传统的教研活动，它是传统教研活动的必要补充和有效延伸。面对面情感的交流、现场的气氛是传统教研方式的优势，而即时、便利是网上教研活动的长项，两者只有协调互补，才能使我们的教学研究更科学、更有效率。网络，加强了学校与学校之间的联系。通过网站、论坛、博客、视频聊天等方式，加强与周边学校的横向联系，扩大了视野，增长了见识。比如我校教师们的博客里时常有本地或外地的教师们登陆和交流，有志同道合的外校教师参与，扩大了教师们的视野，了解了当今科学的发展动态，加深了教研的深度，提高了教研活动的质量。网络教研虽是一个新的话题，作为教育教学在新形势下探索教研模式的一种新尝试。总之，我们要利用好网络教研的独特优势，使有志于探索网络教研的优秀人才集中起来，形成更有凝聚力的团队，使更多的探索有效地进行合理整合，形成更完善的成果。产科出血、失血性休克的诊治湖南省妇幼保健院业务院长11、获得48湖南省妇幼保健院

业务院长主任医师

产科出血、失血性休克的诊治方超英产科出血、失血性休克的诊治方超英49定义

胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml。

定义胎儿娩出后24小时内出血量≥500m50产后出血量的研究1全国产后出血研究协作组报道：1983—1984年 ①24省市26所医院6241例阴道分娩：失血估计方法：容积法+称重法+面积法2小时内总出血量平均：297.6±212.9ml24小时内总出血量平均：398.6±238ml2小时内出血量占24小时总出血量的74.7%产后出血量的研究1全国产后出血研究协作组报道：1983—151产后出血量的研究2②同期27所医院470例剖腹产：术中出血475.32±265.2ml24小时总出血量598.75±280.46ml研究结果表明：36%阴道分娩产后24小时失血≥400ml，剖宫产要达600ml。结论：传统的产后出血定义使临床上低估了失血量。产后出血量的研究2②同期27所医院470例剖腹产：52产后出血来源

1．胎盘剥离面2．产道破损开放的血管产后出血来源53正常产后止血机制

2．子宫收缩：肌纤维收缩时压迫肌纤维间的子宫血管，同时使子宫胎盘剥离面缩小到7-8cm。2．凝血物质的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝状态3、分娩后子宫胎盘的血流中止正常产后止血机制2．子宫收缩：肌纤维收缩时压迫肌纤维间的子54产后出血的原因

1．子宫收缩乏力：出血特点：子宫松软，体积大，宫缩时阴道暗红血液和血凝块排出。2．胎盘因素：胎盘排出异常（滞留、粘连、植入，残留、胎盘附着异常）。3．产道裂伤：出血呈鲜红色，持续性，与宫缩无关。4．凝血功能障碍：血小板异常、凝血因子缺乏、弥漫性血管内凝血（DIC）。流血特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，伴皮肤粘膜出血，不同程度休克

产后出血的原因1．子宫收缩乏力：55产后出血的处理原则

1．边处理边查原因：①首先求助、呼吸管理②开放二根静脉通道：补充晶体液扩容血容量③给予宫缩剂：2．出血原因分析：四查查胎盘、查宫缩、查产道、查凝血机制3．生命体征监测：BP、P、HR、中心静脉压休克指数、尿量、面色、神志等4．针对出血原因处理：止血是关键5．产后预防感染、治疗贫血

产后出血的处理原则1．边处理边查原因：56宫缩乏力的处理11．宫缩剂的使用：①催产素：是重体后叶激素的主要成份。使用后30秒内起作用，持续30分钟，半衰期2—3分钟，大剂量可使冠脉收缩，抗利尿作用，快速静推可使BP下降、心率增快。使用方法：肌注、静注、静滴、子宫肌注、脐静脉注射。使用剂量：一般不超过40u。最多不超过60u。宫缩乏力的处理11．宫缩剂的使用：57宫缩乏力的处理2②麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注30秒钟起作用，持续1—2小时30-35%产妇可使BP升高15/10mmHg,使冠状动脉收缩.禁忌证：慢高、妊高征、心脏病，对此药过敏者

宫缩乏力的处理2②麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注3058宫缩乏力的处理3③卡孕栓：1mg：阴道粘膜或直肠给药10分钟起作用，持续2-3小时④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直肠给药高血压、心、肝、肾疾患及过敏者慎用副作用：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热、面色潮红。宫缩乏力的处理3③卡孕栓：1mg：阴道粘膜或直肠给药10分钟592.按摩子宫、压迫腹主动脉2.按摩子宫、压迫腹主动脉60宫缩乏力的处理43．宫腔填塞纱条：4．介入治疗：血管栓塞5．开腹止血：血管结扎、子宫切除宫缩乏力的处理43．宫腔填塞纱条：61胎盘因素所致出血处理1．胎盘滞留或部分剥离有活动性阴道流血：人工剥离胎盘2．前置胎盘剥离面出血：缝合、宫腔填纱、子宫全切3．植入性胎盘：①保守治疗：a.小部分植入、无活动性大流血MT×20mg局部或宫颈注射b.大部分植入MT×50mg稀释后静滴qod×3四氢叶酸6mgimqod×3（与MT×交替用）②手术：全部或大部分植入——子宫切除 小部分植入——子宫局部楔形切除4．胎盘残留：清宫术

胎盘因素所致出血处理1．胎盘滞留或部分剥离有活动性阴道流血：62[软产道损伤处理]： 及时修补软产道的裂伤[凝血机制异常处理]： 根据不同病因处理（补充血小板、凝血因子、止血药物等） DIC：按DIC处理[软产道损伤处理]：63产后出血的预防

1．认识产后出血的高危因素：①子宫因素：双胎、产程中宫缩乏力、合并子宫肌瘤、子宫畸形②胎盘因素：前置胎盘、胎盘面积过大、多次人流史有胎盘、粘连可能③产道损伤：产程过快、胎儿巨大、生殖道炎症、阴道助产术④凝血功能异常：血小板减少、凝血因子缺乏⑤全身性疾病：肝病、血液病、妊高征、严重贫血等⑥产程过长、产妇疲乏、使用镇静剂、解痉药物等

产后出血的预防1．认识产后出血的高危因素：642．正确处理产程：切勿过度干预第一产程：①全面支持，保持良好宫缩 ②有产程延长倾向时及时查清原因③排除头盆不称后加强宫缩第二产程：①有产后出血高危因素者——开放静脉②胎儿娩出后：肌注或静滴催产素10-20u③适宜助产技术：严格掌握手术助产指征及时机2．正确处理产程：切勿过度干预65第三产程：①胎儿娩出后20-30分钟胎盘未娩或出血量≥100ml可行人工剥离胎盘，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整②及时缝合软产道③准确估计失血量第四产程：①观察子宫收缩情况及出血量②及时排空膀胱第三产程：664．产前治疗相关疾病：贫血的纠正前置胎盘支持疗法妊高征治疗感染的预防和治疗凝血因子缺乏时补充相应的凝血物质4．产前治疗相关疾病：67失血性休克的抢救

一、休克定义：机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。失血性休克的抢救一、休克定义：机体由于各种严重致病因素（如68二、休克病理生理：

基本病理生理：相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧损害。休克早期：机体动员防御系统。通过神经及体液调节，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤的组织。休克晚期：机体失去代谢能力，使原本具有调节保护作用的神经体液因素发挥相反作用，使组织缺血缺氧、细胞死亡。二、休克病理生理：基本病理生理：相对或绝对的有效循环血量减69三、休克代偿机制

休克发生1分钟内即能出现代偿反应。一般能代偿30分钟，休克2小时内未纠正易并发DIC。1．交感神经作用：交感神经兴奋为始动环节，其神经递质：儿茶酚胺。其作用：①收缩微静脉和小静脉，心肌收缩力↑、心率↑→右心血量↑→右心搏量↑→肺血管充盈↑→左心血量及搏出量↑→BP↑②血液重新分配：选择性收缩血管

保证心、脑、肾上腺血流量不减。

三、休克代偿机制休克发生1分钟内即能出现代偿反应。一般能代702．迷走神经作用：释放神经递质：乙酰胆硷 其作用：①抑制心血管系统及心肌细胞→大量血液滞留于微循环中→心输血量↓→促进休克失代偿。3．微循环：①结构：由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动静脉吻合、微静脉七个部分组成。②微循环调节：主要是体液因素调节收缩物质：去甲肾上腺素、肾上腺素、5羟色胺、乙酰胆硷等扩张物质：缓激肽、乳酸、腺苷化合物等2．迷走神经作用：释放神经递质：乙酰胆硷714．休克时微循环变化：早期：不灌只流→体循环血量↑（代偿）儿茶酚胺↑→微动脉、毛细血管前括约肌收缩乙酰胆硷→微静脉收缩随之：只灌不流→淤血微血管持续痉挛→组织缺血缺氧→代谢产物不能排出→PH值↓→毛细血管前括约肌对儿茶酚胺失去敏感而扩张→大量血液滞留于微循环晚期：不灌不流→DIC（凝血）微循环内静脉压↑→体液渗入间质→毛细血管内血液粘度↑→血流减慢+局部酸中毒→血液高凝，血小板被激活，内皮细胞受损→微血栓→DIC4．休克时微循环变化：725．机体“自身输血”：速度可达50-120ml/小时，总量可达2000ml机制：①肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素释放→使细胞外液糖浓度↑→细胞外渗透压↑②无氧代谢产物堆积在细胞外→细胞外渗透压↑→细胞内水份外移→组织间质静水压↑→水、电解质进入血管间质蛋白经淋巴进入血管→血管内胶体渗透压↑→血容量↑、血液稀释5．机体“自身输血”：速度可达50-120ml/小时，总量可736．其它机制：醛固酮分泌↑→保钠、排K+、升压抗利尿激素↑→保水血管紧张素Ⅱ↑→血管收缩、增高血压6．其它机制：74四、休克时重要器官的功能损害

1．脑：常温下循环终止4分钟，可形成永久性脑损害2．心：代偿机制的保护量短暂、有限的冠脉及心肌强直收缩→心肌供血减少、心肌耗氧↑心肌抑制因子释放、心肌局部无氧酵解↑→PH值↓→心功能衰竭→心跳骤停3．肺：肺血管持续痉挛→通气血流比异常→肺Ⅱ型细胞损伤→表面活性物质↓→ARDS→呼衰4．肾：休克时90%血液从皮质到髓质→肾皮质坏死肾衰四、休克时重要器官的功能损害1．脑：常温下循环终止4分钟，755．胰：缺血→胰细胞水肿或坏死→释放毒素→血管通透性↑、 肺损伤。休克早期出现高血糖。6．肾上腺：严重不可逆休克时→肾上腺坏死→大量钠丢失。7．胃肠道：粘膜缺血→应激性溃疡8．肝：休克后数小时至数天→肝功能异常（但很少导致死亡）。5．胰：缺血→胰细胞水肿或坏死→释放毒素→血管通透76五、再灌流损伤：

缺血、缺氧组织再获有氧灌注，可使缺血组织恢复正常，但也可使缺血损害加重。尤其见于长时间缺血后。其再灌注损伤与缺血时间长短和严重程度有关，是因缺血所致的细胞环境变化（能量储备降低、细胞膜通透性↑，酶功能紊乱，细胞器损伤、渗透压及PH改变等）使细胞不能耐受“正常”再灌注。再灌注引起的损害在细胞及亚细胞和分子水平。五、再灌流损伤：缺血、缺氧组织再获77六、休克程度判断：

体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识正常正常尚好不能意识瞳孔大小两侧等大正常正常正常或扩大2-4mm对光反射好、迅速迅速迅速迟钝或消失脉搏60-100正常110-120稍弱120-150细弱>150弱或不清血压mmgh>90/60<90/6080/5050/30六、休克程度判断：体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识正78尿量ml/10min6-156-84-6<=3体位主诉无头晕无头晕头晕不能坐起估计失血量

<750ml(15%)1000-2000ml(20-40%)>2000ml(>40%)毛细血管充盈试验1.26-1.5s1.25-1.5s>1.5s实验前即苍白CVPcmH2O

6-10<6<3尿量ml/10min6-156-84-6<=3体位主诉无头晕79七、失血性休克的抢救：

1．病因治疗：迅速止血2．扩容：复苏关键是补充足够血容量，保证组织有效灌注。①累计丢失量的估计：应严格准确测量、正确估计A：休克指数：脉搏数/收缩压（mmHg）＜0.5：正常0.5—1：估计失血500～750ml＜血容量20%=1：估计失血1000～1500ml占血容量20～30%=1.5：估计失血1500～2000ml占血容量30～50%≥2：

失血＞2