医药卫生卒中病因及发病机制分型课件

缺血性卒中

的病因和发病机制分型胡亚梅河南省人民医院神经内科缺血性卒中

的病因和发病机制分型胡亚梅背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）1993-美国－TOAST

2001－英国－改良TOAST2005-美国－SSS-TOAST2007-韩国－改良TOAST2009-中国－CISS-TOAST背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型1993-美国－TO缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源从1993年-2007年病因分型的演变趋势从1993年-2007年病因分型的演变趋势4强调辅助检查的重要性，弱化临床表现TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。强调辅助检查的重要性，弱化临床表现TOAST第一次把辅助检查5TOAST相应大动脉狭窄>50%CCS-TOAST相应大动脉狭窄>50%（肯定）

<50%（可能的）SSS-TOAST相应大动脉狭窄>50%或<50%但有溃疡或血栓（肯定）韩国-TOAST血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性相应大动脉粥样硬化而狭窄>50%作为亚型1993年2001年2005年2007年TOAST相应大动脉狭窄>50%CCS-TOAST相应大动脉6更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层CCS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶SSS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2001年2005年2007年更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮7逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求CCS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到<2cmSSS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的，多数<2cm1993年2005年2007年2007年同上逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表8总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要9CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSu10CISS的背景和目的背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述分型都：无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能目的：以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了CISSCISS的背景和目的背景11CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查CISS-TOAST2008年分型依据12梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全13CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：卒16与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄>50%或有易损斑块证据与梗死病灶相对应狭窄>50%或有易损斑块证据大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能穿支动脉孤立梗死灶--------累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶--------无论何种类型的梗死灶-----大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件：病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性-必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。心源性-必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如20心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管23穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：25微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。直径>1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：27穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能同时符合以下条件：直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。30其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊病变的肯定证据，并分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查33难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%），但无易损斑块的形态学证据，又同时存在高危心源性栓塞证据。难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶34缺血性卒中病因分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条包括以下几种类型：粥样硬化基底节区梗死-MCA狭窄基底节区梗死-MCA狭窄38机制动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号动脉到动脉符合以下任一条：大脑中动脉狭窄多发梗死灶大脑中动脉狭窄机制动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉低灌注/粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型44混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型动脉到动脉低灌注/粥样硬化机制粥样硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型符合以下任一组合混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降47混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立梗死混合型动脉到动缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管缺血性卒中

危险因素、病因和发病机制

----三个不同的概念缺血性卒中51缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？缺血性卒中高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因缺血性卒中病因分型举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性举例说明卒中病人，卒中病人，HT、DM、高血脂等是危险因素，缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因是两个不同的概念不算！缺血性卒中高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死这是病因诊断吗？病因学诊断栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因栓塞性梗死脑栓塞或心源性动脉源性病因大动脉粥样硬化病因心源性低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因低灌注梗死心源性动脉源性病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！是什么？我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死这是病因诊断吗？不是！是什低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制低灌注梗死栓塞性梗死发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、大动脉粥样硬化心源性小动脉缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗①②缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④缺血性卒中高血压、高血脂大动脉控制危险因素：降压、他汀二级预缺血性卒中高血压、高血脂其他病因（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀①②二级预防措施？缺血性卒中高血压、高血脂其他病因手术治疗控制危险因素：降压、缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、大动脉粥样硬谢谢！谢谢！缺血性卒中

的病因和发病机制分型胡亚梅河南省人民医院神经内科缺血性卒中

的病因和发病机制分型胡亚梅背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）1993-美国－TOAST

2001－英国－改良TOAST2005-美国－SSS-TOAST2007-韩国－改良TOAST2009-中国－CISS-TOAST背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型1993-美国－TO缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源从1993年-2007年病因分型的演变趋势从1993年-2007年病因分型的演变趋势71强调辅助检查的重要性，弱化临床表现TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。强调辅助检查的重要性，弱化临床表现TOAST第一次把辅助检查72TOAST相应大动脉狭窄>50%CCS-TOAST相应大动脉狭窄>50%（肯定）

<50%（可能的）SSS-TOAST相应大动脉狭窄>50%或<50%但有溃疡或血栓（肯定）韩国-TOAST血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性相应大动脉粥样硬化而狭窄>50%作为亚型1993年2001年2005年2007年TOAST相应大动脉狭窄>50%CCS-TOAST相应大动脉73更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层CCS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶SSS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2001年2005年2007年更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮74逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求CCS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到<2cmSSS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的，多数<2cm1993年2005年2007年2007年同上逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表75总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要76CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSu77CISS的背景和目的背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述分型都：无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能目的：以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了CISSCISS的背景和目的背景78CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查CISS-TOAST2008年分型依据79梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全80CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：卒83与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄>50%或有易损斑块证据与梗死病灶相对应狭窄>50%或有易损斑块证据大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能穿支动脉孤立梗死灶--------累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶--------无论何种类型的梗死灶-----大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件：病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性-必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。心源性-必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如87心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管90穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：92微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。直径>1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：94穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能同时符合以下条件：直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。97其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊病变的肯定证据，并分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查100难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%），但无易损斑块的形态学证据，又同时存在高危心源性栓塞证据。难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶101缺血性卒中病因分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条包括以下几种类型：粥样硬化基底节区梗死-MCA狭窄基底节区梗死-MCA狭窄105机制动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号动脉到动脉符合以下任一条：大脑中动脉狭窄多发梗死灶大脑中动脉狭窄机制动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制动脉到动脉低灌注/粥样硬化粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型111混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型动脉到动脉低灌注/粥样硬化机制粥样硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型符合以下任一组合混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降114混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA机制分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立梗死混合型动脉到动缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病