产后出血诊治进展课件

产后出血的诊治

产后出血的诊治

1全国31个省、自治区、直辖市统计：

1996年

2000年●产科出血占孕产妇死因构成比49.2%40.5%●产后出血（PPH）占产科出血88.8%85.8%全国31个省、自治区、直辖市统计：

2产后出血1990年美国CDC报道1459例与妊娠有关的死亡中29%1990年WHO估计全球孕产妇死亡总数中25%1990年WHO估计在发展中国家孕产妇死亡中30%多发生在产后2小时内90%产后出血1990年美国CDC报道29%1990年WHO估计23产后出血除引起死亡外垂体坏死不孕丢失器官ARDS凝血障碍休克产后出血产后出血除引起死亡外垂体坏死凝血障碍产后出血4●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女●必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况时刻准备着！●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女时刻准备5PPH定义●产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内>500ml●传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量●

WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%PPH定义●产后出血的定义：6产后24小时内出血量的研究

（全国产后出血防治组的统计）●外阴出血量平均32.3±51.4ml●产时出血量211.6±184.3ml●产后2小时内53.9±67.5ml●总计2小时内总出血量297.6±212.9ml●24小时内总出血量398.6±238.0ml●产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%●同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml产后24小时内出血量的研究

（全国产后出血防治组的统计）●外7●36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml●剖宫产要达600ml以上研究表明●36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥4008●24小时内阴道分娩后＞500ｍl剖宫产后＞1000ｍl再次剖宫产+子宫切除1500ml急诊子宫切除术3500ml●国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状

血球压积下降大于10%和/或需要输血以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6%定义也许更客观、准确、方便ACOG关于PPH的公报中（2006年10月）●24小时内阴道分娩后＞500ｍlACOG关于PPH的公报中9出血量的估计●称重法：

总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)●面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

出血量的估计●称重法：10出血量的估计●休克指数：

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）●血色素：每下降1g约失血500ml●红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）●HCT：下降3%约失血500ml出血量的估计11不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同有用的定义应考虑失血引起的生理变化PPH导致死亡的危险PPH导致死亡的危险12低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）减少（肝、内脏、肾脏）BP轻度下降，焦躁不安，苍白重度＞40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（13动脉压及脉压：√收缩压在原基础下降20%时组织灌注下降进入休克√脉压差<20微循环障碍警惕!!动脉压及脉压：警惕!!14PPH按发生时间分类

产后24小时内，发生率4～6%

产后24小时～6至12周，约占1%原发primary

继发secondaryPPH按发生时间分类原发继发15PPH的原因●原发子宫乏力，占80%以上

胎盘残留，特别是植入胎盘

凝血障碍

子宫内翻●继发子宫复旧不全

胎盘胎膜残留

感染遗传性凝血缺陷

William’sObstetrics:22版2005年PPH的原因●原发子宫乏力，占80%以上16病因（4T）和危险因素出血特征病因危险因素子宫收缩异常，占70%（tone）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力快速分娩（rapidlabor）产程延长多产次羊膜内感染发热ROM延长子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘子宫畸形妊娠相关物残留占10%（tissue）间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力妊娠相关物残留胎盘异常绒毛叶或副胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史产次多超声下胎盘异常凝血块滞留子宫收缩乏力病因（4T）和危险因素出血特征病因危险因素子宫收缩异常，占717生殖道创伤，占20%（trauma）胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关宫颈、阴道或会阴撕裂急产手术产子宫切口延伸或撕裂胎位不正深入衔接子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多子宫底部胎盘凝血功能障碍（thrombin）出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克既往病史血友病A温韦伯氏疾病hx遗传性凝血功能疾病hx型肝脏疾病妊娠期特有疾病-IPT-子痫前期性血小板减少症-DIC-子痫前期

-死胎

-严重感染

-胎盘早剥

-羊水栓塞淤斑血压升高胎儿死亡发热、WBC产前出血突发性休克治疗性抗凝治疗hx血凝块生殖道创伤，占20%宫颈、阴道或会阴撕裂急产子宫切口延伸或撕18产后出血的来源●胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙●产道破损处开放的血管产后出血的来源●胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血19产后止血的机制●子宫收缩：√内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm√子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合产后止血的机制●子宫收缩：20产后止血的机制●胎盘剥离面血窦的形成：√产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓——纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血产后止血的机制●胎盘剥离面血窦的形成：21产后出血的处理原则REACT

●

Resuscitation

●

Evaluation

●Arresthemorrhage

●Consult

●Treatcomplications产后出血的处理原则REACT22ResuscitationHOT●Headdowntilt●Oxygenbymask,8litres/min●Transfuse(两路静脉14G针头)

晶体(egHartmann’s)

胶体(egGelofusine)

补液超过3.5升后,如果没有交叉配血，输O型血，如果有交叉配血，输交叉配血。ResuscitationHOT23Evaluate

监测实验室及生命指标：●血液常规检查●凝血功能检查●T，P，R，BP●ECG，氧饱和度●导尿管:尿量/hr●CVP●讨论是否转ICU

Evaluate

监测实验室及生命指标：24ArresthemorrhageMoppabe●按摩子宫(massage)●缩宫素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿●填塞纱布(uterinepackaging)●子宫动脉结扎(arteryligation)●

B-Lynch子宫缝合●子宫动脉栓塞(embolization)

每一步都做对了吗？ArresthemorrhageMoppabe每一步都25Consult

(call6！)●Call有经验的助产士●Call产科医生/上级医生

●Call麻醉医生

/上级医生

●Alert血液科医生●Alert血库

●Call辅助人员拿血送标本

组织一个多人组成的训练有素的队伍Consult(call6！)●Call有经验的助产26Treatcomplications治疗：

肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症Treatcomplications治疗：27PPH处理－步骤1复苏静脉补液面罩吸氧监测BP、P、R监测氧饱和度导尿管查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查PPH处理－步骤1复苏查找病因实验室检查28PPH处理－步骤2Tone

按摩加压药物Tissue

人工剥离胎盘刮宫术Trauma

纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Thrombin

肝素凝血因子抗纤溶肝素何时如何用？PPH处理－步骤2ToneTissueTraumaTh29处理－（难治性PPH）步骤3求助-产科上级医师

-麻醉医师

-ICU医师局部治疗

-宫腔纱条填塞

-子宫动脉结扎

-B-Lynch子宫缝合-子宫动脉栓塞

-子宫切除

休克和凝血功能

-晶体、胶体

-血制品处理－（难治性PPH）步骤3求助局30Moppabe●按摩子宫(massage)●缩宫素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿●填塞纱布(uterinepackaging)●子宫动脉结扎(arteryligation)●B-Lynch子宫缝合●子宫动脉栓塞(embolization）

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！每一步都做对了吗？Moppabe每一步都做对了吗？31按摩子宫按摩子宫32宫缩剂的应用a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟√大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩

√Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂的应用a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期33宫缩剂的应用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg宫缩剂的应用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给34●催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用●一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药记住！记住！35●当出血量超过血容量40%以上时√凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血√子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！●当出血量超过血容量40%以上时记住！36宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞37宫腔水囊填塞

（intrauterineballoontamponade)●方法：√注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去√为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布√在球囊填充期间需要预防性使用抗生素●适应症：√阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前√剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用宫腔水囊填塞

（intrauterineballoont38宫腔水囊填塞√评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守缝合法91.7%髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%动脉栓塞90.7%

（P=0.06）√目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试

宫腔水囊填塞39宫腔纱条填塞√一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法√剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显而阴道产者，因操作不便，效果差宫腔纱条填塞√一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是40宫腔填纱宫腔填纱41√剖宫产术中宫腔纱条填塞√阴道分娩后宫腔水囊填塞√剖宫产术中宫腔纱条填塞42B－Lynch缝合方法历史●由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法●子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术●应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育B－Lynch缝合方法历史●由英国MiltonKeynes43手术步骤●2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针●穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针●肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔●再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针●将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针●在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口手术步骤●2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的44产后出血诊治进展课件45正面观背面观正面观正面观背面观正面观46B-Lynch缝合及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)B-Lynch缝合及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补47B-Lynch缝合及其他保守的缝合法低位B-Lynch缝合术

上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1－2cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效B-Lynch缝合及其他保守的缝合法低位B-Lynch缝合术48试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈

潜在的成功机会●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例适用于所有病例吗？试用两手加压估计B-Lynch缝合适用于所有病例49●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低●前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎怎样提高成功率？？●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后50子宫血管结扎●

1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为80－90％●规模最大的O’Leary’报道：30年内的256例操作，成功率为96％●在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行子宫血管结扎●1952年Waters首先描述了子宫血管结扎51子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术52髂内动脉结扎●19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血●20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结●报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性●髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化髂内动脉结扎●19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多53髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术54子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血●优点:√保留再生育功能及子宫的内分泌功能√减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响√具有微创、迅速、安全、高效和并发症少●缺点:√手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血55子宫/髂内动脉栓塞术●适应证：√保守治疗无效的各种难治性的产后出血√产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者√晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者●禁忌证：√合并有其他脏器出血的患者√生命体征极不稳定，不宜搬动病人

子宫/髂内动脉栓塞术●适应证：56子宫切除术●文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高●仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一●保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术根据所在医院条件、抓住抢救时机如休克,DIC(术前查凝血功能)结合血源、出血2000-3000ml左右手术时机？时机子宫切除术●文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道57子宫切除术子宫次全切子宫全切子宫切除术子宫次全切子宫全切58

子宫切除后弥漫性渗血怎么办？腹腔填塞法争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常控制出血子宫切除后弥漫性渗血怎么办？腹腔填塞法争取59●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件哪种方法好？现有技巧和技术个体化●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异哪60FIGO子宫乏力PPH行动规范

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A评估（生命体征、出血量）和复苏E寻找病因和进行医疗准备及血源M按摩子宫O注射缩宫素、前列腺素S转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫TTamponade气球，子宫填纱A予以压迫缝合S盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I介入干预，如子宫动脉栓塞S次全或全子宫切除FIGO子宫乏力PPH行动规范H.A.E.M.O61产后出血的预防●认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高危因素●产前治疗贫血●正确处理产程、产程图正确画注及使用

√第一产程：全面支持，保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩

产后出血的预防●认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎盘因素、62产后出血的预防√第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素10-20U。适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不作为常规处理√第三产程：出血>100ml或三程超过20～30分钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量产后出血的预防√第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎63产后出血的预防√第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血

期待处理积极处理△等待胎盘剥离△胎肩或胎儿娩出后注催产素△脐带未及时钳夹△早夹脐带△胎盘自行娩出△一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫△胎盘娩出后注宫缩剂△脐血管内注射催产素20u+20ml√第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量产后出血的预防√第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血64宫缩乏力的治疗——总结●治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力√宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除●一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫√循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别宫缩乏力的治疗——总结●治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先65

谢谢 谢谢66产后出血的诊治

产后出血的诊治

67全国31个省、自治区、直辖市统计：

1996年

2000年●产科出血占孕产妇死因构成比49.2%40.5%●产后出血（PPH）占产科出血88.8%85.8%全国31个省、自治区、直辖市统计：

68产后出血1990年美国CDC报道1459例与妊娠有关的死亡中29%1990年WHO估计全球孕产妇死亡总数中25%1990年WHO估计在发展中国家孕产妇死亡中30%多发生在产后2小时内90%产后出血1990年美国CDC报道29%1990年WHO估计269产后出血除引起死亡外垂体坏死不孕丢失器官ARDS凝血障碍休克产后出血产后出血除引起死亡外垂体坏死凝血障碍产后出血70●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女●必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况时刻准备着！●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女时刻准备71PPH定义●产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内>500ml●传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量●

WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%PPH定义●产后出血的定义：72产后24小时内出血量的研究

（全国产后出血防治组的统计）●外阴出血量平均32.3±51.4ml●产时出血量211.6±184.3ml●产后2小时内53.9±67.5ml●总计2小时内总出血量297.6±212.9ml●24小时内总出血量398.6±238.0ml●产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%●同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml产后24小时内出血量的研究

（全国产后出血防治组的统计）●外73●36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml●剖宫产要达600ml以上研究表明●36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥40074●24小时内阴道分娩后＞500ｍl剖宫产后＞1000ｍl再次剖宫产+子宫切除1500ml急诊子宫切除术3500ml●国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状

血球压积下降大于10%和/或需要输血以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6%定义也许更客观、准确、方便ACOG关于PPH的公报中（2006年10月）●24小时内阴道分娩后＞500ｍlACOG关于PPH的公报中75出血量的估计●称重法：

总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)●面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

出血量的估计●称重法：76出血量的估计●休克指数：

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）●血色素：每下降1g约失血500ml●红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）●HCT：下降3%约失血500ml出血量的估计77不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同有用的定义应考虑失血引起的生理变化PPH导致死亡的危险PPH导致死亡的危险78低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）减少（肝、内脏、肾脏）BP轻度下降，焦躁不安，苍白重度＞40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（79动脉压及脉压：√收缩压在原基础下降20%时组织灌注下降进入休克√脉压差<20微循环障碍警惕!!动脉压及脉压：警惕!!80PPH按发生时间分类

产后24小时内，发生率4～6%

产后24小时～6至12周，约占1%原发primary

继发secondaryPPH按发生时间分类原发继发81PPH的原因●原发子宫乏力，占80%以上

胎盘残留，特别是植入胎盘

凝血障碍

子宫内翻●继发子宫复旧不全

胎盘胎膜残留

感染遗传性凝血缺陷

William’sObstetrics:22版2005年PPH的原因●原发子宫乏力，占80%以上82病因（4T）和危险因素出血特征病因危险因素子宫收缩异常，占70%（tone）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力快速分娩（rapidlabor）产程延长多产次羊膜内感染发热ROM延长子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘子宫畸形妊娠相关物残留占10%（tissue）间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力妊娠相关物残留胎盘异常绒毛叶或副胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史产次多超声下胎盘异常凝血块滞留子宫收缩乏力病因（4T）和危险因素出血特征病因危险因素子宫收缩异常，占783生殖道创伤，占20%（trauma）胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关宫颈、阴道或会阴撕裂急产手术产子宫切口延伸或撕裂胎位不正深入衔接子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多子宫底部胎盘凝血功能障碍（thrombin）出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克既往病史血友病A温韦伯氏疾病hx遗传性凝血功能疾病hx型肝脏疾病妊娠期特有疾病-IPT-子痫前期性血小板减少症-DIC-子痫前期

-死胎

-严重感染

-胎盘早剥

-羊水栓塞淤斑血压升高胎儿死亡发热、WBC产前出血突发性休克治疗性抗凝治疗hx血凝块生殖道创伤，占20%宫颈、阴道或会阴撕裂急产子宫切口延伸或撕84产后出血的来源●胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙●产道破损处开放的血管产后出血的来源●胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血85产后止血的机制●子宫收缩：√内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm√子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合产后止血的机制●子宫收缩：86产后止血的机制●胎盘剥离面血窦的形成：√产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓——纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血产后止血的机制●胎盘剥离面血窦的形成：87产后出血的处理原则REACT

●

Resuscitation

●

Evaluation

●Arresthemorrhage

●Consult

●Treatcomplications产后出血的处理原则REACT88ResuscitationHOT●Headdowntilt●Oxygenbymask,8litres/min●Transfuse(两路静脉14G针头)

晶体(egHartmann’s)

胶体(egGelofusine)

补液超过3.5升后,如果没有交叉配血，输O型血，如果有交叉配血，输交叉配血。ResuscitationHOT89Evaluate

监测实验室及生命指标：●血液常规检查●凝血功能检查●T，P，R，BP●ECG，氧饱和度●导尿管:尿量/hr●CVP●讨论是否转ICU

Evaluate

监测实验室及生命指标：90ArresthemorrhageMoppabe●按摩子宫(massage)●缩宫素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿●填塞纱布(uterinepackaging)●子宫动脉结扎(arteryligation)●

B-Lynch子宫缝合●子宫动脉栓塞(embolization)

每一步都做对了吗？ArresthemorrhageMoppabe每一步都91Consult

(call6！)●Call有经验的助产士●Call产科医生/上级医生

●Call麻醉医生

/上级医生

●Alert血液科医生●Alert血库

●Call辅助人员拿血送标本

组织一个多人组成的训练有素的队伍Consult(call6！)●Call有经验的助产92Treatcomplications治疗：

肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症Treatcomplications治疗：93PPH处理－步骤1复苏静脉补液面罩吸氧监测BP、P、R监测氧饱和度导尿管查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查PPH处理－步骤1复苏查找病因实验室检查94PPH处理－步骤2Tone

按摩加压药物Tissue

人工剥离胎盘刮宫术Trauma

纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Thrombin

肝素凝血因子抗纤溶肝素何时如何用？PPH处理－步骤2ToneTissueTraumaTh95处理－（难治性PPH）步骤3求助-产科上级医师

-麻醉医师

-ICU医师局部治疗

-宫腔纱条填塞

-子宫动脉结扎

-B-Lynch子宫缝合-子宫动脉栓塞

-子宫切除

休克和凝血功能

-晶体、胶体

-血制品处理－（难治性PPH）步骤3求助局96Moppabe●按摩子宫(massage)●缩宫素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿●填塞纱布(uterinepackaging)●子宫动脉结扎(arteryligation)●B-Lynch子宫缝合●子宫动脉栓塞(embolization）

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！每一步都做对了吗？Moppabe每一步都做对了吗？97按摩子宫按摩子宫98宫缩剂的应用a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟√大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩

√Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂的应用a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期99宫缩剂的应用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg宫缩剂的应用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给100●催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用●一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药记住！记住！101●当出血量超过血容量40%以上时√凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血√子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！●当出血量超过血容量40%以上时记住！102宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞103宫腔水囊填塞

（intrauterineballoontamponade)●方法：√注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去√为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布√在球囊填充期间需要预防性使用抗生素●适应症：√阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前√剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用宫腔水囊填塞

（intrauterineballoont104宫腔水囊填塞√评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守缝合法91.7%髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%动脉栓塞90.7%

（P=0.06）√目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试

宫腔水囊填塞105宫腔纱条填塞√一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法√剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显而阴道产者，因操作不便，效果差宫腔纱条填塞√一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是106宫腔填纱宫腔填纱107√剖宫产术中宫腔纱条填塞√阴道分娩后宫腔水囊填塞√剖宫产术中宫腔纱条填塞108B－Lynch缝合方法历史●由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法●子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术●应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育B－Lynch缝合方法历史●由英国MiltonKeynes109手术步骤●2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针●穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针●肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔●再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针●将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针●在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口手术步骤●2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的110产后出血诊治进展课件111正面观背面观正面观正面观背面观正面观112B-Lynch缝合及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)B-Lynch缝合及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补113B-Lynch缝合及其他保守的缝合法低位B-Lynch缝合术

上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1－2cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效B-Lynch缝合及其他保守的缝合法低位B-Lynch缝合术114试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈

潜在的成功机会●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例适用于所有病例吗？试用两手加压估计B-Lynch缝合适用于所有病例115●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低●前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎怎样提高成功率？？●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后116子宫血管结扎●

1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为80－90％●规模最大的O’Leary’报道：30年内的256例操作，成功率为96％●在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行子宫血管结扎●1952年Waters首先描述了子宫血管结扎117子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术118髂内动脉结扎●19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血●20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉