超声诊断学-乳腺超声诊断

超声诊断教研室乳腺超声诊断学习目标了解正常乳腺超声相关解剖了解乳腺超声的检查方法掌握典型乳腺病变的超声表现初步掌握乳腺病例的超声声像图分析方法内容正常乳腺超声相关解剖乳腺超声的检查方法乳腺BIRADS分级掌握典型乳腺病变的超声表现提问与思考目录乳腺的解剖概要探测方法及正常声像图乳腺BIRADS分级乳腺疾病的诊断一、乳腺增生症二、乳腺纤维腺瘤三、乳腺导管内乳头状瘤四、乳腺炎五、乳腺癌第一节第二节第三节第四节前言超声应用在乳腺检查开始于1951年，60年代国内已经开始应用A型超声诊断乳腺囊实性肿物。70年代B型超声应用于临床，其具有的无创、简便、易行的优势，是鉴别乳腺良、恶性肿物及普查筛选诊断乳腺癌的首选方法。第一节乳腺的解剖概要第一节乳腺的解剖概要1、胸部的浅筋膜包裹整个乳房2、中央部——乳头3、乳头周围色深的区域——乳晕4、乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15～20个腺叶第一节乳腺的解剖概要4、每个腺叶有单独的腺管，以乳头为中心呈放射状排列，至乳头的基底部呈壶腹样膨大——输乳管窦，在乳头尖端处变细——输乳孔，开口于乳头5、腺叶之间有脂肪和结缔组织分隔，其中结缔组织中有很多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳腺悬韧带或库柏韧带（Cooperligament）第一节乳腺的解剖概要A：导管B：小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨A：正常导管上皮细胞B：基底膜C：导管腔正常乳腺结构小叶间导管总导管乳腺小叶腺泡第一节乳腺的解剖概要乳房自浅层至深层，依次为皮肤、浅筋膜及皮下脂肪、乳腺腺体、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨第一节乳腺的解剖概要第一节乳腺的解剖概要妇女乳腺的生理变化可分为5个时期：青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期、老年萎缩期第一节乳腺的解剖概要1、青春期在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张，分支增多，最后形成小叶。，第一节乳腺的解剖概要2、性成熟期乳腺随月经周期的变化而变腺体层较厚，脂肪层较薄第一节乳腺的解剖概要3、妊娠期早期乳腺小管增大，增多，腺泡也增多，导管扩张，后期除腺体，导管增大外，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内开始出现分泌物。4、哺乳期受泌乳素的影响，小叶内腺体大量增多，管腔明显扩大，腺泡上皮顶端脱落形成乳汁。第一节乳腺的解剖概要5、老年萎缩期腺体萎缩，脂肪层相对增厚14y25y18y70y32y50y第一节乳腺的解剖概要1、临床上为检查记录方便，常人为地通过乳头中心作垂直线，将乳腺分为五个区：外上，内上，内下，外下，中央区。2、目前乳腺病变的定位主要是以象限或时钟定位法，和根据解剖层次进行定位的方法确定病变的位置乳腺病变超声定位1、时钟定位法：2、象限定位法：3、解剖层次定位：确定病变的解剖位置及层次是超声病变描述的重要内容。第二节探测方法及正常声像图第二节探测方法及正常声像图1、检查前准备殊准备无需特2、体位仰卧位：为常规采用的体位，胳膊举起，充分暴露乳房侧卧位：如病变在外侧，可采用侧卧位第二节探测方法及正常声像图3、探头常用的探头频率为5MHz以上，为了提高分辨能力常选用7.5—12MHz探头第二节探测方法及正常声像图4、扫查方法直接接触皮肤扫查，并与健侧乳房进行对比。先作二维，以乳头为中心，做放射状、多切面扫查。再在病变区做彩色血流检查，观察病灶区血流的多少及分布特点，在病灶的异常血流部位取样做脉冲多谱勒频谱分析，获得必要的血流动力学指标，最后观察腋窝，锁骨下及乳内血管旁有无肿大的淋巴结。超声对全乳腺的检查方法示意图方法一：从上到下、平行移动探头（虚线所示方向），逐一切面扫查方法二：顺时针或逆时针方向，以乳头为中心辐射状扫查（虚线所示方向）超声对乳腺内病灶的检查方法AABCCB左图：超声示意图。红色物表示乳腺肿物。纵切（A）和横切（B）为二个相互垂直的切面；放射状切面（C）：沿导管生长方向，对判断导管内病灶有较大意义右图：同一病灶对应的A、B、C三个超声切面图像乳腺超声弹性乳腺浸润性导管癌超声弹性成像超声弹性成像技术是一种定量研究组织弹性的方法。传统的乳腺触诊是利用手指的触觉，定性判断正常乳腺组织与肿瘤组织之间的弹性差异上图为实时双幅显示灰阶图像（右）及弹性图（左），后者以彩色编码不同组织的弹性大小，红色表示软，蓝色表示硬乳腺浸润性导管癌，整个病灶表现为蓝色（箭头），即硬度高于周围正常的组织，提示为恶性第二节探测方法及正常声像图5、正常声像图超声断面图显示乳房由浅至深为：皮肤皮下脂肪腺体胸大肌肋骨第二节探测方法及正常声像图皮肤皮下组织腺体层腺体后组织胸大肌正常乳腺由浅至深：皮肤呈一增强、光滑的光形光带，厚度约0.2—0.3cm，皮下浅筋膜为一薄而细的光带，常不易显示。脂肪组织呈较低回声，有散在的光点，境界不甚清晰，有时可见增强光条为库珀（Cooper）韧带。第二节探测方法及正常声像图皮肤皮下组织腺体层腺体后组织胸大肌乳腺腺体层呈半圆形，厚约1—1.5cm，表现为中强密集光点或光斑回声，导管呈圆或椭圆形的暗区，排列不整但大小相似。老年妇女乳腺萎缩，结缔组织增多，回声增强，胸大肌为均匀实质性的暗区，肋骨在横切时呈椭圆形衰减暗区，后放有声影正常乳头及中央区正常脂肪球伸入腺体内正常乳腺Cooper韧带回声导管小叶结构导管第三节乳腺BIRADS分级第三节乳腺BIRADS分级乳腺BI-RADS分级：（Breastimagingreportinganddatasystem）分级即1992年美国放射学会（ACR）创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。其后经3次修订，至2003年不仅指导乳腺X线诊断（第4版），而且，也增加了超声和MRI诊断。第三节乳腺BIRADS分级这一级恶性的比例小于2％。适度关注（非典型恶性征象），建议活检，病理医师对此类组织取材应谨分类解释推荐处理0影像学评估不完全，需要进一步评估。建议结合临床查体，或其它影像检查。I阴性建议随访，12M复查II考虑良性改变建议定期随访（如半年或每年一次）。III可能良性征象，恶性的危险性＜2％但需要缩短随访周期（如3～6个月一次），IV A低度可能恶性，2-8%建议穿刺活检，结果良性建议随访。B中度可疑恶性，9-49%建议穿刺活检，若为乳头状瘤建议切检。C50-94%慎，若良性应短期随访。V高度怀疑为恶性病变（大等于95%认定为恶性疾病）。需要手术切除活检及恰当处理。VI以行活检，病理证实为恶性病变。手术切除。第四节乳腺疾病的诊断第三节乳腺疾病的诊断一、乳腺增生症第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺增生症（一）临床与病理乳腺增生症也叫乳腺囊性增生症是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位，好发年龄为30—50岁，近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。发病原因与内分泌激素失调有关。临床表现：双侧乳腺周期性胀痛，月经前3—4天疼痛加剧，月经来潮后症状减轻。可触及多个大小不等的质韧结节，多呈圆形或条索状。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺增生症（一）临床与病理病理上，乳腺增生症是乳腺上皮和纤维组织增生，乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长表现的病变，表现为乳腺小管增生、扩张形成囊腔，导管及腺泡周围纤维组织增生及淋巴细胞浸润。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺增生症（二）超声表现（1）乳腺腺体结构紊乱，主要表现为低回声的小叶结构体积增大、数目增多，一般为双侧对侧。（2）乳腺腺体内可见多个大小不等的无回声区，边界清，后方回声增强。，第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺增生症（二）超声表现（3）乳腺腺体内有时可见大小不等的中等回声或低回声实性结节，圆形或椭圆形，边界清体积一般较小，CDFI检查常无血流信号。（4）有时可出现细小的点状钙化。（5）CDFI检查与正常情况相似，无特异性。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺增生症（三）鉴别诊断乳腺瘤样增生，需与乳腺癌相鉴别。可结合其他检查如：乳腺钼靶检查、乳腺核磁检查。鉴别困难时，应定期随访或超声引导下穿刺活检。第三节乳腺疾病的诊断二、乳腺纤维腺瘤第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤（一）临床与病理乳腺纤维瘤（breastfibroadenoma）是最常见的乳房良性肿瘤，多见于青年女性，约占乳腺肿瘤的10%，其发生与女性雌激素刺激有关。纤维瘤一般为单发，多发乳房的外上象限，边界光滑，多为圆形，活动度大，于皮肤无粘连，腋窝淋巴结不肿大。超声检查为本病的首选检查方法。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤（一）临床与病理病理上，肿瘤由增生的结缔组织和导管及腺泡组成，两种组织成分比例不同，腺管成分较多时，质地较软；纤维组织较多时，质地较硬；病程长的纤维腺瘤可发生玻璃样变、黏液变性和钙化。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤（二）超声表现1、肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状，边界清楚，有完整包膜，后壁线明亮，可有侧方声影。2、肿瘤长轴与皮肤平行，长轴大于前后轴。3、肿瘤内部回声均匀低回声，后方无衰减，可有增强效应。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤（二）超声表现4、如肿瘤有囊性病时，肿块内有液性暗区；如有钙化，后方可伴有声影。5、CDFI：较小的肿瘤常无血流信号出现，较大者周边均可见彩色血流信号。第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤声像图第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤声像图US:左乳上方低回声团块形态规则，边界清晰内部见少量彩色血流第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤（三）鉴别诊断有时需与乳腺恶性肿瘤鉴别第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤良性恶性形状规则、椭圆形或圆形不规则、分叶状或蟹足状边界清晰，部分有包膜多不清晰，部分有恶晕征内部回声均匀不均匀弱回声钙化灶少见，较粗大多见，沙砾样为主后方回声增强或无改变衰减多见侧方声影明显无纵横比小于1大于1淋巴结受累无有血供及动脉频谱多不丰富，低速低阻型部分较丰富，高速高阻型第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤(四)病例病例1女，28岁，发现乳腺质地硬肿病史：物1周查体：左侧乳房内下象限质硬肿物，边界清晰，活动性好，超声：二维显示瘤体清晰边界，瘤体内丰富清晰走行血流信号瘤体硬度一般，弹性成像技术显示第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤第三节 乳腺疾病的诊断——乳腺纤维腺瘤病例2病史：女，30岁，因乳房胀痛到我院就诊，临床体查：右乳内上象限可及一个直径约1cm的肿物，质稍硬，无粘连，活动性好。进行超声检查后发现右乳内上象限大小约1.3cm×0.6cm的低回声结节，边界清晰，考虑为纤维瘤可能性大。患者进行麦默通手术。麦默通麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(TheMammotomeSystem)由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系统， 它主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成，对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法，同时也为良性肿瘤的微创切除提供了技术基础。其特点为：微创及准确性。第三节乳腺疾病的诊断三、乳腺导管内乳头状瘤第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤(一)临床与病理女性乳腺有15～20个乳腺导管，开口于乳头。乳腺导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤，其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。该病多见于产后妇女，以40～50岁者居多，临床表现乳头溢液、少数可触及肿块。中央型乳头状瘤多发生在乳管壶腹以下大约1.5cm的1、2级乳管（壶腹是指乳管接近乳头膨大成囊状的部位），又称大导管内乳头状瘤外周型乳头状瘤是指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，曾使用过“乳头状瘤病”的名称，位于乳腺的周围象限。第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤(一)临床与病理病理上表现是导管上皮和间质增生，形成有纤维脉管束的乳头结构。第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤(二)超声表现1、典型的表现病变为导管囊状扩张呈无回声，内可见乳头状低回声或者中等回声。2、导管内乳头状瘤也可表现为乳晕处的导管扩张，官腔内可见边界清楚的低回声实性结节。3、部分可表现为低回声的实性结节，尤其是外周型导管内乳头状瘤。第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤(二)超声表现4、CDFI：部分肿瘤可显示为轴心性的血流信号。第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤乳腺导管内乳头状瘤声像图第三节乳腺疾病诊断——乳腺导管内乳头的状瘤(三)鉴别诊断1、与乳腺增生症2、与乳头状癌第三节乳腺疾病的诊断四、乳腺炎第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎(一)临床与病理乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染，是产褥期的常见病，是引起产后发热的原因之一，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇，也可其他年龄妇女。哺乳期的任何时间均可发生，而哺乳的开始最为常见。急性期病人有不程度的发热、畏寒，患者乳腺红肿热痛，患侧腋窝淋巴结肿大，白细胞计数增高等。第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎(一)临床与病理感染多发生在外下象限，先形成硬结，短期内软化形成脓肿。镜下可见腺泡内大量的中性粒细胞核淋巴细胞浸润如治疗不当，可形成慢性乳腺炎，炎症周围结缔组织增生形成肿块。第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎(二)超声表现1、乳腺炎初期，表现为受累局部出现界限不清的低至无回声，内部回声不均，病变与周围正常组织无明显分界。2、有脓肿形成时，内部有液性暗区。3、病变区的皮肤增厚、水肿。、第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎(二)超声表现4、在慢性乳腺炎中，病灶大小不一，多数病灶界限不清。当脓肿吸收全时，病灶可为回声不均的低回声无回声混合存在；少数可形成边界不清的中低回声结构，后方回声衰减。5、CDFI：血流信号多在脓肿周边第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎第三节乳腺疾病的诊断——乳腺炎（三）鉴别诊断1、与乳腺血肿2、与乳腺囊肿3、与乳腺癌第三节乳腺疾病的诊断五、乳腺癌第三节乳腺疾病的诊断——乳腺癌（一）临床与病理乳腺癌是起源于乳腺上皮恶性肿瘤。乳腺癌是女性恶性肿瘤最常见之一。大多发生40～60岁、绝经期前后的妇女。早期表现为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。乳腺癌逐渐增大，侵入Cooper韧带，肿块处皮肤往往有凹陷（酒窝征）。随着肿瘤逐渐增大，可出现乳房缩小，变硬，腋下淋巴结肿大，连结成硬结，晚期，肿瘤侵入胸大肌，与之固定，并与皮下组织广泛粘连，形成“桔皮样”外形，并且发生溃破。乳腺癌时，如癌块侵入Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。A：胸大肌B：腋窝淋巴结：ⅠC：腋窝淋巴结：ⅡD：腋窝淋巴结：ⅢE：锁骨上淋巴结F：乳内淋巴结，第三节乳腺疾病的诊断——乳腺癌（一）临床与病理乳腺癌来自乳腺导管上皮组织，可侵犯筋膜及库铂韧带。按病理可分三种：1、乳头状导管癌：在导管内呈乳头状突起，含纤维组织约50%2、硬癌：纤维组织多，约站75%3、髓样癌：肿瘤细胞多，纤维组织少，约占25%，质软，容易坏死破溃，早期容易发生转移。第三节乳腺疾病的诊断——乳腺癌（二）超声表现1、肿块多呈不均质的低回声，无包膜，后方回声可衰减。2、肿块不规则：乳腺癌最常见的表现3、边界不清、毛刺状边缘4、肿块纵横比大于1：即高大于宽5、微小钙化6、间接征象：库铂韧带连续性中断、皮肤水肿、腋窝淋巴结肿大形态失常第三节乳腺疾病的诊断——乳腺癌（二）超声表现6、CDFI：多数乳腺癌均表现为血流丰富，而且血流形态不规则PW：多表现为高速、高阻的频谱特点第三节乳腺疾病的诊断——乳腺癌根据病理不同，肿瘤的声像图存在一定差异，乳腺癌中以细胞成分为主者，超声显示透声性好，如髓样癌；以纤维组织为主者，则透声性差，如硬癌，两者比例相当，后方回声可