围术期肺部超声的应用

围术期肺部超声的应用前言“外科医生治病，麻醉医生保命。”作为手术患者生命的“守护神”，麻醉医生不仅要保证患者围术期的无痛与舒适，更重要的是保护患者围术期的生命安全，而心、肺是关乎患者生命安全的重要脏器，其功能的动态变化是麻醉医生临床关注的重点。“心肺不分家”，心脏和肺脏二者之间密切相连，通过肺组织提供的信息，可判断患者心肺功能的变化。因此，掌握围术期肺部超声（LUS）技术已成为新时代麻醉医生必备的基本技能。LUS的原理及背景知识肺脏位于胸腔内，分布在纵隔两侧，呈圆锥形，有一尖、一底、两面、三缘，左肺有上、下两叶，右肺有上、中、下三叶。在肺的表面覆盖着一层紧密连接的胸膜，分为脏层胸膜、壁层胸膜，脏层胸膜是覆于肺表面并伸入肺裂内的胸膜，壁层胸膜是覆于胸壁内表面、膈上面与纵隔侧面的胸膜。LUS的原理及背景知识肺部曾经被认为是超声医学检查的禁区，因为肺是充满空气的器官，会在气体与其他组织的交界面上产生大量反射——即伪影，不利于超声穿透到组织深部，因而也就不利于组织超声影像的形成。直到1992年，法国医生DanielA.Lichtenstein教授（“世界LUS之父”）把空气“化敌为友”，根据肺组织在体内不同的“气”/“水”比例，总结出LUS的10个超声影像学特征：A线、B线、蝙蝠征、肺滑动征、肺搏动征、平流层征、肺点、四边形征、正弦波征、肺实变。LUS的原理及背景知识LUS探头的选择LUS的原理及背景知识LUS检查的部位LUS检查的部位可采取仰卧位或半卧位，其评估分区方法有很多，其中6分区和“蓝色方案”（BLUE方案）应用较多。6分区是指以患者的胸骨旁线、腋前线、腋后线为解剖标记点分为6个区，两侧肺一共12个区，可在每个区域内滑动超声探头进行扫查。LUS的原理及背景知识BLUE方案是急诊LUS方案，即床旁超声，在某些方面不同于全面超声检查，通常应用于紧急、危及患者生命体征的检查，加快患者诊断与治疗。BLUE方案可在短时间（3min）内判断是否存在造成患者呼吸困难（如慢性阻塞性肺疾病/哮喘、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺炎及胸腔积液等）的常见原因。其检查点主要有三个，分别是上蓝点、下蓝点、PLAPS点，上面手的中间点为上蓝点，下面手的手掌中点为下蓝点，由下蓝点平行于肋骨向下延伸与腋后线交点即为PLAPS点，上蓝点和下蓝点关注的是胸膜滑动和肺泡间质综合征，PLAPS点关注的是否存在肺泡实变和胸腔积液。LUS的原理及背景知识LUS影像A线A线是超声波在胸膜线和探头之间来回多次反射形成的伪影，平行于胸膜线，等间距，是LUS中两种重要的基本征象之一。LUS影像蝙蝠征蝙蝠征代表胸壁的正常解剖结构，超声纵向扫查可以看到，它由两条凸面的强回声线及后方宽大声影（相邻的肋骨）和肋间隙深方的高回声线（胸膜线）构成。LUS影像LUS影像B线B线是液体袋中的超声波束，能够传导并返回探头振荡衰减—彗尾现象，是LUS中两种重要的基本征象之一。B线的特点是起源于胸膜线，随呼吸运动，一直到屏幕下方，且B线>3条时为异常，如果两条B线间距为3mm（B3），提示肺泡水肿，如果两条B线间距为7mm（B7），提示肺间质水肿。LUS影像肺滑动征肺滑动征是指胸膜随呼吸运动出现滑动征，提示此处胸膜腔密闭，且肺组织正常通气。LUS影像海岸征和条码征海岸征是指在M型超声下的肺滑动征，能更好地观察肺滑动征。海岸征与肺滑动征的存在基本可以排除气胸。条码征是当肺滑动征消失后，M型超声在正常情况下胸膜线深方显示的颗粒状回声消失，代之以密集分布的平行线，酷似条码。LUS影像AM模式超声图像描绘海岸标志；P胸膜线；B平流程/条形码征，在胸膜线下方看不到任何运动。LUS影像肺点征肺点征常见于气胸，在气胸中正常滑动肺与无滑动肺相遇的点为肺点。肺点征检测气胸的总体敏感性为66%，特异性为100%。LUS影像肺搏动征肺搏动征是指胸膜层的细微运动，与心脏搏动同步，通过肺传递到胸膜，导致胸膜有少量的周期性运动。如果胸膜腔内有空气，心脏搏动也不会传导到胸膜，因此气胸没有肺搏动征。LUS影像在M模式下更容易检测，在M模式下会产生t线，即垂直线从胸膜线延伸到图像底部M型超声图像，显示海岸标志，箭头表示t线的位置。LUS影像幕帘征幕帘征是位于肋隔隐窝的外侧肺最下段的超声特征。正常肺的幕帘征会表现出两个特征：（1）由于肺的扩张和收缩而引起的肺幕的动态运动（肺幕上下移动，覆盖上腹部和膈肌的不同比例）。（2）横膈膜的侧面和上腹部总是被肺幕覆盖/遮蔽，与呼吸周期的阶段无关。如果没有这两种特征，就是异常的胸膜征，常见于胸腔积液。LUS影像四边形征和正弦征四边形征和正弦征常见于胸腔积液，四边形征是胸腔积液时将胸膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状，正弦征指在M超下可以看到壁层胸膜和脏层胸膜随着呼吸运动的周期性变化。LUS影像A胸腔积液区域有四条规则的边界：胸膜线p、肋骨阴影（星形），以及几乎规则的深边界，即肺线。LUS影像BM型胸膜积液图像显示正弦征。LUS影像碎片征肺组织内液体增加、肺泡萎陷、气体消失，形成实变组织，形似肝脏超声影像，称为肝样变，其深部边界与周围含气肺组织边界形成碎片样不规则形状，称为碎片征，常见于局灶性肺炎。LUS影像超声图像描绘的组织征象与实变肺显示直接下方的胸膜，还可以看到多条b线（箭头）。LUS的临床应用1.快速定位气管导管呼气末二氧化碳是判断气管导管在气管内的金标准，但无法判断其位置和深度，而全身麻醉手术时，气管导管的位置和深度至关重要。LUS的出现很好地解决了这一难题，LUS可以对其位置和深度同时做出判断，将超声探头放置于胸部腋中线扫描可间接判断气管导管的位置，有呼吸运动时可观测到“肺滑动征”，说明气管插管在气管内。而在无呼吸运动时，仅表现为“肺搏动征”，说明气管插管位置较深，需要进一步调整。LUS的临床应用2.肺水肿LUS在诊断肺水肿方面有极其重要的价值，通过对比各检查区的B线征象，可以判断出是心源性肺水肿还是非心源性肺水肿。若是心源性肺水肿，则LUS在各个区域的B线征象均为一致，反之则考虑是非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）。LUS的临床应用3.气胸LUS在诊断气胸上独具优势，脏层和壁层胸膜之间存在的气体可以使LUS观察到局部结构呈现出特异性的征象，如LUS观察到静止不动的胸膜线和A线时，应高度怀疑气胸。若加用M超还可以发现“海岸征”和“平流征”。诊断气胸最为关键的是寻找“肺点”征象，即在肺侧部和下部动态地移动超声探头，当出现气胸征象向正常肺组织征象过渡的区域时，该区域即称为肺点，诊断阳性率高达100%。肺点的存在为鉴别诊断胸膜粘连和肺大疱提供了重要的客观依据。LUS的临床应用4.肺不张的评估一项关于围手术期肺不张LUS评估可行性的研究，纳入了30例腹腔镜手术患者，给予常规机械通气，再选取LUS全身麻醉诱导前、全身麻醉后、气腹后、到恢复室，出恢复室等5个时间点，通过十二分区方案，进行LUS评分，评估每个时间点的肺通气。研究表明，全身麻醉插管与LUS分数的增加有关，该分数在患者出恢复室之前在所有时间点呈逐渐增加趋势。肺超声波在围术期是可行的，有助于呼吸并发症的诊断。LUS的临床应用5.肺复张一项关于腹腔镜妇科手术中的超声引导肺复张与常规手法肺复张的随机对照试验，纳入40例全麻状态下接受妇科腹腔镜手术患者，并随机分为干预组和对照组。干预组在超声引导下进行肺复张动作（手动充气，直到LUS检查未见明显塌陷区域）；对照组患者以常规方法进行肺复张[单次手动充气，压力为30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）]。在麻醉诱导后5min和手术结束后，比较LUS评分、肺不张发生率、低氧血症发生率、肺部并发症发生率等。LUS的临床应用结果显示：手术结束时，干预组的LUS评分为7，肺不张的发生率为35%，均明显低于对照组（P<0.05）。在麻醉恢复室时，干预组的LUS评分为8，明显低于对照组（P<0.05），但两组肺不张的发生率没有统计学差异（P>0.05）。该研究表明，使用超声引导下肺复张动作可以改善围术期患者肺通气，这些影响可能会在麻醉恢复室持续存在。LUS的临床应用6.指导术后拔管Sommer等应用LUS预测术后拔管并发症发生的概率，研究纳入了100例患者，在患者自主呼吸恢复1h后考虑拔管，拔管前用LUS检测所有的肺区域并予以评分。结果显示，检测部位肺通气不佳者（LUS评分>17）与其拔管后出现并发症的概率呈明显正相关（r=0.86）。LUS的临床应用另一项随机研究，共纳入拟行非胸腹部手术全麻插管的患者75例，拔管前四个成串刺激比值（TOFr）<0.9为肌松残余组，拔管前TOFr≥0.9为无残余组，通过测量膈肌运动幅度和膈肌厚度的变化率评估LUS监测肌松残余的作用。结果表明，肌松残余组患者拔管