肺脓肿手术的麻醉(3医院)

李文鹏(516281)女20岁47kg主诉:发热伴右胸痛12天现病史:患者于2.18.无明显诱因突然发热,体温最高达39.1度,同时右侧胸痛,服严迪,感冒片,自服双黄连,静点克林霉素,效果不佳,体温逐渐上升达40度,于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明显,拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核.以泰能抗感染及抗结核治疗3天,体温无明显变化,于2.28.入我院急诊科.第一页，共二十五页。查WBC19.7*109/LN87%L8%RBC3.87*1012/LHGB109g/LPLT295*109/LPO2117.5mmHgPCO225.6mmHgPH7.48BE-3.9SO298.8%HCO318.7mmol/L

第二页，共二十五页。葡萄糖9.82mmol/L天冬氨酸转移酶50U/L丙氨酸转移酶44U/LK3.06mmol/L白蛋白31.5g/L予泰能,稳可信,18种氨基酸,Kcl静滴治疗无明显变化,于3.1.以右肺脓肿转呼吸监护室。患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便连续3天.第三页，共二十五页。即往史:幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发作,平喘治疗好转(具体药物不详).18岁时超声发现房缺,于04.7.23.在北京阜外医院行房间隔封堵术.89年患甲肝,否认肺结核,有输血史.第四页，共二十五页。ECG:窦速156/分B超:右侧胸腔积液(脓性液体)痰菌培养:G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌阳性，未见真菌。胸片（见下页）诊断:右肺脓肿右侧脓胸待排第五页，共二十五页。第六页，共二十五页。

心内科会诊胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突出,右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象.3.4.测CVP24cmH2O。诊断:肺动脉高压.窦速给予艾斯络尔20mg+NS10mliv.倍他乐克12.5mgBid艾斯络尔400mg+5%GS500mlvd.25mg/h第七页，共二十五页。3.4.上午血气:PO259mmHgPCO238.3mmHgPH7.431BE0.8SO291.1%K+4.99mmol/LNa+133mmol/L3.4.晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术。第八页，共二十五页。患者入室：坐位呼吸较快伴咳嗽咳少量痰听诊:痰鸣音响亮双肺满布湿罗音体温38.9度在仰卧位头高30度下：HR142/minBP103/60mmHgSPO293%吸氧可达100%第九页，共二十五页。诱导前准备两套吸引器诱导:咪唑2mg芬太尼0.1mgr-OH1.5g,环甲膜穿刺后,经口插入35#左侧双腔管,至管深度为26cm时,遇较大阻力,双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好。听诊双肺湿罗音,手控通气发现气道压较高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之间。给予万可松4mg后,自主呼吸消失,机控通气气道压达35cmHg。第十页，共二十五页。纤支镜观察:双腔管已过隆突,由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固,不能吸出。后在纤支镜引导下换7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达40mmHg,SpO2可达96%。由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术。第十一页，共二十五页。麻醉维持：静吸复合术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理盐水约100ml,吸出较多脓性分泌物.右肺脓腔引流出约100ml血性脓液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但气道压仍高35mmHg。手术历时1小时,术后听诊:双肺湿罗音明显减轻。手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗。第十二页，共二十五页。第十三页，共二十五页。术中共输液1500ml平衡液1000ml血定安500ml出血约200ml尿量300ml,共用芬太尼0.5mg异丙酚100mgr-OH2.5g地米10mg,心率始终大于125次/分血压较平稳.第十四页，共二十五页。术后3.5.上午拔管血气:PO281.7mmHgPCO238.9mmHgPH4.31Hb8.4gBE1.0HCO325.3SO296.2%引流胸液80ml体温有所下降3.6.血气:PO2115.4mmHgPCO241.4mmHgPH7.448Hb15.1BE3.7SO298.4%引流胸液50ml3.7.患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。第十五页，共二十五页。第十六页，共二十五页。讨论湿肺手术的麻醉处理第十七页，共二十五页。湿肺

肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染，每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。

第十八页，共二十五页。肺脓肿的病因:吸入性:好发于右肺,在仰卧时好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧卧位时好发于右上叶前段或后段的腋亚段。继发性：继发于支扩、肺囊肿等。血源性:为两肺外周部的多发病变。第十九页，共二十五页。

临床表现:1.大多急性起病,2.畏寒、高热,体温高达39-40度,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。3.炎症累积胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。4.病变范围大,气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。5.如感染不能控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml,约1/3患者有不同程度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死。6.20-30%肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发胸痛、气急,出现脓气胸。

第二十页，共二十五页。湿肺麻醉处理要点

◆术前控制痰量至最低限度

体位引流，积极抗菌

◆

采用快速诱导麻醉

防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引

◆双腔导管插管

便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引

第二十一页，共二十五页。◆麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度◆作间歇正压通气必须用较低的压力,IPPV即是造成其破裂的危险因素.一旦破裂可能造成张力性气(水)胸,如未能及时引流而继续加压通气,可加重循环障碍,甚至发生心脏停搏◆

注意术中呼吸道分泌物处理第二十二页，共二十五页。术中呼吸道分泌物处理

★发现分泌物应及时吸出★常规呼吸道吸引

插管后体位改变后肺萎陷时肺受挤压时切断