急诊课件：急性呼吸困难完整版

急性呼吸困难内容概念呼吸困难术语呼吸困难患者的初始评估常见危及生命的呼吸困难鉴别诊断及病例分析体格检查要点实验室检查救治原则概念呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可张口呼吸鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变是一种感到呼吸费力，不适的主观感受。它可能由于呼吸负荷增加，气道神经受体刺激以及周围或中枢化学感受器受刺激而发生。虽然许多疾病都可以引起呼吸困难其中2/3是呼吸系统和心血管系统疾病导致呼吸困难术语

呼吸过速：呼吸频率成人14-18次/分，较正常人增加，如不典型肺动脉栓塞（只表现心动过速、呼吸增快）呼吸过度：代谢需要，分钟通气量大于正常高通气量：呼吸过度，动脉血氧正常，常有过度通气（呼吸性碱中毒）劳累性呼吸困难：由体力活动或劳累引起呼吸困难端坐呼吸：平卧位时发生呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：夜间平卧时突发呼吸困难，一般与充血性心衰有关第一步是快速评估病情的严重程度包括病人的一般情况、心率、呼吸频率、缺氧状况（指末氧饱和度监测）、意识等快速检查病人的皮肤、黏膜颜色、皮温，观察口咽、颈部、肺、心脏、胸部和四肢有无异常体征呼吸困难患者的初始评估常见危及生命的呼吸困难

心跳呼吸骤停严重上气道阻塞中毒病人出现意识障碍伴呼吸伴呼吸浅慢或急促张力性气胸大量误吸，吸入性肺炎严重的肺水肿（ARDS、心源性肺水肿等）危重症哮喘慢性阻塞性肺病急性加重，伴意识障碍血液动力学不稳定急性肺动脉栓塞重症肺炎低氧血症鉴别诊断及病例分析

呼吸系统疾病肺栓塞：在任何出现急性呼吸困难的患者都要考虑此诊断。反复发作的肺动脉栓子可导致静息状态间歇性发作呼吸困难，高危人群？气胸：可发生于创伤后、自发性肺气肿肺大泡患者或健康年轻人（瘦高男性）。机械通气者、中心静脉穿刺后纤维支气管镜检查活检、胸穿后哮喘/慢性阻塞性肺病（COPD）误吸：神志改变（如中毒、精神病、谵妄）或高龄、脑血管后遗症易出现肺炎：主要表现为发热、咳嗽、咳痰肺部影像学渗出性改变和白细胞升高或减少。老年人或高龄患者肺炎的临床表现？间质性肺疾病：表现为进行加重的呼吸困难，常由结节病、特发性肺纤维化、胶原血管病和职业性肺病引起急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是弥漫性肺疾病的严重形式，大多数病人在12-48h由于严重的全身炎症反应发展为ARDS，肺泡-毛细血管膜损伤引起渗出性中性粒细胞炎症水肿，导致严重气体交换损伤和肺顺应性障碍死亡率高达38%～44%。美国每年约有74，500人死亡，远远超过乳腺癌或人类免疫缺陷病毒导致的死亡，而10年后预计患者人数达到300000人柏林定义建议取消急性肺损伤这一术语，并依据5cmH2OPEEP时测得的PaO2/Fio2将ARDS严重度分为3个水平（轻度、中度、重度）；研究显示轻度、中度、重度ARDS的死亡率分别是27%，32%和45%，揭示这一疾病对人类健康的威胁并没有减少心血管疾病急性心肌梗死：可能表现为急性呼吸困难而不是胸痛，伴肺水肿或充血性心力衰竭充血性心力衰竭：体液在肺间质间隙积聚刺激神经受体产生呼吸困难的感觉，导致端坐呼吸和发作性夜间呼吸困难，包括心肌缺血、高血压、扩张性心肌病和心脏瓣膜病心包炎/心包填塞：呼吸困难和乏力、胸部不适是常见症状。肺部恶性肿瘤患者出现呼吸困难需怀疑心包积液可能心律失常：呼吸困难可伴有快速性心律失常（如房颤、室上性心动过速、室性心动过速）或慢性心律失常（如完全性房室阻滞、窦性心动过缓）心脏瓣膜病或其他心脏病神经肌肉疾病呼吸困难可由中枢神经系统疾病、肌病、神经病变，膈神经和膈肌疾病，脊髓疾病或系统性神经肌肉疾病引起其他器官疾病贫血、胃食管反流、甲亢毒症、甲状腺低功、代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）、肾功能衰竭（尿毒症性心包炎）、一氧化碳中毒、大量腹水、快速大量抽胸水或气体都可以导致呼吸困难心因性呼吸困难过度通气相关呼吸困难很难与器质性疾病引起的呼吸困难进行区别。典型的表现有焦虑、肢体感觉异常和头晕只有在排除器质性疾病时方可做出心因性呼吸困难的诊断体格检查要点

生命体征：发热可能提示感染，但肺栓塞和心肌梗死、主动脉夹层也会出现。低血压可由张力性气胸、过敏性休克、心脏填塞、心源性休克或贫血时出血。动脉血氧饱和度监测是一项有价值的检查肺部：是否使用辅助呼吸肌呼吸。矛盾呼吸运动提示膈肌和呼吸肌无力。触诊气管位置，气管在气胸、大量胸腔积液或肺部肿块时可能移位。叩诊可能发现气胸。听诊是否有哮鸣音、爆裂音，摩擦音和呼吸音降低或消失心脏：颈静脉压力升高，心尖搏动移位，或第三心音奔马律示心力衰竭四肢：检查是否肿胀或深静脉血栓的依据。同样评估苍白和周围性发绀。杵状指患有慢性肺病、发绀性心脏病细菌性心内膜炎、肝硬化等神经系统检查：意识障碍和精神状态不佳预示出现低氧血症或提示呼吸困难的原因如脓毒症等实验室检查

血尿常规、PCT、CRP；血气分析病原学培养、电解质和肝肾功能BNP、心肌酶、甲状腺功能检查肺部CT（CTPA）、心电图、肺功能、通气/灌注扫描、心脏超声、心肺功能运动试验等

救治原则保证气道通常高浓度吸氧（COPD急性加重和百草