从目前指南看房颤的治疗课件

从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院急诊房颤房颤首次发作阵发性房颤发作期慢性房颤加重期

心室率突然加快突然合并其他并发症（ACS、急性心衰）急诊房颤房颤首次发作房颤时对心功能的影响房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失房颤时对心功能的影响房室顺序消失，心室充盈减少4阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%

的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危10864204阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风急性房颤的处理的原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）急性房颤的处理的原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急房颤处理策略变迁早期：转复房颤控制室率抗凝治疗近期：控制室率转复房颤抗凝治疗现在：抗凝治疗控制室率转复房颤房颤处理策略变迁早期：转复房颤控AFFIRM研究共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组85－95%，节律控制组为70%AFFIRM研究共入选4060例患者(>65y)，平均随访AFFIRM研究一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353vs.302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别AFFIRM研究一级终点事件死亡率评价心率和心律控制的临床试验AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF

主要发现：心率控制是一个可以接受的替代方法，但它不是必须替代的最初治疗。在选择的高危AF亚组患者，针对病死率/住院率来说，心律控制不优于心率控制评价心率和心律控制的临床试验AFFIRM主要发现：节律控制策略存在的问题转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险很小）转复窦律后存在高的AF复发率（50%/年）ADD具有明确的副作用或致心律失常作用转复窦律后不能明确减少栓塞在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能增加死亡率节律控制策略存在的问题转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险节律控制的选择首选节律控制的情况：年轻的病人尽管心率控制但症状仍明显存在舒张功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF发作节律控制的选择首选节律控制的情况：AF室率控制

β受体阻滞剂异搏定/硫氮唑酮地高辛胺碘酮

房室结消融+起搏控制目标静息：60-80次/分轻度活动：90-115次/分AF室率控制急诊心室率的控制I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉β-阻滞剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，可使用I类抗心律失常药或胺碘酮？心率过快时应电转复（C）急诊心室率的控制I类适应症：心房颤动：控制心室率非二氢吡啶钙类拮抗剂：

——地尔硫卓：2~7分钟起效，0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持

——维拉帕米：5－10mg，2-5miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg

不能应用于心功能不全患者，不能应用于伴有预激的患者心房颤动：控制心室率非二氢吡啶钙类拮抗剂：心房颤动：控制心室率β阻滞剂：

——美托洛尔：5mg静注，每5分钟可重复，总量15mg——艾司洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动：控制心室率β阻滞剂：心房颤动：控制心室率西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时，可再追加0.2-0.4mg。

主要在合并有收缩功能不全时；起效相对慢，30-45min后可能显效；在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手术期、缺氧等）地高辛：慢性房颤口服治疗，0.125mg/d心房颤动：控制心室率西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg

(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率<100次/min或室率减少20%(至少<120次/min)或转复窦律Demircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15m地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制房颤急性期室率作用方法：150例急性房颤,室率>120次/分；随机按照1：1：1分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制房颤急性期室率作用地尔地尔硫卓组3小时取得较好控制效果Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179地尔硫卓组3小时取得较好控制效果Chung-WahSiu,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Afterthefi心室率控制策略

RACEII研究Gelder,NEJM,2010,362:1363永久性房颤HR＞80bpmHR＜110bpm12导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR＜80bpm12导联ECG或HR＜110bpm活动时心室率控制策略RACEII研究Gelder,NEJMRACEII

主要终点

主要终点：

心血管死亡因心衰住院卒中、外周栓塞、大出血晕厥、持续VT、心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入Gelder,NEJM,2010,362:1363-73一般室率控制不劣于严格室率控制RACEII主要终点

主要终点：Gelder,NE心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247严格心室率控制不改善预后心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率Cooper

药物(Ia)Sokolow,1950’电复律Lown,1962’药物(III)导管消融、IAD

电转复成功率>90%药物转复成功率80-90%有效维持30-50%(12月)维持?药物(Ia)电复律药物(III)电转复成功率>90%需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状（慢性房颤）需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS房颤两种转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同确定维持用药可以无法预计房颤两种转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要阵发性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明有效的药物多菲利特口服IA

氟卡尼口服或静脉IA伊布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺静脉IIbB普鲁卡因酰胺静脉IIbB奎尼丁

口服IIbB不应使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA阵发性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明持续性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明有效的药物多菲利特口服IA伊布利特静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺静脉IIbB氟卡尼口服IIbB普鲁卡因酰胺静脉IIbC普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁

口服IIbB不应使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA持续性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明药物转复房颤荟萃分析

近期房颤：持续时间2w内药物2h转复率8--24h转复率维纳卡兰(IV)51.8%胺碘酮（口服）9.3%87.1%胺碘酮（IV）16.2%61.2%氟卡尼（口服）67.5%80.6%氟卡尼（IV）63.7%69.9%普鲁卡因酰胺（IV）62.5%普罗帕酮（口服）21.2%78.7%普罗帕酮（IV）50.8%81.9%索他洛尔（IV）61.2%安慰剂11.8%48.2%药物转复房颤荟萃分析

近期房颤：持续时间2w内药物胺碘酮使用方法与剂量

室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要太快！）——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d）——胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g。

胺碘酮使用方法与剂量

室率控制和转复使用相同的方法，但转复需抗心律失常药维持窦律的治疗原则治疗的目的是为了减少房颤相关症状临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效抗心律失常药维持窦律的治疗原则治疗的目的是为了减少房颤相关症预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：

——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）应积极建议行射频消融治疗预激伴房颤/房扑一般应立即电转复房颤抗凝治疗抗凝药物选择肝素/低分子肝素：即可或近期转复华法林：几周或长期使用NOACs：近期、几周或长期使用抗凝时间的选择紧急/临时1-2次：房颤发作<48h前3（周）后4（周）：房颤发作≥48h长期抗凝：CHA2DS2-VASc评分房颤抗凝治疗抗凝药物选择转复时血栓栓塞的预防I类推荐——房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用口服抗凝药行抗凝治疗（NOAC或华法林INR2.0-3.0），前3周后4周（B）。——房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）。——无论房颤持续时间多长，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，肝素/LMWH应该用到口服抗凝药达标，然后维持4周华法林（B）。——也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素/LMWH抗凝后即可转复（B）转复时血栓栓塞的预防I类推荐血液动力学稳定的房颤房颤发作小于24小时：首先评估自行终止的可能（询问病史）。如以往房颤发作持续几小时内可自行终止，可以根据症状决定是否控制心室率，等待房颤自动转复。

如以往房颤发作持续时间超过1-2天或更长，可以考虑临时启用抗凝药物，根据症状决定是否控制室率，同时准备转复。

最后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。血液动力学稳定的房颤房颤发作小于24小时：首先评估自行终止的血液动力学稳定的房颤房颤发作2448小时：自动转复的可能性明显降低，考虑转复，希望在48小时左右帮助转复为窦律。

即刻开始肝素/LMWH抗凝，因为药物转复需要一定时间，否则房颤发作超过48小时，就需要抗凝3周，及时抗凝给予转复留有充分的时间。

如症状明显先控制心室率。

转复后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。

血液动力学稳定的房颤房颤发作2448小时：自动转复的可血液动力学稳定的房颤房颤发作持续48小时以上或时间不清：首先进行卒中危险评分，症状评估：

考虑开始抗凝（LMWH

+华法林，或新型口服抗凝药物），同时根据症状考虑控制心室率，等待3周后转复，转复后持续4周抗凝。

或食道超声除外心房血栓后考虑转复（药物或直流电），转复后持续抗凝4周。最后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。

血液动力学稳定的房颤房颤发作持续48小时以上或时间不清：首先慢性房颤的治疗血栓风险评价抗凝治疗心率控制宽松或严格控制节律控制药物和非药物综合管理团队、房颤并发症慢性房颤的治疗血栓风险评价抗凝治疗华法林有效预防与房颤相关的卒中发生2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1卒中死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906华法林Note：其中许多接受VKA治疗患者,在卒中事件发生时未治疗或抗凝治疗不足时华法林有效预防与房颤相关的卒中发生2/3由房颤引发的卒中可以房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄1Diabetes糖尿病1Stroke中风2危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄2Diabetes糖尿病1Stroke中风2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病变1Age65-74y年龄1Sexcategory(female)女性1LipGY,HalperinJL.AmJMed.2010;123(6):484-488.012345605101520中风率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc积分与年中风率积分 年中风率(%)

0 1.9

1 2.8

2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究主要终点：

卒中/全身性栓塞事件率(%/年)HR(95%CI)P值非劣效优效性(ITT)RELY达比加群酯150mg达比加群酯110mg1.111.540.65(0.52-0.81)0.9(0.74-1.10)＜0.001＜0.001＜0.0010.29ROCKET-AF利伐沙班1.70.88(0.75-1.03)＜0.0010.12ARISTOTLE阿哌沙班1.270.79(0.66-0.95)＜0.0010.01ENGAGEAF依度沙班60mg依度沙班30mg2.041.570.87(0.73-1.04)1.13(0.96-1.34)＜0.0010.0050.080.1020.51HR和95%CI**非头对头比较–不能得出临床结论；*该处使用的是97.5%置信区间；ITT=意向性分析；HR=风险比；CI=置信区间NOAC更好华法林更好1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369(22):2093-104.NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究主要终点：

卒中/全身性栓塞事件NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究终点：

缺血性卒中事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY达比加群酯150mg达比加群酯110mg0.921.340.76(0.59-0.97)1.11(0.88-1.39)

0.03

0.35ROCKET-AF利伐沙班1.340.94(0.75-1.17)

0.581ARISTOTLE阿哌沙班0.970.92(0.74-1.13)

0.42ENGAGEAF*依度沙班60mg依度沙班30mg1.251.771.00(0.83-1.19)1.41(1.19-1.67)0.97＜0.0010.512非头对头比较–不能得出临床结论；HR=风险比；CI=置信区间*依度沙班美国说明书中指出：在ENGAGEAF-TIMI48研究中，与服用华法林的患者相比服用依度沙班60mg每日一次且CrCL>95mL/min的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应该使用其他的抗凝药物。HR和95%CINOAC更好华法林更好1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369(22):2093-104.NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究终点：

缺血性卒中事件率HR(9NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究安全性终点：

大出血事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY达比加群酯150mg达比加群酯110mg3.322.870.93(0.81-1.07)0.80(0.70-0.93)

0.31

0.003ROCKET-AF利伐沙班3.61.04(0.90-1.20)

0.58ARISTOTLE阿哌沙班2.130.69(0.60-0.80)

＜0.001ENGAGEAF依度沙班60mg依度沙班30mg2.751.610.80(0.71-0.91)0.47(0.41-0.55)＜0.001＜0.0010.512.0.2HR和95%CINOAC更好华法林更好非头对头比较–不能得出临床结论；HR=风险比；CI=置信区间1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.201115;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011

8;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.201328;369(22):2093-104.NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究安全性终点：

大出血事件率HR(Strokepreventioninatrialfibrillation.PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210机械瓣或中、重度二尖瓣狭窄根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险有明确OAC指征评估禁忌症纠正可逆的出血危险因素应考虑OAC(IIaB)无需抗血小板或抗凝治疗有明确OAC禁忌症者，可考虑左心耳封堵（IIbC）Strokepreventioninatrialfi出血风险评估和预防出血风险高危不是房颤抗凝的禁忌症新指南增加更多的评估出血的危险因素更加重视危险因素的改变选择出血风险小的抗凝药物（NOAC给了更多的选择）48出血风险评估和预防出血风险高危不是房颤抗凝的禁忌症48出血风险评估可纠正的出血风险因素高血压(尤其是当收缩压>160mmHg)接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药酗酒(≥8次饮酒/周)有可能纠正的出血风险因素贫血肾功能不全肝功能不全血小板数量或功能降低不可纠正的出血风险因素年龄(＞65岁)(＞75岁)大出血史既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病恶性肿瘤遗传因素出血风险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白因子15生长分化血清肌酐/CrCl估测值出血风险评估可纠正的出血风险因素不可纠正的出血风险因素非药物抗凝策略—经皮左心耳封堵术非药物抗凝策略—经皮左心耳封堵术左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（

症状性房颤患者长期节律控制治疗PaulusKirchhofetal.Europace2016;europace.euw295症状性房颤患者长期节律控制治疗冠状动脉疾病严重瓣膜性心脏病异常左室肥厚无或体征轻微的结构性心脏病心力衰竭决奈达隆(IA)氟卡尼(IA)普罗帕酮(IA)索他洛尔(IA)a决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)a胺碘酮(IA)da:索他洛尔需严密监测其致心律失常风险。b:导管消融应隔离肺静脉，可通过射频导管消融或冷冻球囊导管消融。c:作为一线治疗的导管消融术，在心动过速性心肌病的心衰患者中经常被保留。d:胺碘酮因为其心脏外副作用，在很多患者中作为第二选择。症状性房颤患者长期节律控制治疗PaulusKirchho房颤患者长期心率控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210房颤患者长期心率控制进行心脏超声检查选择初始心率控制治疗方案(IB)及是否需要联合用药(IIaC)目标静息心率<110bpm(IIaB),避免心动过缓如仍有症状，可加药使心室率达标考虑早期小剂量联合用药房颤患者长期心率控制PaulusKirchhofeta导管消融与抗心律失常药物治疗效果比较WilberetalJAMA2010;303:333-340导管消融与抗心律失常药物治疗效果比较Wilberetal导管消融的疗效定位作为抗心律失常药无效或不能耐受药物治疗患者的二线治疗，射频消融比抗心律失常药更有效作为阵发房颤的一线治疗，与抗心律失常药比较节律控制的疗效只有小幅提高目前导管消融没有预防心血管终点事件（或停止抗凝），或减少住院的适应证导管消融的疗效定位作为抗心律失常药无效或不能耐受药物治疗患者

谢谢！

导管消融治疗房颤的推荐所有行导管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,术后均应服用OAC至少8周。(IIa)所有行导管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,术后均应服用OAC至少8周。(IIa)当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA(IIa,B)或NOAC(IIa,C)，以保证抗凝效果。（IIb）导管消融治疗房颤的推荐所有行导管消融(IIaB)及外科消融导管消融治疗房颤的推荐AF=atrialfibrillation;NOAC=non-vitaminKantagonistoralanticoagulant;VKA=vitaminKantagonist.导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制若有明确的房扑,或在房颤消融过程中出现房扑,应同时对房扑进行消融导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制所有行导管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,术后均应服用OAC至少8周所有行导管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,术后均应服用OAC至少8周当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA(IIa,B)或NOAC(IIa,C)，以保证抗凝效果。导管消融应将通过射频或冷冻球囊隔离肺静脉作为目标。在合并EFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能。存在与房颤相关心动过缓的患者，房颤消融是避免起搏器植入的可行手段。如果症状性持续性房颤或长程持续性房颤患者，抗心律失常药物无效，综合评估患者自身的选择、获益及风险后，可由房颤心脏团队进行导管或外科消融。如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离。应由有经验的房颤心脏团队做出决定。对于复发的症状性持续性房颤或者消融术后的患者，在有经验的中心，可考虑行微创的迷宫术，以改善症状。行心脏手术的患者，在评估手术风险及节律控制治疗获益后，可同时行迷宫术（双心房更佳），以改善房颤相关的症状。行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行双心房迷宫术及肺静脉隔离术。导管消融治疗房颤的推荐AF=atrialfibril导管消融治疗房颤的推荐

导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制。（I）导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制。(IIa)在合并EFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能。(IIa)导管消融治疗房颤的推荐

导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房房颤患者急性心率控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210房颤患者急性心率控制β受体阻滞剂或地尔硫卓或维拉帕米

检查既往用药情况，避免药物合用初始心率控制目标值为<110bpm使用最小剂量β受体阻滞剂进行心率控制

可达龙可作为血流动力学不稳定或LVEF严重降低者初始心率控制目标值为<110bpm避免心动过缓进行心脏超声检查决定远期管理或维持治疗选择考虑抗凝治疗的需求加用地高辛初始心率控制目标值为<110bpm加用地高辛初始心率控制目标值为<110bpm房颤患者急性心率控制PaulusKirchhofeta转复时血栓栓塞的预防（续）I类推荐——卒中高危房颤<48小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予LMWH，转复后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（B）——也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后即可转复（B）——转复心房扑动的抗凝推荐同房颤IIb类推荐——房颤明确<48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期口服抗凝治疗转复时血栓栓塞的预防（续）I类推荐

近期发作的房颤节律控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210近期发作的房颤血流动力是否稳定患者的选择药物复律严重HFrEF重度主动脉瓣狭窄冠状动脉疾病HFmrEF或HFpEF异常左室肥厚无相关的结构性心脏病静脉应用氟卡尼(IA)伊布利特*(IIaB)普罗帕酮(IA)维那卡兰(IIbB)顿服大剂量氟卡尼(IIaB)或普罗帕酮(IIaB)静脉应用维那卡兰(IIbB)胺碘酮(IA)静脉应用胺碘酮(IA)电复律(IB)*：伊布利特不应用在QT间期延长的患者。紧急近期发作的房颤节律控制PaulusKirchhofet静脉用药物—维纳卡兰持续转复率静脉用药物—维纳卡兰持续转复率一级和二级有效终点结果90分钟内从房颤转复为窦律的时间和转复率一级和二级有效终点结果90分钟内从房颤转复为窦律的时间和转复节律控制临床试验受影响因素为什么节律控制与室率控制结果相似？维持窦性心律策略受影响的因素：临床试验的分组资料，是打算心律控制的患者，其中包括许多维持窦律失败的患者。真正在取得维持窦律的患者，结果是好的。临床试验的结果被高危患者和现在使用的抗心律失常药物的副作用所稀释节律控制临床试验受影响因素为什么节律控制与室率控制结果相似？急诊房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，其中14.6％为阵发性房颤。阵发性房颤，舒张功能不全（左室EF正常或基本正常的心衰）患者比左室EF降低（收缩功能不全）者更常见（21.3％vs9.7%）。急性心肌梗死时房颤发生率10%-20%，大多在KillipIII或IV级，发病超过12小时后发生。急诊房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，其中14.急诊房颤处理要考虑的问题注意基础疾病的治疗：ACS（再灌注），高血压（降压）注意心衰的纠正：内环境的稳定根据轻重缓急作出房颤的治疗策略——提高抗凝治疗的意识：转复时机的考虑——节律控制还是室率控制：室率控制是基础，只有部分患者需要节律控制急诊房颤处理要考虑的问题注意基础疾病的治疗：ACS（再灌注）从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院急诊房颤房颤首次发作阵发性房颤发作期慢性房颤加重期

心室率突然加快突然合并其他并发症（ACS、急性心衰）急诊房颤房颤首次发作房颤时对心功能的影响房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失房颤时对心功能的影响房室顺序消失，心室充盈减少71阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%

的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危10864204阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风急性房颤的处理的原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）急性房颤的处理的原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急房颤处理策略变迁早期：转复房颤控制室率抗凝治疗近期：控制室率转复房颤抗凝治疗现在：抗凝治疗控制室率转复房颤房颤处理策略变迁早期：转复房颤控AFFIRM研究共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组85－95%，节律控制组为70%AFFIRM研究共入选4060例患者(>65y)，平均随访AFFIRM研究一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353vs.302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别AFFIRM研究一级终点事件死亡率评价心率和心律控制的临床试验AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF

主要发现：心率控制是一个可以接受的替代方法，但它不是必须替代的最初治疗。在选择的高危AF亚组患者，针对病死率/住院率来说，心律控制不优于心率控制评价心率和心律控制的临床试验AFFIRM主要发现：节律控制策略存在的问题转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险很小）转复窦律后存在高的AF复发率（50%/年）ADD具有明确的副作用或致心律失常作用转复窦律后不能明确减少栓塞在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能增加死亡率节律控制策略存在的问题转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险节律控制的选择首选节律控制的情况：年轻的病人尽管心率控制但症状仍明显存在舒张功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF发作节律控制的选择首选节律控制的情况：AF室率控制

β受体阻滞剂异搏定/硫氮唑酮地高辛胺碘酮

房室结消融+起搏控制目标静息：60-80次/分轻度活动：90-115次/分AF室率控制急诊心室率的控制I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉β-阻滞剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，可使用I类抗心律失常药或胺碘酮？心率过快时应电转复（C）急诊心室率的控制I类适应症：心房颤动：控制心室率非二氢吡啶钙类拮抗剂：

——地尔硫卓：2~7分钟起效，0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持

——维拉帕米：5－10mg，2-5miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg

不能应用于心功能不全患者，不能应用于伴有预激的患者心房颤动：控制心室率非二氢吡啶钙类拮抗剂：心房颤动：控制心室率β阻滞剂：

——美托洛尔：5mg静注，每5分钟可重复，总量15mg——艾司洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动：控制心室率β阻滞剂：心房颤动：控制心室率西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时，可再追加0.2-0.4mg。

主要在合并有收缩功能不全时；起效相对慢，30-45min后可能显效；在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手术期、缺氧等）地高辛：慢性房颤口服治疗，0.125mg/d心房颤动：控制心室率西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg

(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率<100次/min或室率减少20%(至少<120次/min)或转复窦律Demircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15m地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制房颤急性期室率作用方法：150例急性房颤,室率>120次/分；随机按照1：1：1分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制房颤急性期室率作用地尔地尔硫卓组3小时取得较好控制效果Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179地尔硫卓组3小时取得较好控制效果Chung-WahSiu,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Afterthefi心室率控制策略

RACEII研究Gelder,NEJM,2010,362:1363永久性房颤HR＞80bpmHR＜110bpm12导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR＜80bpm12导联ECG或HR＜110bpm活动时心室率控制策略RACEII研究Gelder,NEJMRACEII

主要终点

主要终点：

心血管死亡因心衰住院卒中、外周栓塞、大出血晕厥、持续VT、心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入Gelder,NEJM,2010,362:1363-73一般室率控制不劣于严格室率控制RACEII主要终点

主要终点：Gelder,NE心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247严格心室率控制不改善预后心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率Cooper

药物(Ia)Sokolow,1950’电复律Lown,1962’药物(III)导管消融、IAD

电转复成功率>90%药物转复成功率80-90%有效维持30-50%(12月)维持?药物(Ia)电复律药物(III)电转复成功率>90%需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状（慢性房颤）需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS房颤两种转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同确定维持用药可以无法预计房颤两种转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要阵发性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明有效的药物多菲利特口服IA

氟卡尼口服或静脉IA伊布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺静脉IIbB普鲁卡因酰胺静脉IIbB奎尼丁

口服IIbB不应使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA阵发性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明持续性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明有效的药物多菲利特口服IA伊布利特静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺静脉IIbB氟卡尼口服IIbB普鲁卡因酰胺静脉IIbC普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁

口服IIbB不应使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA持续性AF药物复律的选择药物给药途径建议类型证据类型已被证明药物转复房颤荟萃分析

近期房颤：持续时间2w内药物2h转复率8--24h转复率维纳卡兰(IV)51.8%胺碘酮（口服）9.3%87.1%胺碘酮（IV）16.2%61.2%氟卡尼（口服）67.5%80.6%氟卡尼（IV）63.7%69.9%普鲁卡因酰胺（IV）62.5%普罗帕酮（口服）21.2%78.7%普罗帕酮（IV）50.8%81.9%索他洛尔（IV）61.2%安慰剂11.8%48.2%药物转复房颤荟萃分析

近期房颤：持续时间2w内药物胺碘酮使用方法与剂量

室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要太快！）——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d）——胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g。

胺碘酮使用方法与剂量

室率控制和转复使用相同的方法，但转复需抗心律失常药维持窦律的治疗原则治疗的目的是为了减少房颤相关症状临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效抗心律失常药维持窦律的治疗原则治疗的目的是为了减少房颤相关症预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：

——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）应积极建议行射频消融治疗预激伴房颤/房扑一般应立即电转复房颤抗凝治疗抗凝药物选择肝素/低分子肝素：即可或近期转复华法林：几周或长期使用NOACs：近期、几周或长期使用抗凝时间的选择紧急/临时1-2次：房颤发作<48h前3（周）后4（周）：房颤发作≥48h长期抗凝：CHA2DS2-VASc评分房颤抗凝治疗抗凝药物选择转复时血栓栓塞的预防I类推荐——房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用口服抗凝药行抗凝治疗（NOAC或华法林INR2.0-3.0），前3周后4周（B）。——房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）。——无论房颤持续时间多长，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，肝素/LMWH应该用到口服抗凝药达标，然后维持4周华法林（B）。——也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素/LMWH抗凝后即可转复（B）转复时血栓栓塞的预防I类推荐血液动力学稳定的房颤房颤发作小于24小时：首先评估自行终止的可能（询问病史）。如以往房颤发作持续几小时内可自行终止，可以根据症状决定是否控制心室率，等待房颤自动转复。

如以往房颤发作持续时间超过1-2天或更长，可以考虑临时启用抗凝药物，根据症状决定是否控制室率，同时准备转复。

最后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。血液动力学稳定的房颤房颤发作小于24小时：首先评估自行终止的血液动力学稳定的房颤房颤发作2448小时：自动转复的可能性明显降低，考虑转复，希望在48小时左右帮助转复为窦律。

即刻开始肝素/LMWH抗凝，因为药物转复需要一定时间，否则房颤发作超过48小时，就需要抗凝3周，及时抗凝给予转复留有充分的时间。

如症状明显先控制心室率。

转复后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。

血液动力学稳定的房颤房颤发作2448小时：自动转复的可血液动力学稳定的房颤房颤发作持续48小时以上或时间不清：首先进行卒中危险评分，症状评估：

考虑开始抗凝（LMWH

+华法林，或新型口服抗凝药物），同时根据症状考虑控制心室率，等待3周后转复，转复后持续4周抗凝。

或食道超声除外心房血栓后考虑转复（药物或直流电），转复后持续抗凝4周。最后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。

血液动力学稳定的房颤房颤发作持续48小时以上或时间不清：首先慢性房颤的治疗血栓风险评价抗凝治疗心率控制宽松或严格控制节律控制药物和非药物综合管理团队、房颤并发症慢性房颤的治疗血栓风险评价抗凝治疗华法林有效预防与房颤相关的卒中发生2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1卒中死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906华法林Note：其中许多接受VKA治疗患者,在卒中事件发生时未治疗或抗凝治疗不足时华法林有效预防与房颤相关的卒中发生2/3由房颤引发的卒中可以房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄1Diabetes糖尿病1Stroke中风2危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄2Diabetes糖尿病1Stroke中风2Vascdz(MI,PAD,