医疗保险政策解读

桓台县人民医院医保工作会议2015.10.10目录01医保患者出院流程0610现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施医疗保险报销比例医保患者入院流程03城乡居民大病报销02蛋白及丙球的使用07医疗保险付费方式08目前我院存在的实际情况09外伤审批0405医疗保险政策解读基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度基本医疗保险制度原城镇居民

基本医疗保险制度原新型农村合作医疗制度医疗保险政策解读基本医疗保险制度单位人员个体人员城镇职工统筹范围个体经济组织失业人员企业机关事业自由职业者医疗保险政策解读一、报销比例城镇职工

住院费用

报销比例在职退休起付线（元）（第二次减半，第三次取消）5005000-1万元（含1万元）78%89%1-5万元（含5万元）85%92.5%5-7万元（含7万元）90%95%7-9万元（含9万元）90%90%9-42万元（含42万元）90%90%年度内最高支付限额（万元）4242注：以下所指报销比例为

二级医院报销比例。人员类别医疗保险政策解读一、报销比例城乡居民

人员类别

报销比例住院费用一类缴费

（220元）二类缴费（150元）学生及儿童起付线（元）（第二次减半，第三次取消）3005001000-20万元70%65%70%年度内最高支付限额（万元）202020注：以下所指报销比例为

二级医院报销比例。医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销KEYWORD自2015年1月1日起城乡居民大病保险起付标准为1.2万元个人负担的合规医疗费用（基本统筹报销后自负部分+起付线）一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿1.2万元（含）——10万元给予50%的补偿10万元（含）——20万元给予60%的补偿

20万元以上（含）给予65%的补偿医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销举例城乡居民报销医疗费用总计55109.64，本次审核后金额为49619.53，则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67大病报销（该病人为本年度首次住院）

[

(49619.53-34733.67+300)-12000]×50%=1592.93实际报销金额为：34733.67+1592.93=36326.60

病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元该病人缴纳城乡居民医疗保险一档,即按70%的报销比例。65%-----70%医疗保险政策解读三、医保患者入院流程关键字住院证身份证关键字3日内身份证复印件医保卡关键字“医保患者”章

身份证复印件①持住院证、病人身份证到住院处办理住院登记②3日内持病人身份证复印件、社保卡到住院处办理联网手续(外伤、生育患者除外)。③联网后将盖有“医保患者”字样的身份证复印件交到护士站并留存病历中医疗保险政策解读四、外伤审批外伤登记表住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口医保外伤病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续后领取《外伤性疾病登记表》由主治医师据实填写科主任核实后签字确认病人3日内将《登记表》门诊病历复印件身份证复印件社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记门诊病历复印件身份证复印件社保卡住院证病人身份证医疗保险政政策解读四、外伤审批批时间地点原因救治经过入院方式主治医师在填填写《外伤登记表》时，应详细如实填写外伤发生时间间、地点、原原因及救治经经过、入院方方式。医疗保险政策策解读四、外伤审批批“因外伤”“不慎”“被东西绊倒”“从高处跌落”不合格书写：2小时前被东西绊倒合格书写：2小时前在“做什么事情时”被“什么东西”绊倒在门、急诊病病历中，对外外伤原因要实事求是作明确记录，，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒倒”及“从高处跌落落”等含糊记录。。医疗保险政策策解读五、生育审批批《生育审批表》住院处将所交材料以图片形式上传到医保处处确认后即可进进行报报销住院处处联网窗窗口生育病病人持持住院证证、病病人身身份证证到住院院处办办理住住院手手续领取《生育审审批表表》自行填填写3日内将《审批表表》身份证证复印印件准生证证复印印件诊断证证明社保卡卡一并交交到住住院处处联网网窗口口进行行联网网登记记身份证证复印印件准生证证复印印件社保卡卡住院证证病人身身份证证诊断证证明医疗保保险政政策解解读五、生生育审审批事业单单位工作人人员个体城乡居居民符合合生生育育审审批批人人员员：：企业业工作作人人员员报报生生育育保保险险女方方为为城城乡乡居居民民，，同同时时男男方方有有生生育育保保险险，，可可以以二二选选其其一一有关关生生育育保保险险：：可到到户口口所所在在地地村委委/计生生办办开据据生育育证证明明符合合生生育育条条件件但无无准准生生证证的的：：注意意事事项项医疗疗保保险险政政策策解解读读六、、医医保保患患者者出院流流程程所有有预预交交金金收收据据社保保卡卡办理理出院院结结算算住院院处处结算算窗窗口口已联联网网的的医保保患患者者持所有有预预交交金金单单据据、社保保卡卡到住住院院处处结结算算窗窗口口，，办理理出出院院结结算算。注：：2015年7月1日起起，，所所有有医医保保病病人人必必须须用用社社保保卡卡联联网网、、结结算算医疗疗保保险险政政策策解解读读七、、蛋白白及丙丙球球的的使使用用标准二报销材料二报销材料一标准一报销材料三血浆浆白白蛋蛋白白≤≤25g/l并伴伴有有低蛋蛋白白血血症症临床床表表现现急性性颅颅脑脑损损伤伤引引起起颅颅内内压压升升高高72小时时内内使使用用的的病历历复复印印件件（白白蛋蛋白白化化验验单单））明细细诊断断证证明明血浆浆白白蛋蛋白白住住院院联联网网程程序序中中不不予予报报销销，，需经经医医保保处处审审核核后后手手工工报报销销。医疗疗保保险险政政策策解解读读七、、蛋蛋白白及及丙球球的使使用用人免免疫疫球球蛋蛋白白（（丙丙球球））住院院联联网网程程序序中中不予予报报销销需经经审审批批符合合政政策策后后给予予手手工工报报销销具体体标标准准为为：：限儿童童重重症症病毒毒感感染染医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式1.总额控制制结算总控费用用目前是是全国推推广使用的结结算方式式采取以收定支支收支平衡衡略有结余余的原则总控费用用等于住院医保保病人总总费用减去单病种结结算费用用减去据实结算算费用减去恶性肿瘤瘤结算费费用对医疗机机构来说说是以定点点医院历历史费用用数据（一般为为两年））和医保基基金预算算为基础础进行指标标的测算算01报销比例例02次均费用用03人头人次次比需要注意意的指标标逐年上升升的趋势势住院总费费用除以以本期住院院总人次次本期住院院总人次次除以住院院总人数数增减要合合理医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式1.总额控制制结算血液透析析（肾透透析）、、乳腺肿肿瘤微创创手术，此类病人人在出院院时按相相关规定定结算单病种结结算是指指以单个病种种或治疗方式式为核算单单位的医医保结算算管理方方式，目前我院实行行的经医保保付费的的单病种种有：不占用总总控指标标医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式2.单病种结结算项目目医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式单病种结结算项目目表单病种项目定额城镇职工城镇居民一档城乡居民二档个人负担医保负担个人负担医保负担个人负担医保负担乳腺肿瘤微创手术6500100055002500400028253675血液透析52010510130390155365简单说就就是医院给病病人报销销多少钱钱医保给医医院多少少钱符合据实实结算范范围的费费用不占用总总控指标标医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式3.规定病种种结算项项目据实结算算种类较较多，有有12种算医疗保险险政策解解读八、医疗疗保险付付费方式式3.规定病种种结算的的12种项目冠状动脉脉球囊扩扩张及支架植植入术心脏导管管射频消消融术心脏永久久起搏器器安装术术冠状动脉脉搭桥术术心脏瓣膜膜置换术术人工全髋髋（半髋髋）关节置换换术人工膝关关节置换换术人工肩关关节置换换术开颅手术术血管支架架植入术术胆道支架架植入术术食管支架架植入术术医疗保险险政策解解读八、医疗保保险付费费方式3、规定病种种结算项项目高值耗材的使用要求：定点医医疗机机构应应根据据参保人人员的的病情和经济承承受能能力在保证证医疗安安全和质量的前提提下选择使使用价格适适中的医用用材料料要充分分尊重重参保保人知情权权充分告告知高高值医医用材材料的的价格、、性能能及其其他事事项使用高高值医医用材材料必必须经经参保人人本人人、监监护人人或家家属知情同同意后方可可使用用否则费费用将将由医医院承承担医疗保保险政政策解解读八、医医疗保保险付付费方方式高值耗耗材限限价表表（部部分））序号项目名称计价单位最高支付额（元）1人工晶体只10002食道支架只30003人工心脏瓣膜片100004心脏起搏器只23000500005颅骨修补材料块100006冠状动脉支架根150007射频消融大头导管根100008化疗泵套3009疝气补片片100010吻合器只300011支气管闭合器只200012脊柱创伤系统(脊柱内固定系统)套1000013人工全髋关节套2000014人工半髋关节（人工股骨头）套1200015人工膝关节套1800016骨水泥包50017髌骨爪只1200医疗保保险政政策解解读八、医医疗保保险付付费方方式医保报销时，吻合器的最高支付额为3000元，也就是说，只有3000元纳入报销则此病人使用的吻合器纳入最后报销金额为：3000×80%×78%=1872元病人负担：5000-1872=3128元例：假如一一名在在职职职工住院期期间使使用了了一个个吻合合器我我院收收费5000元高值耗材报报销：最高高支付限额额×80%××报销比例例高值耗材限限价举例恶性肿瘤结结算定额也因医医院级别而而不同二级医院的定额标准为为12000元不占用总控控指标医疗保险政政策解读八、医疗保保险付费方方式4、恶性肿瘤结结算项目恶性肿瘤治治疗是指对明确病理理诊断为恶恶性肿瘤的的病人实施手术或或化疗、放疗疗治疗方式的的总称符合上述治治疗方式的的纳入恶性肿肿瘤结算范范围但是假如一一恶性肿瘤瘤病人不因恶性肿肿瘤治疗住住院则发生的医医疗费用不属于恶性肿瘤结结算范围全年实际平平均费用（全年恶性性肿瘤总费费用/全年总人次次）在规定定额额以内的，，医院平时扣扣除费用全全部返还①定额标准准的120%≥≥实际平均费费用＞定额额标准医保负担70%，医院负担30%医疗保险政政策解读八、医疗保保险付费方方式4、恶性肿瘤结结算项目②定额标准准的150%≥≥实际平均费费用＞定额额标准的120%医保负担30%，医院负担70%③实际平均均费用＞定定额标准的的150%全部由医院院承担清算政策：：市、县离休休人员每人每年的的定额指标为为29981元现签约我院的的有166名县离休人人员和13名市离休人人员医疗保险政政策解读八、医疗保保险付费方方式5.离休人员费费用结算截止2015年2季度底已超支约150万元超支部分将将由医院负负担25%截止到2015年6月底职工实际人数为为277人超约41万分析原因：职工人数少少，每次住住院花费的费用用较高，较难摊低平平均费用。医疗保险政政策解读九、目前为为止，我院院存在的实实际情况1、恶性肿瘤瘤病人费用用恶性肿瘤病人截止到2015年6月底居民实际人数为为716人总计未超分析原因：居民人数多多，且花费费用用较低，平均费用较较易摊低经过各科室室的努力，，情况大有有好转7-9月份余200000但仍超支210000医疗保险政政策解读九、目前为为止，我院院存在的实实际情况1、恶性肿瘤瘤病人费用用本年度还余余3个月，如果各科室室继续控制制好费用，，我们就可以以把超支数数弥补回来来医疗保险政政策解读九、目前为为止，我院院存在的实实际情况2、我院的总总控费用市医保处自2008年对职工的医疗费用用进行费用用总控，有滚动结余余，但是结结余数越来来越少自2015年对居民的医疗费用用进行费用用总控，居民基金从从新农合整整合开始就就是负结余余职工和居民民使用各自自的总控指指标，不能混用医疗保险政政策解读九、目前为为止，我院院存在的实实际情况2、我院的总总控费用2015年，市医保