腹诊的理论依据

腹诊的理论依据腹部为阴海，内纳五脏六腑，为水谷之乡、气血之源，又是全身经气最集中的部位，可谓全身之阴府，五脏六腑之宫城。任脉、冲脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、阴维脉、阴跷脉、带脉等经脉主要循行于腹。其余手太阴肺经“起于中焦，下络大肠”，手阳明大肠经“下膈，属大肠”，手少阴心经“出属心系、下膈络小肠”，手厥阴心包经“下膈，历络三焦”，手少阳三焦经“下膈、循属三焦”，足少阳胆经“贯膈、络肝、属胆”，这些经络又皆起于腹和止于腹，即十二经脉中除足太阳膀胱经外都和腹有直接联系，奇经八脉中除督脉及阳跷、阳维脉之外，也都和腹有直接联系。因此，腹部为全身经脉循行最多，穴位分布极密的部分。因手足三阴经及任脉皆循于腹，故腹部为阴脉之海，主候阴气的盛衰。腹部十二募穴内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道，腹部募穴通过内气与背俞相通应，在诊断时，二者必须互参，所谓“审募而察俞，察俞而诊募”是也。此外，腹部经穴密布，其中还有神阙、气海等要穴，为视察内脏，尤为候脾胃冲任的要地。因此，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，《灵枢•胀论》曰：“胸腹脏腑之廓也”。腹部全息诊腹部全息法，是将全部人体的内脏投射到腹部上，而形成若干个与内脏相对应的区域，腹的各个分区与内脏息息相关，当人体内脏发生病变后就会反映在腹部相应部位。在诊察腹部时，按压其中的某个区域，如出现疼痛及不适感，则表示其相应的脏腑可能有病，按之疼痛顿减者为虚，加剧者为实。其脏腑在腹部的分布如图9—4。图9-4腹部全息自诊图常见腹证与诊法本节所论述的腹证，是以《伤寒论》为理论依据，介绍临床所常见的12种腹证。这些腹证诊察的方法对指导临床有重要作用。一、常见的腹证正常人的腹部无膨满、紧张，心下部舒适，少腹肌张力适中，肌肉和皮肤不分离，无硬结肿块、动悸、压痛等。另外，日本式腹诊的另一特色是腹部征象与患者自觉症状融合在一起，腹诊时若为诊察者所洞察，正确选定处方，便可达到预定的疗效。例如，心下痞硬，首先是自觉心下部堵塞不适，这完全是自我感觉，亦即是腹诊上的心下痞证，若为心下痞硬，腹诊时，手指则应在心下部位探索到像有弹力性般的抵抗感才是。临床上心下痞单独存在时与心下痞硬，在选方用药上是有区别的。还有一些腹证纯为腹部自觉的证候。例如奔豚，其理论来自《金匮要略》奔豚汤证治。日本腹诊对奔豚证记述谓：奔豚起自少腹，奔豚气上冲心下，有材料记述奔豚气还可上冲咽部，但都是自我感觉，如诊者察明患者的这一奔豚上冲之腹证，用桂枝加桂汤可以治愈。在病理情况下常见腹证有以下几种：胸胁苦满胸胁苦满是患者两季肋区出现的一种自觉充满感，而他觉症状是：诊时（如图9-5），诊者拇指自季肋下向胸腔内上方按进去，则有明显抵抗感。同时患者感到气短、痛苦加重。胸胁苦满可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。该项腹证被认为是肝胆经的病变，是柴胡汤一类方剂的指证。

图9—5胸胁苦满示意图挛急指腹肌，特别指腹直肌的挛急，这是腹壁深层拘挛而被触到的一种状态，故统称为里急。挛急是人体内部的变化在腹直肌或腹肌上的反应。腹直肌挛急，即腹诊时在脐两侧抚摸到犹如按琴弦一样的感觉。日本东洞一派医家称腹直肌挛急现象似二木棒，可见腹直肌挛急时出现的程度是很明显的（见图9—6）。无腹直肌挛急，腹部软而无力，但肠管蠕动亢进，所谓“皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”也属腹肌拘挛或里急。此种状态，即使伴有便秘等症状，也禁用泻下药，常用小建中汤、大建中汤以缓解挛急。图9—6腹直肌挛急示意图心下痞及心下痞满于心下部位，如以剑突下端为顶点，连接两侧乳线与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形，该部位的腹证特点为心下痞。心下痞为自觉症状，即心下部位有痞塞不适，但触摸时触不到心下部的抵抗感或压痛感觉。心下痞满多为虚证，常选用人参汤之类的方剂，临证亦可选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等治疗。心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌紧张。腹诊时,拇指除外，四指并拢，在心下部位探索，一般有弹性抵抗感时，但无压痛者便是（如图9—7）。心下痞硬可单独出现，也可能与胸胁苦满同时出现，亦多出现于邪在半表半里时，有虚实之

分。虚证较明显可用三泻心汤加减，若伴胸胁苦满与柴胡汤类方合并化裁。诊断心下痞硬时，应注意以下三点：①皮下脂肪多者（如中年妇女）有时腹壁表面较柔软,没有抵抗，但深部有抵抗亦为心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌紧张似乎有心下痞硬,但仔细检查可发现腹直肌如板样痉挛，可让患者屈膝，使腹直肌松弛后再行诊察，即可鉴别③范围广至脐周围有膨满抵抗者，不是心下痞硬，应按腹满证论治。图9图9-7心下痞硬示意图心下支饮为心下部闻及振水音的一种腹证。若以指掌摸心下，稍用力即听到水声，指掌似摸暖水袋一样的感觉（见图9—8）。患者心下支饮为胃部常停水湿，多为虚证，可选用苓桂术甘汤一类方剂。图9-8心下支饮示意图6、腹满为一种自觉症状或他觉的全腹部膨满状态。有虚实之分，如《金匮要略》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。但仅凭痛与不痛还不能正确判断虚实，实者腹满充实、紧张，用力按压腹壁有底力。一般临床绘制的腹满医案腹图（见图9-9）。虚证的腹满腹壁张力低或腹壁松弛，或紧张但按之无底力。腹壁虽软弱，但有底力的为实证，相反腹壁硬，但无底力者属虚。腹满便秘者多实，腹满腹泻者多虚，伴有腹水者多为虚证。虚证者可选用桂枝加芍药汤、四逆汤、小建中汤等。实证可选用大承气汤或大柴胡汤、茵蒿汤下后虚满者用厚朴半夏甘草人参汤

图9—9腹满示意图心下支结心下支结为上腹部腹直肌的挛急，支撑心下的一种症状（见图9—10）。触诊可有紧张感，下腹部柔软。该类腹证一般可选用柴胡与芍药合剂，如柴胡桂枝汤之类。图9一10心下支结示意图胸腹动悸动悸系腹动脉搏动而显现出来的一种跳动，体瘦者在腹诊时易从腹部表面望到，并可通过指掌感到一种腹部他觉症状。如果诊者感觉不到，仅患者自我感觉到的则叫悸，即自觉心跳不安的感觉。动悸的部位因病情而异，如有心下悸、脐下悸、肾动悸等（如图9—11）。

图9—11胸腹动悸示意图正常人动脉的搏动位于腹底，其程度使人感觉不到，病理情况下就会产生自觉或他觉的动悸。动悸均为虚证，对发汗、催吐、攻下均属禁忌。动悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草汤；心下悸用茯苓甘草汤、苓桂术甘汤；脐下悸用五苓散；脐旁悸用补中益气汤、八味丸等。少腹满及少腹硬满下腹部的膨满叫少腹满，同时有抵抗感者叫少腹硬满（如图9-12）。少腹满有自觉与他觉之分或自觉与他觉都出现的。自觉与他觉均出现者，多为虚证。少腹硬满还有水证和血证之分，水证者小便不利，血证者小便自利。《伤寒论》谓：“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也”。图9—12少腹满及少腹硬满示意图小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均属下腹部拘挛症状，可见到腹直肌从脐下至耻骨联合附近痉挛（见图9—13）。这种症状可见于下焦虚证。小腹拘急和小腹弦急虽属同类，但后者在发病程度上较前者为重。

o小腹拘急o小腹拘急图9一13小腹拘急与小腹弦急示意图少腹急结少腹急结可见于少腹左侧，触之如条索状，对于擦过性之压力有急迫性疼痛（见图9-14）。该腹证多见于女性。腹诊时让患者伸直两腿，用手指尖轻轻地触及皮肤，然后迅速从脐旁擦过样移向髂窝。如有少腹急结证，患者就会突然感到疼痛而曲膝，即使是意识不清的患者也会皱眉，并努力避开医生的手。仅用力按压时产生的疼痛并不是少腹急结，例如菌痢所致的乙状结肠痉挛疼痛就不能认为是少腹急结症。少腹急结是瘀血的体征,一般都是选用桃核承气汤治疗。图9—14少腹急结示意图小腹不仁小腹不仁为小腹麻痹之意，并有无力空虚感。小腹不仁也如小腹拘急，亦为肾虚的一种体征，即肾虚元气不足的腹证。不仁又为感觉不灵及功能障碍的意思，所以,截瘫、昏迷病人或腹部手术后大小便功能未恢复等，亦属于小腹不仁的性质,（见图9—15）。图9—15小腹不仁示意图二、腹诊的方法腹诊时，需先解开患者衣衫，使其仰卧于检查床上,两下肢伸展开，上肢放在两胁或轻轻放在胸前，此时应使患者胸腹处于相对静止状态，全身肌肉放松。枕头不宜过高或过低，使头部略高于躯体，枕头过高或过低往往会改变腹壁的紧张程度。医者站于患者左侧（或右侧）进行。随着腹诊进行，如因腹肌紧张听不到胃部的振水声时，为使腹肌放松可让患者屈膝后进行诊察。有时为了检查心下部及胁肋部的腹证而采取坐位。腹诊时，医者的手不应凉，也不要突然用力按压，特别对腹痛及神经过敏患者，以免引起腹肌紧张。一般常用的腹诊手法有以下两种：1•伏手压按法医者以右手掌伏于患者胸腹，五指微浮起，